PAE pancreatitis aguda

21 marzo 2024

AUTORES

  1. Patricia Rodríguez Hernández. Graduada por la Universidad de Enfermería de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  2. Berta Molero Conde. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  3. Ana Belén Araiz Marín. Graduada en enfermería por la Universidad de San Jorge. Enfermera en el hospital Royo Villanova.
  4. Luna Oliva Lafarga. Graduada en enfermería por la Universidad de San Jorge. Enfermera en Hospital Royo Villanova.
  5. Verónica Faura Cruz. Graduada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Centro de Salud de Épila, Zaragoza.
  6. Silvia Blasco Borao. Graduada por la universidad de enfermería de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.

 

RESUMEN

La pancreatitis aguda es una de las enfermedades digestivas con mayor incidencia de requerir ingreso hospitalario para el control de la infección y los síntomas y la prevención de complicaciones. El papel de la enfermería es de vital importancia para prevenir complicaciones potenciales trabajando con un plan estandarizado e individualizado durante su ingreso hospitalario.

Aunque es frecuente, la pancreatitis aguda es potencialmente mortal, sobre todo si hay complicaciones. En este artículo se describe la información clínica más reciente sobre la pancreatitis y se describen las intervenciones de enfermería para prevenir complicaciones potenciales que pueden llevar a alargar el tiempo de ingreso hospitalario, requerir ingreso en UCI e incluso pueden llevar a la muerte.

Los procesos de atención de enfermería (PAE) proporcionan una mejor atención a los cuidados de enfermería, valorando las necesidades que el paciente pueda padecer durante su ingreso hospitalario. Además proporcionan una mayor calidad prevención primaria (educación para la salud), prevención secundaria (mayor conocimiento de su enfermedad por si suceden posibles recidivas), y una prevención terciaria, haciendo partícipe al paciente de su tratamiento y evolución; y ayudando a conseguir una prevención de complicaciones con mayor éxito.

PALABRAS CLAVE

PAE, pancreatitis aguda, cuidados de enfermería, prevención.

ABSTRACT

Acute pancreatitis is one of the digestive diseases with the highest incidence of requiring hospital admission to control infection and symptoms and prevent complications. The role of nursing is of vital importance to prevent potential complications by working with a standardized and individualized plan during the hospital staying.

Although common, acute pancreatitis is potentially fatal, especially if there are complications. This article describes the most recent clinical information on pancreatitis and describes nursing interventions to prevent potential complications that can lead to longer hospital stays, require ICU admission, and can even lead to death.

Nursing care processes (PAE) provide better attention to nursing care, assessing the needs that the patient may suffer during their hospital stay. They also provide higher quality primary prevention (health education), secondary prevention (greater knowledge of their disease in case possible recurrences occur), and tertiary prevention, involving the patient in their treatment and evolution; and helping to achieve more successful prevention of complications.

KEY WORDS

Standardized nursing care process, acute pancreatitis, nursing care, prevention.

INTRODUCCIÓN

El tipo de pancreatitis más frecuente es la pancreatitis aguda leve, denominada también pancreatitis intersticial o edematosa.

El síntoma más frecuente de la pancreatitis aguda es el inicio repentino de un dolor fuerte, intenso y punzante en epigastrio que a menudo se irradia a ambos hipocondrios “en cinturón” y se asocia con náuseas y vómitos. En otras ocasiones puede ser generalizado. Otros signos y síntomas frecuentes de la pancreatitis aguda son anorexia, ruidos intestinales hipoactivos, sensibilidad en el abdomen superior sin rigidez, distensión abdominal y diarrea. En casos más graves, el paciente puede presentar fiebre, taquicardia, hipotensión, debilidad, diaforesis, choque, ictericia y signos peritoneales como reflejo de protección y signo de Blumberg positivo5,6.

Cuando a un paciente se le diagnostica pancreatitis aguda, la enfermera debe comprobar a menudo sus constantes vitales y sus valores analíticos. Es probable que presente un recuento leucocitario elevado, taquicardia y fiebre a causa del proceso inflamatorio. También son frecuentes la confusión leve y la hipoxemia, y si conviene se debe supervisar la pulsioximetría y proporcionar oxígeno suplementario.

