Actualización de las recomendaciones dietéticas en las personas mayores o iguales a 65 años que padecen diabetes mellitus tipo II

AUTORES

1. Raquel Oter Gimeno. Enfermera. Unidad de Ictus – Neurología, Hospital Clínico Lozano Blesa.
2. Ana Gracia Lázaro. Enfermera. Pediatría B – Hospital Materno Infantil de Zaragoza.
3. Ana Luño Casabona. Enfermera. Radiología Intervencionista Hospital Clínico.
4. Belén Alba Delgado. Enfermera. Unidad de Digestivo Hospital Miguel Servet.
5. Silvia Gallego Matossi. Enfermera. Unidad de Urología, Hospital Clínico.
6. Jara Villar Carruesco. Enfermera. Unidad de Cardiología, Hospital Miguel Servet.

 

RESUMEN

Según la Federación Internacional de Diabetes, la diabetes tipo II es la más común de las diabetes, estando presente en el 90% de todos los casos. La piedra angular para controlar la DM tipo II es tener una dieta saludable, mayor actividad física y mantener un peso corporal saludable. Este documento, expone un cambio en el histórico paradigma de la nutrición. Anteriormente eran recomendados nutrientes, ahora, la actualización nos expone las recomendaciones en cuanto al control de la enfermedad según los alimentos integrados en un patrón alimentario tradicional.

PALABRAS CLAVE

Nutrición, diabetes mellitus tipo II, ancianos.

ABSTRACT

According to the International Diabetes Federation, type II diabetes is the most common type of diabetes, accounting for 90 per cent of all cases. The cornerstone for controlling type II DM is a healthy diet, increased physical activity, and maintaining a healthy body weight. This document exposes a change in the historical paradigm of nutrition. Previously they were recommended nutrients, now, the update exposes us the recommendations regarding the control of the disease according to the foods integrated in a traditional food pattern.

KEY WORDS

Nutrition, diabetes mellitus type II, elderly.

DESARROLLO DEL TEMA

Según la Federación Internacional de Diabetes, la diabetes tipo II es la más común de las diabetes, estando presente en el 90% de todos los casos.

Se caracteriza por ser una diabetes resistente a la insulina, dónde el cuerpo no responde ante esta. A raíz de que la insulina no funciona como debería, los niveles de glucosa se elevan, liberando más insulina. Para algunas personas con diabetes tipo II, esto puede desgastar el páncreas, provocando que el organismo produzca cada vez menos insulina y aumentando aún más los niveles de azúcar en sangre dando lugar a la hiperglucemia.

La DM tipo II se diagnostica mayoritariamente en personas de la tercera edad, aunque está aumentando en niños, adolescentes y jóvenes por los altos niveles de obesidad, falta de actividad física y dieta poco saludable.

La piedra angular para controlar la DM tipo II es tener una dieta saludable, mayor actividad física y mantener un peso corporal saludable. Sobre el tratamiento farmacológico es de primera elección la forma oral, posteriormente la insulina para ayudar a controlar los niveles de glucosa en la sangre¹.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DM TIPO II:

Son muchos los factores de riesgo que se asocian con la diabetes tipo II, como son:

• Antecedentes familiares con diabetes.
• Sobrepeso.
• Dieta poco equilibrada.
• Falta de actividad física.
• Edad avanzada.
• HTA.
• Etnia.
• Deterioro de la tolerancia a la glucosa (TGA)*.
• Diabetes gestacional histórica.

 

*La TGA es una categoría superior a la glucosa normal, aunque por debajo del umbral para diagnosticar la DM.

SINTOMAS MÁS FRECUENTES:

Los síntomas de la diabetes tipo II son muy similares a los de tipo I, por lo que incluye:

• Sed excesiva y boca seca.
• Ganas de orinar frecuentes.
• Falta de energía, cansancio.
• Lenta curación de heridas.
• Infecciones habituales en la piel.
• Visión borrosa.
• Hormigueo o entumecimiento en manos y pies.

 

Estos síntomas pueden ser leves o ausentes, por lo que las personas con diabetes tipo II pueden vivir varios años con la afección antes de ser diagnosticados¹.

