Actuación por parte de enfermería de urgencias pediátricas ante un paciente con traumatismo craneoencefálico leve

AUTORES

1. Andrea Paúl Nadal. Enfermera de UCI Pediátrica en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Carlos Soria Lahuerta. Enfermero de hospitalización en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Carolina Herrero Lobato. Enfermera de hospitalización en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Macarena García Varona. Enfermera de hospitalización en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Iris García Solanas. Enfermera de hospitalización en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Nuttanich Chompoonuch Yodsawad. Enfermera de hospitalización en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como toda lesión orgánica o funcional del contenido craneal producida por una violencia exterior. Los TCE suponen un 5,2% de las urgencias hospitalarias. El 90% de ellos son leves y entre un 10-20% son de carácter moderado-grave. Se estima que 1 de cada 10 niños sufrirá un TCE a lo largo de su infancia. Los pacientes pediátricos, por sus características morfológicas, presentan con mayor frecuencia lesiones intracraneales, por ello requieren de un modelo de actuación establecido por parte del personal de Enfermería.

El objetivo de este trabajo será revisar los modelos de actuación en relación a los cuidados de enfermería que se desarrollan con el paciente pediátrico con TCE leve que se encuentra en la unidad de observación de urgencias, con el fin de reducir las complicaciones potenciales del niño con TCE leve en la unidad de observación de urgencias.

Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de las siguientes bases de datos: Pubmed, Dialnet, Medline y Scielo; complementando la información con el aporte de monografías y guías de práctica clínica.

Resultados: El control exhaustivo del paciente pediátrico en la unidad de observación, resulta clave para poder detectar a tiempo cualquier signo de deterioro o daño cerebral tras un TCE leve. Es frecuente que dichas alteraciones aparezcan entre las 4 – 6 horas posteriores al evento, por lo que se recomienda que el tiempo de observación no sea inferior a dicho periodo. El control de las constantes vitales, de la posición y de la ansiedad y el dolor, son entre otros, parámetros claves que se deben de tener en cuenta.

Conclusiones: La actuación protocolizada de Enfermería en el servicio de Urgencias Pediátricas resultará clave para prevenir las complicaciones potenciales que pueden derivarse de dicha patología.

PALABRAS CLAVE

TCE, enfermería pediátrica, urgencias.

ABSTRACT

Introduction: Head trauma (TCE) is defined as any organic or functional lesion of the cranial content caused by external violence. TBIs account for 5.2% of hospital emergencies. 90% of them are mild and between 10-20% are moderate-serious. It is estimated that 1 in 10 children will suffer a TBI during their childhood. Pediatric patients, due to their morphological characteristics, more frequently present intracranial lesions, which is why they require a model of action established by the nursing staff.

The objective of this work will be to review the models of action in relation to the nursing care that is developed with the pediatric patient with mild TBI who is in the emergency observation unit, in order to reduce the potential complications of the child with Mild TBI in the emergency room observation unit.

Methodology: A bibliographic search was carried out through the following databases: Pubmed, Dialnet, Medline and Scielo; complementing the information with the contribution of monographs and clinical practice guidelines.

Results: Comprehensive monitoring of the pediatric patient in the observation unit is key to being able to detect any sign of deterioration or brain damage in time after a mild TBI. It is common for these changes to appear between 4 and 6 hours after the event, so it is recommended that the observation time should not be less than that period. Control of vital signs, position and anxiety and pain are, among others, key parameters that must be taken into account.

Conclusions: The protocolized action of Nursing in the Pediatric Emergency Department will be key to preventing potential complications that may arise from said pathology.

KEY WORDS

Brain injuries, pediatric nursing, emergencies.

INTRODUCCIÓN

Se define como TCE toda lesión orgánica o funcional del contenido craneal producida por una violencia exterior. Se pueden dañar tanto las estructuras que protegen el cerebro como el propio parénquima cerebral, sus cubiertas y el espacio definido por éstas. Los TCE suponen un 5,2% de las urgencias hospitalarias y un 5% de los ingresos. El 90% de ellos son leves y entre un 10-20% son de carácter moderado-grave¹.

Los TCE pediátricos se distribuye bimodalmente. El grupo más atendido es el de menores de 2 años, seguido por el de adolescentes. En todos los grupos existe una mayor incidencia en los varones. El mecanismo de producción más frecuente son las caídas, seguido de los accidentes de tráfico. Además, los TCE producidos por maltrato son potencialmente graves y tienen mayor incidencia en menores de 2 años, por lo que hay que tener en cuenta esta opción.

Un TCE genera distintos tipos de daño cerebral según su mecanismo y momento de aparición, por lo que distinguimos: daño cerebral primario o secundario. El daño cerebral primario se produce en el momento del impacto, a consecuencia del traumatismo, y las lesiones producidas son difícilmente modificables por la intervención terapéutica.  El daño cerebral secundario aparece como reacción a la lesión primaria, contribuye al daño y muerte neuronal, y es potencialmente tratable y anticipable^1,2.