Los pacientes con pancreatitis aguda grave están en riesgo de sufrir diferentes complicaciones sistémicas. Es de vital importancia controlar la presencia de signos y síntomas tempranos de complicaciones, como un aumento del dolor y de la sensibilidad abdominal, de la fiebre y del recuento leucocitario. Los cambios del estado mental son signos tempranos de insuficiencia respiratoria inminente o choque7.

Para que el diagnóstico sea pancreatitis aguda, tiene que haber al menos dos de los rasgos siguientes: dolor abdominal característico; niveles de amilasa y/o lipasa sérica tres veces superior al límite máximo normal. Estas enzimas se filtran en la sangre a medida que se dañan las células pancreáticas (véase el cuadro Análisis sérico de laboratorio para pancreatitis aguda); hallazgos típicos a partir de técnicas de imagen en el abdomen (TC, resonancia magnética o ecografía)8.

¿Qué puede desencadenar una pancreatitis aguda?

  • Alcoholismo.
  • Cálculos biliares, microlitiasis o lodo biliar obstruyendo el conducto biliar común.
  • Sustancias como fármacos supresores del ácido, inmunomoduladores, diuréticos, antimicrobianos, antiinflamatorios no esteroideos.
  • Hipercalcemia.
  • Hipertrigliceridemia (>1000 mg/dL).
  • Idiopática; también se puede desarrollar durante el embarazo o en el periodo de posparto.
  • Infecciones: víricas: paperas, virus Coxsackie, citomegalovirus, VHA, VHB, VIH/sida; bacterianas: Micoplasma, Legionella, Salmonella; fúngicas: Aspergillus, Candida albicans; parasitarias: Toxoplasma, Cryptosporidium.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Páncreas divisum.
  • Tumores pancreáticos.
  • Úlcera péptica.
  • Traumatismo: contusión o trauma abdominal penetrante; post-CPRE; traumatismo quirúrgico.
  • Toxinas.
  • Hipotermia.

 

Los cálculos biliares y el alcoholismo crónico suponen el 90% de casos de pancreatitis aguda. Cuando un cálculo obstruye el conducto biliar común, aumenta la presión ductal pancreática, lo que genera inflamación y rotura de los pequeños conductos pancreáticos, activando así las enzimas pancreáticas prematuramente. El alcohol incrementa la tendencia a producir secreciones pancreáticas y a formar tapones de proteínas en los conductos pancreáticos. El efecto multifactorial del alcohol sobre las células acinares puede obstruir el torrente de secreciones pancreáticas y dar lugar a inflamación y daño pancreático. Los espasmos del esfínter de Oddi también pueden causar inflamación, aunque estos resultados van acompañados de cierta controversia7,8.

Los cuidados de enfermería rutinarios deben incluir lo siguiente:

  • Controlar la presencia de signos y síntomas tempranos de complicaciones, como un aumento del dolor y de la sensibilidad abdominal, de la fiebre y del recuento leucocitario. Los cambios del estado mental son signos tempranos de insuficiencia respiratoria inminente o choque.
  • Comprobar si hay una coloración azulada alrededor del ombligo (signo de Cullen) o una coloración marrón rojiza a lo largo de los costados (signo de Grey-Turner); estas pueden indicar pancreatitis hemorrágica o exudados expelidos de zonas necróticas. Informar inmediatamente al médico si se observan estos signos.
  • Evaluar la presencia de mareo e hipotensión. La liberación de factor depresor miocárdico y el choque hipovolémico, que reduce el gasto cardíaco, pueden afectar al sistema cardíaco.
  • Documentar la ingesta y la evacuación y evaluar signos y síntomas de sobrehidratación, como disnea, edema periférico, crepitaciones en los campos pulmonares, sobre todo en las bases, y desequilibrios electrolíticos. Si hay pérdidas gastrointestinales derivadas de los vómitos y la diarrea, pueden originarse desequilibrios electrolíticos significativos como hipopotasemia e hipomagnesemia.
  • Documentar las características de la orina/heces; como los riñones excretan más bilis en la orina (si la pancreatitis está causada por cálculos biliares obstructivos), la orina puede presentarse en un tono marrón y espumosa. Las heces a menudo tienen un mal olor y un tono pálido o gris debido a la falta de irrigación de bilis en el tracto gastrointestinal por la obstrucción biliar.
  • Controlar la presión intraabdominal para detectar el desarrollo del síndrome compartimental abdominal.
  • Considerar los signos de Chvostek o Trousseau como indicadores de hipocalcemia.
  • Educación primaria a los pacientes.
  • Si la pancreatitis por cálculos biliares está en tratamiento conservador, ofrecer instrucciones sobre la dieta por escrito e indicar a los pacientes que deben comer alimentos bajos en grasa para reducir la estimulación de la vesícula e informar a su médico de cualquier signo de dolor recurrente, náusea o vómito. Derivar a pacientes con antecedentes de consumo de alcohol significativo al gestor de casos o al trabajador social, para que puedan asesorar sobre programas de ayuda para dejar el alcohol y ofrecerles ayuda para iniciarlo. También puede ser conveniente examinar a los familiares para requisitos relacionados con el alcoholismo.

 

OBJETIVO

Realizar un plan de cuidados estandarizado para el cuidado y prevención de complicaciones potenciales del paciente con pancreatitis aguda leve que requiere ingreso hospitalario.

METODOLOGÍA

La función de enfermería se basa en realizar una valoración según las necesidades de M.Gordon y establece un plan de cuidados conformado por diagnósticos NANDA, propuesta de objetivos NOC e intervenciones enfermeras NIC encaminadas a mejorar la situación de la paciente desde su primer contacto con ellos en el Servicio de Urgencias. Los diagnósticos a resaltar en el plan establecido son: “Desequilibrio nutricional por defecto”, Intolerancia a la actividad, “Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea”, “Trastorno de la imagen corporal” y PdC “Termorregulación ineficaz” y “Dolor agudo”.

PLAN DE CUIDADOS:

El plan de cuidados estandarizado para el cuidado del paciente ingresado con pancreatitis aguda está enfocado a los cuidados de calidad que enfermería debe realizar en este tipo de pacientes para garantizar una asistencia sanitaria y unos cuidados de calidad optimizando los recursos disponibles al máximo.

A continuación, se presentan los principales diagnósticos de enfermería identificados en este tipo de pacientes y el plan de actuación estandarizado utilizando la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 58 años acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal intenso en epigastrio originado repentinamente después de la cena con 48h de evolución. Lo describe como constante e irradiado hacia la espalda, “en cinturón”. Continúa con dolor, náuseas, vómitos, sudoración y febrícula. El dolor lo califica con un 8/10 en una escala de intensidad de 0-10. En la entrevista a su ingreso en planta el paciente refiere haber aumentado su peso, descuidado su alimentación y aumentado su ingesta de alcohol el último año. También cuenta tener prurito y el color de la orina más oscura los últimos dos meses, pero no le había dado importancia hasta que no se lo habían preguntado en la entrevista su médica de atención primaria.

Los análisis de sangre realizados en urgencias revelaron altos niveles de amilasa y lipasa séricas. La ecografía abdominal realizada descartó la presencia de cálculos biliares, pero el TC de abdomen mostró inflamación del páncreas. El paciente fue ingresado con el diagnóstico de pancreatitis aguda.

A su ingreso en planta el paciente se encuentra orientado, en dieta absoluta y con constantes estables. Precisa analgesia y antieméticos para controlar el dolor y las náuseas. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

AP: HTA, DM2, DL. Apendicectomía.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

1. PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD:

Para enfermería es importante conocer los siguientes datos que obtendremos a través de la entrevista y la historia clínica: edad, sexo, profesión, diagnóstico médico y problema de salud, enfermedades previas, antecedentes de medicación, alergias, hábitos de salud (tabaquismo, ingestión de alcohol), estado emocional del paciente y su familia (valorar el grado de ansiedad y/o temor del paciente y la familia sobre la enfermedad).