EFECTOS PARA LA SALUD:

Con el tiempo, la diabetes puede dañar el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios.

• Los adultos con diabetes tienen un riesgo entre dos y tres veces mayor de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
• Las neuropatías (lesiones del tejido nervioso) de origen diabético que afectan a los pies, combinadas con la reducción del flujo sanguíneo, elevan la probabilidad de sufrir úlceras e infecciones que, en última instancia, requieren la amputación de la extremidad.
• La retinopatía diabética, que es una sustancial causa de ceguera, es una consecuencia del daño de los capilares de la retina acumulados a lo largo del tiempo. Cerca de 1 millón de personas se han quedado ciegas debido a la diabetes.
• La diabetes es una de las principales causas de insuficiencia renal².

 

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DM TIPO II:

Lo primordial para el tratamiento y control de la diabetes tipo II es llevar un estilo de vida sano y saludable, incluyendo una dieta sana, actividad física regular, no fumar y mantener un peso corporal adecuado.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DM TIPO II:

De manera resumida, cuando el estilo de vida saludable ya no es suficiente para mantener los niveles de glucosa en sangre bajo control, las personas con diabetes tipo II toman tratamiento farmacológico vía oral. Sí medicación vía oral no es suficiente para controlar los niveles de glucosa, a las personas con diabetes tipo II se les prescriben inyecciones de insulina.

La medicación vía oral más utilizada para la diabetes tipo II es:

• Metformina: reduce la resistencia a la insulina y permite al cuerpo utilizar su propia insulina de manera más efectiva. Está considerado como el tratamiento de primera línea para la diabetes tipo II en la mayoría de las directrices en todo el mundo.
• Sulfonylureas: estimula el páncreas para incrementar la producción de insulina. Sulfonylureas incluye gliclazide, glipizide, glimepiride, tolbutamide y glibenclamide¹.

 

RECOMENDACIONES GENERALES DEL MANEJO NO FARMACOLÓGICO SEGÚN LA OMS 2021:

La alimentación saludable a fin de lograr o mantener un peso corporal normal y la actividad física regular son la piedra angular del tratamiento de la diabetes.

• Debe recomendarse a las personas con diabetes que sigan un régimen alimentario saludable y equilibrado, similar al que se aconseja a la población general.
• Debe recomendarse a los pacientes con sobrepeso que reduzcan su ingestión alimentaria calórica para bajar de peso.
• Debe recomendarse a todos los pacientes que practiquen diariamente actividad física regular apropiada a su condición física (por ejemplo, caminar). La mayoría de los adultos deben realizar al menos 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada o enérgica por semana, distribuidos en un mínimo de 3 días.
• Debe recomendarse a todos los pacientes que no consuman tabaco y eviten el consumo nocivo de alcohol³.

 

DM TIPO II EN PERSONA ≥ 65 AÑOS:

Según el documento del Área de conocimiento de diabetes mellitus de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición 2022, es preciso realizar en este colectivo de pacientes un abordaje integral, valorando primeramente el estado funcional, el nivel de fragilidad si es que lo padece además de otros síndromes geriátricos prevalentes.

ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA DM TIPO II: SED, SEA Y SEMI-2020:

Documento de consenso entre las siguientes sociedades españolas:

• • SED (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES).
  • SEA (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLEROSIS)-Grupo de trabajo de nutrición y estilo de vida.
  • SEMI (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA)-Grupo de diabetes, obesidad y nutrición.

 

Este documento, expone un cambio en el histórico paradigma de la nutrición. Anteriormente eran recomendados nutrientes, ahora, la actualización presenta las recomendaciones en cuanto al control de la enfermedad según los alimentos integrados en un patrón alimentario tradicional. Utiliza y destaca una serie de recomendaciones jerarquizadas por nivel de evidencia, distinguiendo la evidencia: fuerte, moderada o débil.

