Actualización de cuidados al paciente tras hipotermia terapéutica en la unidad de cuidados intensivos.

18 agosto 2022

AUTORES

  1. Lara Campillos Oficialdegui. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Isabel Carbonell García. Terapeuta ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
  3. Rubén Yus González. Personal de Gestión y Servicios en Servicio Aragonés de Salud.
  4. Soraya Lainez Torrijo. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  5. Alejandra Jerónimo Huete. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
  6. Coral Anamaría Gil de Bernabé. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Tras la gran variedad de estudios realizados acerca de los beneficios que puede aportar la aplicación de la hipotermia terapéutica en situaciones de recuperación de la circulación espontánea tras una parada cardiorrespiratoria, se ha revisado el uso de la misma en terreno extrahospitalario y en las unidades de cuidados intensivos, tras valorar la necesidad de estandarización de protocolos estables. Además se han recogido los cuidados de enfermería que requiere la aplicación de esta terapia y que deben incluir los protocolos y el papel imprescindible de ésta en unos cuidados de calidad.

 

PALABRAS CLAVE

Hipotermia terapéutica, parada cardiorrespiratoria, beneficios neurológicos.

 

ABSTRACT

Many studies reveal the benefits of using therapeutic hypothermia in cases of return of spontaneous circulation after a cardiorespiratory arrest, it was reviewed its use in pre-hospital environments and in the intensive care units due to the need to implement unified protocols. This article also specifies the most important care in induced hypothermia and it highlights the relevance of the role of nursing to provide quality healthcare.

 

KEY WORDS

Therapeutic hypothermia, cardiorespiratory arrest, neurological benefits.

 

INTRODUCCIÓN

En España se producen anualmente más de 52.000 paradas cardiacas, principalmente causadas por una cardiopatía de origen isquémico. Según la Sociedad Española de Cardiología, alrededor del 57% de ellas se producen en el ámbito extrahospitalario. De ellas es un porcentaje muy pequeño el que logra sobrevivir, y en muchos casos tiene repercusiones graves en el estado neurológico del paciente 1,2.

Para mejorar este pronóstico, es importante la identificación temprana e inicio precoz de la RCP y el control estricto de la temperatura (tras la aplicación de la hipotermia) 2. La guía internacional ERC (European Resuscitation Council) de 2021 y otras guías internacionales de resucitación, recomiendan el uso de la hipotermia inducida para una reducción del daño neurológico tras una parada cardiaca (PCR) 1,3.

A finales del siglo XX el Dr Safar ya demostró mediante estudios en animales, que la hipotermia terapéutica inducida mejoraba el resultado neurológico y la supervivencia tras una parada cardiaca 4. Sin embargo, no fue hasta finales de la década de los 90 cuando el Dr. Stephen Alan Bernard y sus colaboradores llevaron a cabo un estudio publicado en 1997, en Annals of Emergency Medicine, en el que se obtuvo un beneficio evidente en pacientes con lesión cerebral anóxica, sometidos a hipotermia terapéutica, frente al grupo control normotérmico. En 2002, se publicaron estudios clínicos realizados por Holzer y Bernard, utilizando la hipotermia terapéutica en los pacientes con lesión cerebral anóxica después de muertes súbitas extrahospitalarias, demostrando una gran protección neurológica 4,5.

Se trata de un procedimiento que consiste en la reducción de la temperatura corporal del paciente, manteniéndola constante entre 32 °C y 36 °C durante al menos 24 horas 3, con el objetivo de reducir el daño neurológico producido por la hipoxia y mejorar así la supervivencia y las posteriores secuelas 6.

Pese a las últimas recomendaciones de organismos internacionales de resucitación que aconsejan la aplicación de la hipotermia terapéutica, en España, hay mucha variabilidad en su aceptación y uso según la bibliografía consultada, todavía no está clara la temperatura óptima que se debe adoptar en esta técnica así como la duración apropiada del procedimiento ni tampoco el método de enfriamiento más efectivo 2,4.

 

JUSTIFICACIÓN

Debido a la eficiencia del personal sanitario en las reanimaciones cardiopulmonares, han aumentado el número de casos de recuperación de la circulación espontánea, aunque continúan patentes los daños neurológicos que sufren los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria, por ello es de gran importancia poder optar por la hipotermia inducida (32-34º) como técnica con la cual poder tener mayores posibilidades que estos daños cerebrales disminuyen 1.

 

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL:

-Actualizar información acerca del uso de la hipotermia terapéutica en la Unidad de Cuidados Intensivos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

-Revisar la información acerca de los beneficios neurológicos tras una parada cardiorrespiratoria.