Valorar la existencia e intensidad de dolor abdominal intenso, en el caso de la pancreatitis aguda, en epigastrio irradiado a la espalda, hipocondrio izquierdo o en cinturón.

Valorar complicaciones como la hemorragia; cantidad, color y procedencia. Esta puede ser causada por varices esofágicas (dilatación de las venas esofágicas, debida a una hipertensión portal). Estas hemorragias suelen tener una alta mortalidad, 40-50%, los síntomas son: hematemesis, melena (sangre oscura en heces) y signos de shock (piel fría, hipotensión y taquicardia).

El paciente refiere dolor abdominal intenso, controlado con la analgesia pautado, exceptuando momento de picos de dolor y precisando analgesia de rescate. No presenta signos de hemorragia. En la valoración y entrevista, el paciente ha entendido y es consciente de la patología que presenta y las medidas terapéuticas pautadas, así como de las posibles complicaciones y signos y síntomas que si percibe debe avisar al personal sanitario para prevenir y tratar posibles complicaciones.

2. NUTRICIONAL-METABÓLICO:

El paciente permanecerá en dieta absoluta para permitir el reposo del tubo digestivo. Puede ser necesario la colocación de una sonda nasogástrica para aspirar el jugo gástrico y/o para su alimentación enteral en algunos casos. Por lo tanto, hay que realizar un balance de líquidos para evitar la deshidratación o sobrehidratación.

Al estar aumentadas sus necesidades metabólicas y no ser posible la ingesta oral puede existir un riesgo de desnutrición.

Valorar también la existencia de náuseas y vómitos, presentes en estas patologías como parte de un cuadro constitucional, con afectación del estado general.

Muy importante en el alta hospitalaria, educación sanitaria sobre la alimentación en relación con dicha patología y hábitos saludables.

3. ELIMINACIÓN:

Realizar un estrecho control sobre la diuresis del paciente, paciente presenta oliguria, muy característica en dicha patología. Portador de sondaje vesical para controlar de forma correcta la diuresis. La oliguria es la disminución de la capacidad para formar y eliminar orina, menos de 500 ml. en 24 horas, de forma que los productos finales del metabolismo no se pueden excretar de forma eficaz. Además, la coloración de ésta es de color amarillo intenso- anaranjado o puede llegar hasta rojizo. Esto se conoce con el nombre de coluria.

En este tipo de pacientes se suele presentar oliguria, lo que provoca que estos líquidos (sobre todo agua y sodio) se acumulen en las zonas declives del organismo provocando edemas periféricos, por lo que hay que valorarlos exhaustivamente e intentar corregirlos. El paciente presenta edemas periféricos principalmente en extremidades inferiores. Se realizan medidas preventivas por elevación en miembros superiores e inferiores con almohadas.

También es muy importante valorar el estado de la piel del paciente, ya que en estos pacientes se les acumula la bilirrubina debajo de la piel, por el exceso y esto le provoca un prurito intenso, actualmente controlado con tratamiento médico farmacológico. Por ello habrá que valorar su integridad, así como su color, ya que al aumentar la bilirrubina y colocarse con valores superiores a los normales la bilirrubina se acumula en el cuerpo y provoca la ictericia, es decir, la coloración amarillenta de la piel, siendo éste el signo más característico.

Control por turno de la temperatura corporal.

4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

La mayoría de los pacientes a que nos estamos refiriendo suelen presentar como síntoma inicial una taquipnea de origen central que se agrava al aumentar la encefalopatía. Paciente monitorizado para controlar patrón respiratorio y en reposo absoluto.

Sí precisa ventilación mecánica, valorar la respuesta del paciente a esta. Comprobar el patrón respiratorio del paciente para ver si hay «lucha con el respirador», respiración asincrónica o intento de respirar mientras el respirador suministra aire.