En la actualidad existe una sólida evidencia de que los patrones alimentarios de base vegetal, fundamentalmente la dieta mediterránea, la dieta vegano-vegetariana, la dieta DASH y la dieta baja en hidratos de carbono, constituyen la base sustantiva del tratamiento para mejorar el control de los factores de riesgo y reducir la elevada morbimortalidad cardiovascular de estos pacientes. Aunque en comparación con las recomendaciones ADA 2022 también sean recomendados estos patrones, en el paciente con DM tipo II es de elección el patrón de dieta mediterránea.

La actualización del tratamiento dietético de la DM tipo II 2020 únicamente expone las recomendaciones a seguir en el manejo nutricional de los pacientes con DM tipo II, recomendando la actividad, pero con la limitación de no detallar las recomendaciones a seguir en cuanto a la misma en la población que padece esta patología.

La revisión realizada sobre este documento, se basa principalmente en el papel de los alimentos en la prevención y en el tratamiento de la DM tipo II y además un último apartado de estrategias de mejora para adherencia a la dieta. Para realizar dicha revisión, he utilizado el documento PDF detallado sobre las recomendaciones, el cual, se encuentra citado en el apartado de bibliografía, además he querido completar la información obtenida mediante la visualización de la webinar de presentación del documento a través de citas de los profesionales que intervienen: Dr. Antonio Pérez de la SED, Dr. Vicente Pascual de la SEA y la Dra. Juani Carretero de la SEMI.

OBJETIVO CALÓRICO EN LA DIETA DE LA PERSONA CON DM TIPO II:

Se ha observado que cerca del 80% de las personas con DM tipo II padecen de obesidad o sobrepeso, reducir el peso es el principal objetivo terapéutico. Destaca una evidencia fuerte sobre la eficacia de la pérdida moderada de peso entre un 5% y un 10% para el retraso de la progresión de la DM tipo II. Según el Dr. Pérez expone en la webinar: “La necesidad de una dieta hipocalórica en este tipo de pacientes, con una reducción de 500 kcal/día”⁴.

En el caso de que la persona se encuentre en normopeso, no será necesario realizar ninguna modificación en el número de calorías consumidas al día, seguirá un modelo de dieta saludable explicado a continuación.

MODELOS Y PATRONES DE LA DIETA:

La selección de un modelo específico de dieta se basará en diferentes aspectos relacionados con las características del paciente, incluyendo: hábitos de comida, tratamiento de la DM tipo II, estilo de vida, capacidad de aprendizaje, objetivos clínicos…

El documento enfatiza tres modelos:

DIETA MEDITERRÁNEA:

En webinar según el Dr. Pérez, la define como: “La piedra angular para el tratamiento de la DM tipo II”⁴. Muestra una evidencia fuerte para reducir eventos cardiovasculares y una evidencia moderada para mejorar el control glucémico en el paciente.

Está basada en un:

• • Consumo alto de: hortalizas, legumbres, frutos secos, semillas, cereales integrales y AOVE como fuente principal de grasa.
  • Consumo medio de: lácteos, pescados y aves.
  • Consumo bajo de: carnes rojas.

 

DIETA DASH:

Citada en las recomendaciones ADA 2020:

• • Incide en el consumo de frutas, vegetales, lácteos desnatados, cereales y granos integrales, pescado y frutos secos.
  • Indicando un consumo reducido de grasa saturada, carne roja, azúcar y bebidas azucaradas, además de la reducción de sodio, acompañada de actividad física moderada.

 

Según la bibliografía, el consumo de esta dieta supondría una mejora significativa en el peso, la glucemia basal, TA, cHDL, cLDL y hemoglobina glicada con una evidencia moderada.

DIETA VEGETARIANA:

Como varios estudios han expuesto, se ha demostrado que esta dieta es igual de beneficiosa que la dieta convencional de ADA.

Tiene un reparto de 15-20% proteínas, menos del 7% de grasas saturadas y un 60-70% de grasa monoinsaturada.

Dentro de ella existen diferentes variantes: lacto-ovovegetariana, lacto-vegetariana, ovovegetariana y vegana.