-Conocer los cuidados que precisa un paciente sometido a hipotermia terapéutica.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda avanzada en las bases de datos de PubMed, Medline, Cuiden y Cochrane con las siguiente palabras: hipotermia AND terapéutica, RCP AND hipotermia inducida, hipotermia AND parada cardiorrespiratoria, hipotermia Y beneficios, hipotermia AND ritmos desfibrilables OR no desfibrilables, hipotermia AND resucitación cardiaca, hipotermia AND beneficios AND contraindicaciones, termorregulación AND RCP, hypothermia AND CPR AND positive result, entre otros. Al obtener una gran cantidad de artículos tuve que añadir algunos criterios de exclusión como artículos que no disponían del texto completo, se priorizaron aquellas publicadas en los últimos 5 años, y se incluyeron aquellos que el texto estaba disponible en inglés y/o español. Además se pudo recopilar información de protocolos de la UCI de diferentes hospitales y en artículos de diferentes revistas publicadas en internet como Doc. Enfermería, MEDES, REMI, Rol enfermería, Enfermería cardiológica y NURE investigación.

 

DESARROLLO

En España, se produce una parada cardiaca cada 20 minutos aproximadamente y se producen cuatro veces más muertes que los accidentes de tráfico. Además, sólo un 1,4% de los supervivientes de una parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria queda totalmente libre de alteraciones neurológicas y hasta un 64% puede presentar secuelas graves. Más del 80% de los pacientes que sobreviven a la parada cardiaca presentan hipertermia en mayor o menor medida >38ºC, el cual produce sufrimiento del tejido cerebral 2.

Desde el 2005 hasta la actualidad, ILCOR a través de sus últimas recomendaciones publicadas dan mayor importancia al 5º eslabón de la cadena de supervivencia, los cuidados post-reanimación. Se trata del Síndrome Postparada (SPP), donde el resultado de los daños neurológicos, la disfunción miocárdica, la respuesta sistémica a la isquemia y reperfusión y las complicaciones de las patologías previas a la causa de una PCR son indicadores clave 3.

Las pruebas experimentales indican que la HT (hipotermia terapéutica) es una de las intervenciones terapéuticas más efectiva y beneficiosa para reducir el daño neurológico post parada cardiaca y mejora el pronóstico tras un periodo de hipoxia-isquemia cerebral en pacientes con una reanimación exitosa de una PC 2,3.

Cuando sucede una PCR y la circulación detiene las células cerebrales son directamente lesionadas por hipoxia y trifosfato de adenosina (ATP), produciendo necrosis y apoptosis neuronal. Entre la aparición de la isquemia y la apoptosis, hay una serie de mecanismos de neuroprotección gracias a la terapia hipotérmica 4.. Su principal efecto protector consistiría en disminuir la lesión cerebral a través del descenso de las necesidades del metabolismo corporal y neuronal (por cada 1ºC la tasa metabólica disminuye 6-7%, disminuye consumo de oxígeno y glucosa), el descenso de la presión intracraneal (PIC), y por consiguiente el deterioro de la barrera hematoencefálica 2,4.

Para Enfermería es importante conocer también los efectos adversos secundarios a esta terapia, con la finalidad de establecer todas las precauciones y controles posibles, y evitar así complicaciones. Los inconvenientes aumentan cuando la temperatura disminuye por debajo de los 32° C, por lo que se llevará a cabo una estricta vigilancia térmica.

  • Efectos cardiovasculares: Taquicardia inicial que evoluciona a bradicardia (efecto cronotrópico), depresión del miocardio y posible reducción del GC, y de la contractilidad cardíaca. Vasoconstricción, alteraciones electrolíticas).
  • Efectos pulmonares: Disminución de la frecuencia respiratoria. aumento de la demanda metabólica; broncoespasmo; hipoxia; reducción de los mecanismos de protección de las vías respiratorias, atelectasias, hipoxemia, alteraciones de la relación ventilación-perfusión; aumento de la resistencia vascular pulmonar; acidosis.
  • Efectos gastrointestinales: Disminución de la motilidad intestinal, lo que puede retrasar la tolerancia de la alimentación enteral. Elevación de las concentraciones de amilasa sérica. Disminución de la función hepática, hiperglucemia.
  • Efectos renales: poliuria, disminución de la fracción de filtración glomerular, hipocaliemia.
  • Efectos metabólicos: Menor biotransformación de los fármacos por disfunción del metabolismo hepático. Descenso del ph. Disminución de la actividad de las suprarrenales; disminución del metabolismo del lactato y citrato; alteraciones iónicas, y de los niveles de glucemia.
  • Alteraciones hematológicas: hemoconcentración, aumento del hematocrito, granulocitopenia, trombocitopenia, disminución del número de plaquetas (riesgo de infección y sepsis) y alteraciones en la coagulación (prolongación del tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina), conllevando mayor riesgo de sangrado y hemorragias 2,4.

 

El procedimiento de hipotermia inducida generalmente suele dividirse en 3 fases. Fase de inducción, fase de mantenimiento y fase de recalentamiento 2,4. Algunos autores añaden una última fase de normotermia controlada al procedimiento, evitando una hipertermia posterior al recalentamiento 7.

La inducción de la hipotermia se recomienda realizarla en un tiempo máximo de 6-12 horas desde la reanimación cardiopulmonar (RCP) 2,4, para ello se pueden utilizar métodos invasivos y no invasivos.