En los casos más graves suele aparecer distrés respiratorio con disnea de inicio rápido, hipoxemia en sangre arterial, que no mejora con la administración de oxígeno, taquipnea en las fases iniciales, utilización de músculos accesorios y aparición de crepitantes en la auscultación pulmonar.

Los pacientes con problemas hepáticos, la mayoría suelen presentar ascitis, por lo que la expansión pulmonar está disminuida.

5. SUEÑO Y DESCANSO:

Paciente refiere tener problemas para descansar debido a problemas asociados a la próstata y diuresis, además del estrés. Toma medicación para ello tras haber probado diferentes técnicas y métodos naturales. Actualmente refiere descansar peor debido al dolor y picor ocasional.

6. COGNITIVO–PERCEPTUAL:

Dolor intenso, aunque refiere estar controlado con el tratamiento pautado. El paciente ha aprendido a identificar el dolor en epigastrio irradiado a la espalda, hipocondrio izquierdo o en cinturón.

Valoración neurológica normal. Importante realizarla a este tipo de pacientes ya que una de las complicaciones que pueden surgir es la encefalopatía hepática y es de vital importancia la detección precoz de los signos y síntomas que pueda mostrar el paciente al inicio.

Se valorará también el estado de conciencia en estos pacientes bajo la escala protocolizada de Glasgow. El paciente presenta Glasgow 14, está un poco somnoliento y responde al habla; obedece órdenes y está orientado personal y temporoespacialmente.

7. AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO.

Es muy frecuente la tristeza y preocupación ante este tipo de pacientes ya que es un proceso lento. El paciente no refiere depresión previa, se valorará a lo largo de todo el proceso y se le explica que ante cualquier signo o síntoma que identifique de depresión puede y es muy importante pedir ayuda desde su inicio.

Toda persona tiene necesidad de seguridad, por lo tanto, hay que cuidar que las actuaciones e intervenciones enfermeras que realicemos no supongan un riesgo añadido para el paciente.

Puede verse su autoimagen alterada debido a la ictericia que presenta la piel del paciente. Se le explica que una vez que se corrijan los valores alterados, dicho signo irá desapareciendo.

8. ROL – RELACIONES:

Paciente presenta una muy buena relación familiar con mucho apoyo emocional. Refiere estar preocupado por la baja laboral y que pueda perder su puesto de trabajo.

9. SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:

Refiere dudas respecto a si puede afectar dicha patología en su función sexual.

10. ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:

El paciente expresa tener miedo ante las posibles complicaciones y la gravedad de la patología. El paciente muestra signos de estrés y los verbaliza ya que nunca ha estado ingresado en un hospital previamente. Refiere ser muy nervioso.

11. VALORES Y CREENCIAS:

Se le ofrece apoyo espiritual y religioso si lo quisiera.

VALORACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS:

En la valoración de un paciente con enfermedad hepática hay que considerar la presencia de los siguientes signos y síntomas7:

  • Hipertensión portal: aumento de la presión en la vena porta debido a una obstrucción hepática. Se desarrolla circulación colateral. Son indicadores de hipertensión portal: esplenomegalia, varices esofágicas y hemorroides, arañas vasculares periumbilicales. Cuando el paciente presenta varices esofágicas va a tener episodios de hemorragia digestiva con mucha frecuencia (60% de los pacientes).
  • Ictericia: la ictericia es una pigmentación amarillenta de la piel, aparece con niveles de bilirrubina superiores a 2 mg/dl. Hay dos tipos: la bilirrubina directa y la indirecta. La bilirrubina al acumularse debajo de la piel provoca prurito en el paciente.
  • Ascitis: es la acumulación de líquidos libres en el peritoneo. Debido al escape de líquido del hígado por bloqueo de su salida, o por disminución de la presión osmótica de la sangre por falta de proteínas.
  • Coluria: es la coloración amarillo-intenso-anaranjado o hasta rojizo de la orina por la eliminación de la bilirrubina.
  • Edemas periféricos: aparecen como consecuencia de la acumulación de líquidos en las zonas declives
  • Astenia: ausencia o disminución de la fuerza o la energía, debilidad.
  • Anorexia.
  • Pérdida de peso.
  • Náuseas y vómitos.
  • Fiebre.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DdE: Desequilibrio nutricional por defecto (ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas) R/C náuseas, vómitos, mala absorción de grasas.