Igualmente siguiendo este patrón, se han observado efectos beneficiosos como una pérdida de peso, mejora de la glucemia basal, hemoglobina glicada y el perfil lipídico durante el periodo de al menos 74 semanas en personas con DM tipo II.

DISTRIBUCIÓN CARBOHIDRATOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DM TIPO II:

Unos de los puntos a debate en la bibliografía ha sido la distribución de las comidas en función del tratamiento de la DM tipo II, las evidencias definitivas no existen pero se cree que en el caso de los diabéticos sin tratamiento farmacológico o con fármacos hipoglucemiantes no insulínicos (glitazonas, inhibidores de la alfaglucosidasa, meglitinidas, inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4) el problema es la diabetes en ayunas, en este caso, la toma de suplementos por la mañana o por la tarde puede incluso condicionar el aumento de la glucemia basal y secundariamente de las glucemias preprandiales o postprandiales.

Con una evidencia moderada, muestra que las personas con DM tipo II que usan dosis fijas insulina, un patrón constante en la ingesta de hidratos de carbono con respecto al horario y la cantidad, adaptado al perfil de acción de la insulina, puede mejorar la glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia.

Por lo tanto, el documento preconiza como norma general la recomendación de tres ingestas principales al día, aunque en el caso de diabéticos con pauta completa de insulina, los HDC deben ir acorde a la pauta de insulina. A continuación, muestro la tabla sobre la distribución de hidratos de carbono según el tratamiento farmacológico para la DM tipo II.

GRASAS:

Se recomiendan los aceites de girasol, maíz y soja en forma de aderezo, ya que al ser ricos en AGP (Ácidos Grasos Polisaturados), a temperaturas elevadas, producen la formación de radicales libres y otras moléculas inflamatorias.

Destaca un efecto perjudicial de los ácidos grasos trans sobre el perfil lipídico ya que se relacionan con la mayor producción de citoquinas inflamatorias.

Apuntan, que un metaanálisis de estudios observacionales relaciona el consumo de grasas trans directamente un incremento de la mortalidad, pero no indica la incidencia de DM tipo II.

El AOVE, al ser pobre en AGP, y poseer elevada cantidad de antioxidantes, resiste mejor al proceso de fritura, concluyendo como la grasa más recomendable para el aliño y uso culinario.

No aconseja la restricción de grasas como patrón dietético.

CARNES:

Revelan una relación directa entre el consumo de carne procesada y el riesgo de enfermedad cardiovascular y de desarrollar DM tipo II.

Indican un consumo moderado de carne hasta 4 raciones por semana, reducir el consumo de carnes e incrementar alimentos de origen vegetal. Entre otras recomendaciones destacadas se encuentran:

• • Preferiblemente elegir carne blanca (pollo, pavo, conejo) en lugar de carne roja.
  • Escoger piezas magras y retirar la grasa visible antes de su cocción.
  • El consumo de embutidos y otras carnes procesadas debe ser excepcional.

 

HUEVOS:

Existen datos contradictorios acerca de este alimento, en un análisis de cohortes norteamericanas aparece un incremento modesto de riesgo cardiovascular con una ingesta semanal de tres o más huevos, riesgo que no se presenta en los estudios europeos ni asiáticos.

La ingesta de un huevo diario ejerce un efecto protector frente al accidente cerebrovascular, no obstante la relación ya no es significativa después de ajustar el consumo de colesterol en la dieta. En personas con DM2 se ha observado que componentes del huevo como la luteína, la zeaxantina, ocasionan mejoras en la sensibilidad a la insulina, al estrés oxidativo y la inflamación.

Como conclusión, indican que el huevo es un alimento con una proteína de gran calidad y biodisponibilidad y no se ha encontrado evidencia de que sea perjudicial para el riesgo cardiometabólico ni tiene efecto perjudicial en los pacientes con DM tipo II. En la webinar sobre el documento destacan “La importancia de la forma en cómo se consumen los huevos siendo la forma cocida la más saludable”⁴.