Los procedimientos invasivos consisten en la administración de suero salino de forma regulada, y que controlan la temperatura corporal del paciente constantemente, a través de un monitor externo, evitando así fluctuaciones en la temperatura 2,3. Se trata de métodos más efectivos pero con mayor riesgo de sangrado, trombosis, infección y complicaciones para el paciente, considerando así a las no invasivas, técnicas más seguras aunque menos efectivas 2.

Respecto a los métodos no invasivos son métodos más convencionales, se realiza mediante la aplicación de hielo o hidrogeles en ingles, axilas, cuello y cabeza del paciente 4,8, o dispositivos más desarrollados, como mantas o almohadillas que mantienen la temperatura mediante agua o aire circulante en su interior. Las técnicas no invasivas, conllevan un riesgo de vasoconstricción y lesiones cutáneas 7, además es más frecuente la aparición de temblores.

Entre los cuidados que el personal de enfermería debe tener en cuenta, están: una exploración física, valoración neurológica y de reactividad pupilar, y un correcto registro y monitorización de constantes: FC, ECG (por el cambio intracelular /extracelular de iones como el potasio), TA, presión venosa central (PVC), frecuencia respiratoria, medición del CO2 en aire aspirado (etCO2), monitorización cerebral, saturación de oxígeno (Sat O2), temperatura rectal o axilar, BIS (índice Biespectral) y TOF (Train of four). Además deberá vigilar los posibles efectos adversos descritos (temblores, hipertensión, poliuria, hipotensión secundaria, hipovolemia, taquicardia, arritmias, hemorragias, hipoglucemias…) minimizándolos, controlando las constantes vitales y evitando riesgos potenciales que pudieran generarse.

La fase de mantenimiento se recomienda que su duración sea de al menos 24 horas y puede mantenerse hasta 72 horas 2,3. Durante esta etapa, los cuidados de enfermería deben encaminarse a un control estricto de la temperatura del paciente, no sobrepasar el límite considerado terapéutico para evitar complicaciones. así como el control y registro de las constantes y una valoración del estado neurológico.

La fase de recalentamiento consiste en un restablecimiento de la temperatura corporal del paciente. En la bibliografía consultada se menciona no obstante, regularmente un calentamiento pasivo cuando la hipotermia se ha inducido mediante técnicas no invasivas, y una disminución de 0,1 a 0,5ºC cada hora 1,2,4 , con la finalidad de evitar una hipertermia de rebote (es fundamental el control de temperatura posterior a la hipotermia inducida, durante al menos las siguientes 24 h), cuando la inducción se ha realizado mediante métodos invasivos y permitan su monitorización 1,2. A partir de las 72h siguientes, será importante la valoración neurológica del paciente para establecer un pronóstico, mediante la exploración clínica, electroencefalograma (EEG) y potenciales evocados. 2,3,7.

 

CONCLUSIÓN

El querer mejorar las evidencias y realizar nuevas búsquedas bibliográficas no sólo beneficiará a la recuperación del paciente, sino que también ayudará al personal sanitario para poder aplicar dicha técnica con la mayor responsabilidad y eficacia posible. Por ello es importante una revisión y unificación de los protocolos de hipotermia inducida en las unidades, así como una mayor evidencia de cómo y cuándo debe realizarse la inducción y cuánto debe durar.

Todavía queda mucho por investigar y mejorar, ya que en muchos hospitales europeos aún existe algo reticencia a la hora de aplicar HT por la falta de estudios o por las diversas controversias aparecidas a raíz de los mismos. Cualquier alternativa que consiga aumentar la mejoría tras una recuperación de una PCR y disminuir las lesiones tras la misma merece la pena seguir investigando, ya que como profesionales sanitarios tenemos la responsabilidad de profundizar el estudio de nuevas herramientas terapéuticas que mejoren tanto la supervivencia como la calidad de vida de nuestros pacientes.

Por último es importante recalcar el papel imprescindible de la enfermería, que para lograr con éxito los resultados de la técnica, debe conocer con exactitud el procedimiento ,cuidados, fases, potenciales complicaciones y mantener una actualización periódica de estos conocimientos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Roca, R. Ferrer, et al. Manejo con control de temperatura en los cuidados posparada cardiaca: documento de expertos. Med Intensiva 45.3 (2021): 164-174. Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-manejo-con-control-temperatura-cuidados-articulo-S0210569120302138
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  4. Sunde, K. (2013). Hipotermia terapéutica en la parada cardiaca. Rev Esp Cardiol, 66(5), 346–9. https://www.revespcardiol.org/es-hipotermia-terapeutica-parada-cardiaca-articulo-S0300893212006008
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  8. (8) Miñamabres E., Holanda M.S., Domínguez Artigas M.J., Rodríguez Borregán J.C.. Hipotermia terapéutica en pacientes neurocríticos. Med. Intensiva [Internet]. 2008 Jul [citado 2022 Jul 13] ; 32(5):227-235.Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912008000500004&lng=es .

 

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