Resultado esperado (NOC): Estado nutricional (1004). (Magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas).

Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

  • 100401 Ingestión de nutrientes.
  • 100402 Ingestión de líquidos.
  • 100405 Peso.
  • 100404 Masa corporal.
  • 100403 Energía.

 

Intervención (NIC): Manejo de la nutrición (1100). (Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos).

Actividades:

  • Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
  • Determinar en la medida de lo posible las preferencias en la alimentación del paciente.
  • Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y al estilo de vida.
  • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas.
  • Pesar al paciente a intervalos regulares.
  • Proporcionar la información adecuada acerca de sus necesidades nutricionales
  • y modo de satisfacerlas.

 

Intervención (NIC): Asesoramiento nutricional (5246). (Utilización de un proceso de ayuda centrado en la necesidad de modificación de la dieta).

Actividades:

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Establecer metas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  • Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.
  • Ayudar al paciente a considerar los factores de edad. Estado de crecimiento y desarrollo, experiencias alimentarias pasadas, enfermedades, culturas.
  • Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos, así como la percepción de la necesaria modificación de la dieta.
  • Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

 

DdE: Intolerancia a la actividad (insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas) R/C el aumento de las necesidades energéticas.

Resultado esperado (NOC): Tolerancia a la actividad (0005). (Respuesta a los movimientos corporales que consumen energía implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas).

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

  • 000501 Saturación de oxígeno ERE en respuesta a la actividad.
  • 000502 Frecuencia cardíaca ERE en respuesta a la actividad.
  • 000503 Color de la piel.
  • 000507 Fuerza.
  • 000512 Realización de las actividades de la vida diaria (AVD).
  • 000513 Realización de las actividades de la vida diaria (AVD).

 

Resultado esperado (NOC): Conservación de la energía (0003). (Grado de energía necesaria para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones).

Escala: en absoluto hasta de magnitud muy grande.

Indicadores:

  • 000201 Equilibrio entre actividad y descanso.
  • 000203 Reconoce limitaciones de energía.
  • 000204 Utiliza técnicas de conservación de energía.
  • 000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.

 

Intervención (NIC): Manejo de la energía (0180). (Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones).

Actividades:

  • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
  • Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar que tiene los requerimientos energéticos suficientes.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
  • Facilitar la alternancia entre períodos de descanso y actividad.
  • Planificar actividades cuando el paciente tiene más energía.
  • Controlar la respuesta de oxígeno del paciente.

 

DdE: Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea (definición: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada) R/C rascado debido al prurito, inmovilización en cama.

Resultado esperado (NOC): Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). (Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y membranas mucosas).

Escala: de extremadamente comprometida a no comprometida.

Indicadores:

  • 110101 Temperatura tisular ERE.
  • 110102 Sensibilidad ERE.
  • 110104 Hidratación ERE.
  • 110107 Coloración ERE.
  • 110110 Ausencia de lesión tisular.
  • 110113 Piel intacta.

 

Intervención (NIC:. Vigilancia de la piel (3590). (Recogida y análisis de datos del paciente con propósito de mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas).

Actividades:

  • Observar color, calor, pulsos, textura, si hay inflamación, edemas.
  • Observar si hay enrojecimiento.
  • Observar si hay pérdidas de la integridad tisular.
  • Vigilar el color de la piel.
  • Comprobar la temperatura de la piel.

 

Intervención (NIC): Monitorización de los signos vitales (6680). (Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones).

Actividades:

  • Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
  • Observar la presencia y calidad de los pulsos.
  • Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíaca.
  • Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
  • Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.
  • Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
  • Observar el relleno capilar.
  • Observar si hay cianosis.