PESCADO:

Muestran con un nivel de evidencia moderada que el mayor consumo de pescado ejerce efectos de prevención cardiovascular. Es recomendable la ingesta de pescado o marisco al menos 3 veces por semana, dos de ellas pertenecientes a pescado azul, esto mejoraría la glucemia, el perfil lipídico y los marcadores inflamatorios.

Recomienda especialmente pescados azules y especies de menor tamaño, pudiendo sustituir a la carne como fuente saludable de proteínas.

SODIO Y OTROS COMPONENTES:

El documento expone un elevado riesgo de eventos cardiovasculares y de desarrollo de DM tipo II con el consumo de carne procesada, atribuyéndose a la misma su riqueza en sodio y otros componentes como conservantes, aditivos, nitratos y nitrosaminas encontrándose predominantemente en embutidos.

LÁCTEOS:

Las últimas evidencias indican que el consumo de lácteos es beneficioso en general, se ha observado que, en los lácteos enteros, su consumo no va asociado a un mayor riesgo cardiovascular ni a un mayor riesgo de complicaciones en la DM tipo II. En la webinar se demuestra que dentro de los lácteos hay dos que tienen mucho beneficio: “El queso (independientemente de su contenido graso) y el yogur (el consumo de yogur protege frente a la DM II)”⁴. Recalca que no parece adecuado limitar el consumo de lácteos enteros. Al margen del menor contenido calórico que poseen, los lácteos bajos en grasa o desnatados no muestran superioridad en comparación con los lácteos enteros en los diferentes estudios de cohorte prospectivos analizados.

Preconiza la siguiente recomendación: consumo de lácteos independientemente de su contenido graso, pero, dado que en ocasiones es necesario restringir el contenido calórico de la dieta, en ese caso, es preferente productos lácteos bajos en grasa o desnatados.

Sobre las recomendaciones generales de los lácteos, existe una evidencia moderada sobre que:

• El consumo de queso no está asociado a un incremento del RCV (Riesgo Cardiovascular).
• El consumo de lácteos demuestra una reducción en el riesgo de DM tipo II, especialmente para el yogur.

 

CEREALES:

Los cereales son alimentos ricos en HC complejos. Sus proteínas son de menor valor biológico (60%) que las de la carne o el huevo, ya que son deficitarias en algún aminoácido. El consumo de cereales integrales reduce el riesgo de DM tipo II y de mortalidad cardiovascular. Recomiendo unas 4 raciones / día incluyendo pan a diario y pasta o arroz 2-4 veces/ semana.

Muestra con una evidencia moderada que es recomendable el consumo de cereales integrales frente al de cereales refinados, en el proceso de refinado, los cereales son molidos para eliminar la cáscara y la semilla, teniendo como consecuencia una menor presencia en los cereales refinados de múltiples nutrientes.

LEGUMBRES:

Para promover la salud cardiovascular y mejorar los factores de riesgo cardiometabólicos es aconsejable consumir una ración de legumbres al menos cuatro veces por semana. Exponen que una buena recomendación es la combinación de legumbres con cereales con que se consigue mejorar el valor biológico proteico, debiéndose optar por la versión integral del cereal.

Con una evidencia moderada se reporta que el consumo de legumbres se asocia con un menor riesgo de riesgo cardiometabólico y de cardiopatía isquémica.

TUBÉRCULOS:

Recomiendan un consumo moderado de tubérculos de hasta dos a cuatro raciones a la semana, preferentemente asados o cocidos limitando a un consumo muy ocasional las patatas procesadas comercialmente y con sal añadida.

FRUTOS SECOS:

Históricamente se vieron desechados por su elevado aporte calórico. Actualmente, con un nivel de evidencia fuerte, en varios metanálisis de estudios de intervención se demostró en personas con DM tipo II una disminución en la glucemia basal, el consumo habitual de frutos secos en cantidades moderadas, 30gr a diario o al menos 3 veces por semana, reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular y de la mortalidad total, se debe evitar que sean salados.