OBJETIVO

• Revisar los modelos de actuación en relación a los cuidados de enfermería que se desarrollan con el paciente pediátrico con TCE leve que se encuentra en la unidad de observación de urgencias.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre los cuidados enfermeros en el paciente pediátrico con TCE leve. Para ello, se han revisado artículos extraídos de bases de datos como Dialnet, PubMed, Medline y Scielo. Se han utilizado artículos de los últimos 18 años, publicados en inglés y español. Se han utilizado palabras clave como, por ejemplo, “traumatismo craneoencefálico”, “pediatría”, “urgencias”, “cuidados enfermeros”. Asimismo, se han consultado publicaciones de la Asociación Española de Pediatría (AEP) a cerca de esta patología.

RESULTADOS

El seguimiento del paciente pediátrico en la unidad de observación, resulta clave para poder detectar a tiempo cualquier signo de deterioro o daño cerebral tras un TCE leve. Con frecuencia, dichas alteraciones aparecen entre las 4 – 6 horas posteriores al evento, por lo que se recomienda que el tiempo de observación no sea inferior a ese periodo.  Además, en el caso de los lactantes, el tiempo de observación debería ampliarse hasta las 24 horas^2,3,4.

Durante la estancia se controlarán posibles complicaciones como la isquemia cerebral, la hipertensión intracraneal, el incremento del metabolismo cerebral y el deterioro del nivel de conciencia.

Prevención de la isquemia cerebral:

1. Control de la volemia. En las primeras horas tras el traumatismo se suelen producir alteraciones de la FC y la TA. En un primer momento, estas constantes pueden verse alteradas debido a reacciones vagales ante el evento traumático. Sin embargo, la aparición de alteraciones de forma tardía puede suponer un motivo de alarma ². Se canalizará un acceso venoso periférico (o dos si es posible)  y se evaluarán FC, FR, PA, relleno capilar y coloración de la piel cada 4 horas. Para una correcta valoración y seguimiento del paciente resulta crucial que el personal conozca las cifras óptimas de las constantes en función de la edad del paciente (Tablas 1-4)^5,6,7.
2. Monitorización de la diuresis. Se debe realizar una medición del gasto urinario de forma continuada, las cifras normales son entre 1-2 cc/kg/h⁶.

Prevención de la hipertensión intracraneal (HTIC):

El síndrome de HTIC aguda se manifiesta generalmente con cefalea, disminución del nivel de conciencia y déficits neurológicos focales. En la exploración podemos ver alteraciones del patrón respiratorio, en forma de respiración de Cheyne-Stokes (un patrón de hiperventilación central), o la respiración atáxica de Biot. La triada de Cushing cursa con bradicardia, hipertensión arterial y alteración del patrón respiratorio, y es un signo de alarma de HTIC.

Por ello, para evitar el síndrome de HTIC debemos controlar los siguientes aspectos:

1. Control de constantes. Registrar las cifras de TA, FC, FR, realizar la escala de Glasgow, valorar las pupilas, y si existe cefalea^8,9.
2. Control de la posición. Es importante llevar a cabo un control adecuado de la posición, debido a que ésta está directamente relacionada con la presión intracraneal (PIC). La posición de decúbito supino disminuye el retorno venoso, por lo que el paciente deberá permanecer semiincorporado, de manera que la cabeza se encuentre en una posición neutra, sin flexionar el cuello, ni rotar la cabeza. La cabecera del paciente deberá formar un ángulo de 15-30º sobre el plano horizontal. Con esto se consigue mejorar el retorno venoso y disminuir la PIC^2,6,8,9.
3. Control de la ansiedad y el dolor. En este apartado se diferencian dos tipos de medidas:

• Medidas farmacológicas: Administración de analgesia no sedante, para evitar que interfiera sobre el nivel de conciencia del paciente.
• Medidas no farmacológicas: Con el fin de reducir el grado de estrés del niño e incrementar su comodidad y estabilidad, se deben poner en práctica una serie de estrategias de tipo ambiental, conductual y nutricional.

Promover un entorno adecuado, limitar la luz y el ruido, utilizar un tono de voz suave, escuchar música y estar acompañados de sus padres, son intervenciones que pueden ayudar a relajar al paciente¹⁰. La succión, tanto del chupete, como de la mama materna con fines no nutritivos, se ha mostrado eficaz para disminuir el grado de dolor en el recién nacido. Asimismo, la administración oral de soluciones de sacarosa antes de un procedimiento doloroso es una técnica analgésica útil y segura en menores de 1 año, y se recomienda aplicarlo d 1-2 minutos antes de la intervención^10,11,12,13.

Por otro lado, los niños en edad escolar deben ser informados previamente a la realización de cualquier procedimiento, ya que el estrés inesperado causa más ansiedad y es más difícil de afrontar. Para ello, se emplearán términos sencillos y un lenguaje positivo y optimista. Las maniobras de distracción también son técnicas efectivas en el control del dolor y la ansiedad (leer un cuento, oír música, mirar una pantalla, realizar ejercicios de respiración)¹⁰.