 

DdE: Trastorno de la imagen corporal (confusión de la imagen mental y/o física) R/C cambios en el aspecto físico por ascitis e ictericia.

Resultado esperado (NOC): Autoestima (1205). (Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo).
Escala: de nunca positivo a completamente positivo.

Indicadores:

  • 120502 Aceptación de las propias limitaciones
  • 120507 Comunicación abierta.
  • 120511 Nivel de confianza.
  • 120514 Aceptación de críticas constructivas
  • 120518 Descripción de estar orgulloso.
  • 120519 Sentimientos sobre su propia persona.

 

Resultado esperado (NOC): Aceptación estado de salud (1300). (Reconciliación con las circunstancias de salud).

Escala: ninguna a extensa.

Indicadores:

  • 130001 Tranquilidad.
  • 130003 Calma.
  • 130006 Expresa reacciones sobre el estado de salud.
  • 130007 Expresa sentimientos sobre su estado de salud.
  • 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación
  • 130009 Búsqueda de información.

 

Intervención (NIC): Apoyo emocional (5270). (Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión).

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza.
  • Animar al paciente a que exprese estos sentimientos.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
  • Remitir a servicios de asesoramiento.

 

Intervención (NIC): Potenciación de la imagen corporal (5220). (Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo).

Actividades:

  • Determinar las expectativas corporales del paciente.
  • Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad.
  • Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento.
  • Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
  • Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social.

 

PdC: Termorregulación ineficaz (fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia) R/C proceso de enfermedad.

Resultado esperado (NOC): Termorregulación (0800). (Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor).

Indicadores:

  • 080001 Temperatura cutánea ERE.
  • 080002 Temperatura corporal DLN.
  • 080003 Ausencia de cefaleas.
  • 08004 Ausencia de dolor muscular.
  • 080007 Ausencia de cambios en la coloración cutánea.
  • 080014 Hidratación adecuada.

 

Resultado esperado (NOC): Estado de los signos vitales (0802). (Temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo).

Escala: desviación extrema del rango esperado a sin desviación del rango esperado.

Indicadores:

  • 080201 Temperatura.
  • 080202 Frecuencia del pulso apical.
  • 080204 Frecuencia respiratoria.
  • 080205 PA sistólica.
  • 080206 PA diastólica.

 

Intervención (NIC): Regulación de la temperatura (3900). (Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen corporal).

Actividades:

  • Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.
  • Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.
  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
  • Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

 

Intervención (NIC): Administración de medicación (2300). (Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación).

Actividades:

  • Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
  • Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
  • Observar si existen posibles alergias interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
  • Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco.
  • Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
  • Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.
  • Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
  • Observar los efectos terapéuticos de la mediación en el paciente.
  • Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

 

PdC: Dolor agudo (experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos) R/C proceso de su enfermedad.

Resultado esperado (NOC:. Control del dolor (1605). (Acciones personales para controlar el dolor).

Escala: de nunca manifestado a manifestado constantemente. Indicadores:

  • 160501 Reconoce factores causales.
  • 160502 Reconoce el comienzo del dolor.
  • 160503 Utiliza medidas preventivas.
  • 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
  • 160506 Utiliza signos de alerta para solicitar ayuda.
  • 160507 Refiere síntomas al personal sanitario.
  • 160509 Reconoce los síntomas del dolor.

 

Resultado esperado (NOC): Bienestar (2002). (Satisfacción expresada sobre el estado de salud).

Escala: de extremadamente comprometida a no comprometida. Indicadores:

  • 200201 Satisfacción con la realización de las AVD.
  • 200205 Satisfacción con el funcionamiento fisiológico.
  • 200207 Satisfacción con la capacidad de superación.
  • 200208 Satisfacción con la capacidad de relax.

 

Intervención (NIC): Administración de analgésicos (2210). (Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor).

Actividades:

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  • Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos.
  • Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos.
  • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, se debe también observar si hay señales y síntomas de efectos adversos. Registrar cualquier tipo de respuesta al analgésico o cualquier efecto adverso.

 

Intervención (NIC): Manejo del dolor (1400). (Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente).