FRUTAS Y VERDURAS:

Se recomienda:

• • Una dieta rica en verduras y frutas como base de una alimentación saludable en personas como DM tipo II, proporcionan muchos antioxidantes.
  • Con una base de evidencia moderada, el mayor consumo de frutas y verduras es una medida que ayuda a prevenir la enfermedad cardiovascular.
  • Es aconsejado el consumo de al menos cinco raciones al día entre verduras y frutas, el consumo debe ser variado, evitando las preparaciones a las que se les añaden azúcares y grasas en su elaboración.

 

Los zumos naturales son menos recomendables que la fruta entera ya que esta tiene fibra y más poder saciante.

CHOCOLATE Y CACAO:

Expone que los derivados del cacao y el chocolate hay que consumirlos en el contexto de una dieta saludable, con moderación evitando aquellos que presentan azúcares simples y otras grasas añadidas, que no son recomendables.

Muestra como recomendaciones débiles el consumo de chocolate negro con un cacao mayor o igual a un 70% lo que está asociado con una reducción del riesgo de IAM, ACV, DM tipo II y de mortalidad por ECV, pudiendo ser consumido en cantidades moderadas hasta 30 gr al día.

ALIMENTOS PROCESADOS:

Indican que es fundamental evitar los alimentos ultra procesados que tienen mucha perdurabilidad, promoviendo el consumo de alimentos frescos sin procesar o mínimamente procesados en su lugar.

Con una evidencia moderada el consumo de alimentos ultra procesados se relaciona con un mayor riesgo de DM tipo II, ECV total, coronaria y cerebrovascular y mortalidad por cualquier causa.

SAL:

Con una evidencia moderada, un exceso en el consumo de sodio se relaciona con la presencia de enfermedad renal crónica, obesidad, HTA y mortalidad cardiovascular.

Se recomienda a las personas un consumo de hasta 2/3 gr diarios de sodio. Una alternativa importante a la sal, es utilizar para las preparaciones culinarias, zumo de limón, hierbas aromáticas, especias o ajo. Se debe limitar el consumo de precocinados, enlatados y embutidos, que habitualmente poseen mayor contenido en socios.

No se conocen los mecanismos fisiopatológicos de la asociación entre una mayor ingesta de sodio y el riesgo de DM tipo II, pero se recomienda limitar su consumo.

CAFÉ Y TÉ:

El consumo habitual de hasta 5 tazas al día de café (filtrado o instantáneo, completo o descafeinado) o té (verde o negro) es beneficioso para la salud cardiovascular, es así como el consumo de café está inversamente asociado con el riesgo de DM tipo II, aunque históricamente haya sido asociado a un efecto perjudicial para la salud cardiovascular.

BEBIDAS ALCOHÓLICAS:

Existe una evidencia moderada de que, en comparación con la abstinencia o el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, su consumo moderado se asocia a una reducción de RCV y de DM tipo II. También, como evidencia moderada, no se debe promover el consumo de alcohol en aquellas personas que no tienen el hábito, ni es tolerable ningún consumo en las que presenten antecedentes de patologías que contraindiquen la ingesta enólica.

Como evidencia débil expone que el consumo máximo aceptable es de hasta una bebida fermentada al día para las mujeres y de dos para los hombres siendo la unidad equivalente a una cerveza de 330 ml o una copa de vino de 150 ml.

BEBIDAS CON AZÚCARES AÑADIDOS Y EDULCORANTES ARTIFICIALES:

Un aspecto curioso indica que las bebidas edulcoradas artificialmente a pesar de no tener azúcares sino tener edulcorantes artificiales, tienen un mayor riesgo de DM tipo II. La OMS indica que en relación a la ingesta de azúcares, recomienda en la población general, un consumo menor al 10% del valor calórico total de la dieta, con un nivel de evidencia fuerte.

El consumo frecuente de bebidas con azúcares añadidos se asocia a un aumento del riesgo de obesidad, síndrome metabólico, prediabetes y DM tipo II. La sustitución de bebidas con azúcares añadidos por agua, reduce el consumo energético y el riesgo de obesidad y DM tipo II.