Asimismo, la presencia de los padres, cogerles de la mano, acariciarles, advertirles de las sensaciones en el momento que vayan a producirse, así como la imaginación guiada o fantasía, ayudan a tranquilizar al niño^11,14.

Control del metabolismo cerebral:

Es importante llevar a cabo un control exhaustivo de los siguientes apartados:

1. Control de la glucemia. Se deben realizar controles periódicos de glucemia para conseguir mantenerla en valores entre 80–120 mg/dl. La hiperglucemia es un factor de riesgo para que el paciente presente acidosis láctica, pudiendo dar lugar posteriormente a un edema cerebral⁶.
2. Control de la temperatura. En el paciente con TCE se debe vigilar la temperatura debido a que tanto la hipotermia como la hipertermia pueden incrementar las necesidades metabólicas del cerebro, empeorando así su estado metabólico. En caso de que el niño presentase hipertermia, se debería de informar al médico para administrar tratamiento antipirético^6,7.
3. Control de la PIC. Evitar que el paciente realice cualquier maniobra de Valsalva (toser, estornudar, etc.), ya que pueden aumentar las presiones intraabdominal e intratorácica, produciendo una disminución del retorno venoso y, por consiguiente, un aumento de la PIC⁶.

Control del nivel de conciencia:

El nivel de conciencia es uno de los mejores indicadores del estado de la función cerebral, así como de la gravedad del traumatismo. Para la evaluación del nivel de conciencia la herramienta más fiable es la Escala de coma de Glasgow (Tabla 5). En el caso de los menores de dos años se deberá utilizar la misma escala, pero con la versión modificada para lactantes (Tabla 6)².

Una puntuación igual o superior a 13 en la escala de Glasgow sería indicativo de traumatismo leve. Si durante la observación la puntuación variará entre 9-12 puntos deberíamos considerarlo un TCE moderado y si la puntuación se sitúa entre 3-8 puntos se trataría de un TCE grave².

CONCLUSIONES

La actuación protocolizada y ordenada de Enfermería, así como los parámetros mencionados en esta revisión, resultan clave para mejorar la atención enfermera al niño con TCE leve durante su estancia en la unidad de observación del servicio de urgencias, con el fin de disminuir las complicaciones potenciales que pueden derivarse de dicha patología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manrique Martínez I, Pons Morales S, Sebastián Barberán V. Traumatismo craneoencefálico en urgencias pediátricas. An Pediatr Contin. 2011; 9(6): 367-374.
2. Manrique Martínez I, Alcalá Minagorre PJ. Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP.
3. Muñoz – Santanach D, Trenchs Sainz de la Maza V, Maya Gallego S, Cuaresma González A, Luaces Cubells C. Observación clínica: una alternativa segura a la radiología en lactantes con traumatismo craneoencefálico leve. An Pediatr (Barc). 2017;87(3):164 – 169.
4. Gutiérrez Abad C, Puente Montes S, Velasco Zúñiga R, Fernández Arribas JL, Campo Fernández N, Sánchez García A. Traumatismo craneoencefálico en un servicio de Urgencias. Acta Pediatr Esp. 2014; 72(2): e40-e45.
5. Muñoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Rubio Roldán LA, Clemente Pollán J. Pediatría extrahospitalaria. Aspectos básicos en Atención Primaria.Ed Ergon. 2001.
6. Medina Moncada PA, Coronado Padilla S. Cuidados de enfermería al niño con trauma encéfalo-craneano: en la atención inicial de urgencias. Invest. Educ. Enferm. 2004; 22(1): 48-60.
7. Morales Gil IM, García Piñero JM. Guía de intervención rápida en Enfermería Pediátrica. Asociación Española de Enfermería de la Infancia. Ed. Difusión Avances de Enfermería. 2007; 11: 268 – 271.
8. Gilo Arrojo F, Herrera Muñoz A, Anciones B. Hipertensión intracraneal aguda. Neurología. 2010; 25(Supl 1): 3-10.
9. Medina Moncada PA, Coronado Padilla S. Cuidados de enfermería al niño con trauma encéfalo-craneano: en la atención inicial de urgencias. Educ. Enferm. 2004; 22 (1): 48-60.
10. Narbona López E, Contreras Chova F, García Iglesias F, Miras Baldo MJ. Manejo del dolor en el recién nacido. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2008.
11. García Sánchez N, Merino Moína M, García Vera C, Lacarta García I, Carbonell Muñoz L, Pina Marqués B, et. all. Alivio del dolor y el estrés al vacunar. Síntesis de la evidencia. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015; 17: 317-327.
12. Murki S, Subramanian S. Sacarosa para la analgesia en recién nacidos sometidos a procedimientos dolorosos: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de junio de 2011). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
13. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A, Haliburton s, Shorkey A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016, Issue 7.
14. Valdivielso Serna A. Analgesia y sedación en el niño sometido a procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Bol. S Vasco-Nav Pediatr. 2001; 35(1): 14-24.
15. De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1: 171-89.
16. Couceiro Gianzo JA. Valoración del niño y reconocimiento del niño gravemente enfermo. Pediatr Integral. 2011; XV(Supl.1): 7-16.