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
  • Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya el historial individual y familiar.
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias.
  • Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor.
  • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
  • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

 

DdE: Conocimientos deficientes del proceso de su enfermedad (carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico) R/C falta de conocimiento sobre ella.

Resultado esperado (NOC): Conocimiento proceso enfermedad (1803). (Grado de comprensión transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta).

Escala: de ninguno a extenso. Indicadores:

  • 180301 Familiaridad con el nombre de la enfermedad.
  • 180302 Descripción del proceso de la enfermedad.
  • 180303 Descripción de las causas o factores contribuyentes.
  • 180304 Descripción de los factores de riesgo.
  • 180305 Descripción de los efectos de la enfermedad.
  • 180306 Descripción de los signos y síntomas.
  • 180307 Descripción del curso habitual de la enfermedad.
  • 180309 Descripción de complicaciones.
  • 180311 Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones.

 

Intervención (NIC): Enseñanza: proceso de enfermedad (5602). (Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología según cada caso.
  • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad si procede.
  • Educación sobre el control del dolor torácico.
  • Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede.
  • Identificar cambios en el estado físico del paciente.
  • Proporcionar información a la familia/ser querido acerca de los procesos del paciente, según proceda.
  • Explicar al paciente que podrá continuar su actividad laboral normal si su trabajo no requiere un esfuerzo físico importante.
  • Indicarle a la paciente que debe controlar los factores de riesgo coronario: HTA, tabaquismo, hiperlipidemias, diabetes y obesidad.
  • Explicarle que debe realizar una modificación en la dieta: disminuir grasas, el consumo de café, alcohol moderado.
  • Explicarle que puede mantener relaciones sexuales habituales, excepto si estas ocasionan la crisis, aunque se deben evitar después de las comidas. Se puede utilizar nitroglicerina de forma profiláctica previa a las relaciones.

 

CONCLUSIÓN

El paciente con pancreatitis aguda con ingreso hospitalario supone un reto importante para el cuidado de enfermería. El enfermero/a deberá detectar los factores de riesgo adquiridos que pudieron ayudar a desarrollar dicho proceso y los signos y síntomas que presenta el paciente y enfocar su plan de cuidados en el problema principal de la persona con educación sanitaria, y planear las intervenciones que lo ayudarán a estabilizar de forma eficaz, mejorando los síntomas que le provocan disconfort y minimizando el riesgo de posibles complicaciones. Se resaltan cuidados principales como la valoración y monitorización continuos, el manejo del dolor y otros síntomas de disconfort (temperatura, prurito, diaforesis, etc), la reposición hídrica y el manejo de la nutrición.

La educación sanitaria del paciente supone un reto importante para el cuidado de enfermería. Es importante educar la importancia del consumo de una dieta con contenido bajo en grasas para reducir la estimulación de la vesícula biliar. También debe educar a reconocer los posibles signos y síntomas (dolor, náuseas, vómitos…) e insistir en la importancia de avisar rápidamente a su médico al primer signo.

Los pacientes con antecedentes de alcoholismo deben ser puestos en contacto con un asistente social que pueda orientarles respecto a los programas de interrupción del alcoholismo y que también pueda ayudar a los pacientes en sus esfuerzos iniciales para participar en dichos programas. Puede estar indicada también la evaluación de la familia respecto a los posibles problemas relacionados con el alcoholismo.

La pancreatitis aguda del paciente se resolvió en una semana. El paciente pudo volver a tomar alimento por vía oral al quinto día. Él y su esposa solicitaron participar en programas comunitarios relativos a una alimentación saludable, reducir el alcohol y el control del estrés. Con la ayuda del profesional de enfermería y el resto del equipo sanitario, el paciente pudo evitar la aparición de complicaciones potencialmente mortales a consecuencia de su pancreatitis aguda teniendo conocimiento de la enfermedad, notificando los signos y síntomas que aparecían en el transcurso del ingreso y tomando conciencia de las medidas terapéuticas y estilo de vida que debe modificar para evitar posibles recaídas y/o complicaciones.

 

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