SUPLEMENTOS HERBARIOS, VITAMÍNICOS O MINERALES:

Como evidencia débil, no existen evidencias suficientes para recomendar el uso de suplementos herbarios, vitamínicos o minerales en pacientes con DM tipo II que no tengan ningún déficit asociado. Expone también, que no existen evidencias suficientes para aconsejar de forma rutinaria el uso de micronutrientes.

Resultando aconsejable en pacientes con DM tipo II el consumo de una dieta rica en antioxidantes procedentes de alimentos naturales como la fruta y la verdura.

ADHERENCIA A LA DIETA: IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS DE MEJORA

En este apartado matiza las diferentes estrategias de mejora para la adherencia a la dieta en la persona con DM tipo II.

Con una evidencia fuerte destaca:

• La educación nutricional, siendo el proceso educativo personalizado, llevado a cabo de forma individualizada por la enfermera educadora en diabetes o dietista con experiencia en el tratamiento de la diabetes integrada en el equipo.
• Implementando en 3 ó 6 sesiones durante los primeros seis meses y posteriormente valorar la necesidad de sesiones adicionales.

 

Reportan que la adherencia a la dieta de las personas con DM tipo II es muy baja, esto constituye una de las limitaciones fundamentales para obtener los objetivos propuestos. Existen varios tipos de factores que provocan la falta de adherencia y para mejorarla, la estrategia debe incluir todas aquellas medidas dirigidas a la mejora el diseño de la dieta y a reducir los obstáculos para su cumplimiento⁵.

FACILITAR EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO Y BIENESTAR PARA MEJORAR LOS RESULTADOS DE SALUD: ESTÁNDARES DE ATENCIÓN MÉDICA EN DIABETES ADA-2022:

INTRODUCCIÓN

Los objetivos en la terapia nutricional en los adultos con DM tipo II se basan en incidir en una alimentación saludable y variada en alimentos, con proporciones adecuadas de micronutrientes con las que alcanzar y mantener el peso corporal, además de los objetivos individualizados de glucemia, la presión arterial (PA) y los lípidos, al tiempo que se retrasan o previenen las complicaciones de la DM.

Para muchas personas con diabetes, la parte más desafiante del plan de tratamiento es determinar qué comer. No existe un patrón de alimentación «único para todos» para las personas con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser individualizada. Es así que no existe un porcentaje ideal de calorías (sean de los hidratos de carbono, grasas o proteínas) en la población con DM, prescribiendo una dieta individualizada en cada paciente.

Como descubrimiento, dentro del documento se propone el uso del programa de ejercicio estructurado “LIFE” (Lifestyle Interventions and Independence for Elders Study) para el paciente geriátrico donde el objetivo no será la pérdida de peso, sino la disminución de la fragilidad y el sedentarismo y la mejora en la funcionalidad.

En esta revisión he adaptado las recomendaciones Asociación Estadounidense de Diabetes sobre el manejo dietético en la DM tipo II al español haciendo hincapié en los puntos clave de las mismas, al igual que en el documento anteriormente analizado de las diferentes sociedades científicas españolas, este presente también está basado en recomendaciones con su respectivo nivel de evidencia, siendo los diferentes grados de evidencia: A, B, C y E .

Los protocolos de actividad física y nutrición han sido realizados en base a las recomendaciones actualizadas de ADA 2022⁶, he elegido estas recomendaciones ya que me parece que son las más actualizadas hoy en día, y, dentro de ellas se exponen en un apartado las recomendaciones específicas en personas mayores con esta patología, lo cual, hace el documento más completo y enriquecedor. También he realizado un protocolo adicional sobre el tipo de actividad física basado en las recomendaciones del Instituto Nacional de diabetes y enfermedades digestivas y renales⁷.

CONTROL DE PESO:

Para muchas personas con sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2, se necesita una pérdida de peso del 5 % para lograr resultados beneficiosos en el control de la glucemia, los lípidos y la presión arterial. Sin embargo, se debe tener en cuenta que los beneficios clínicos de la pérdida de peso son progresivos y que pueden ser apropiados objetivos de pérdida de peso más intensivos (es decir, 15 %) para maximizar el beneficio según la necesidad, la viabilidad y la seguridad.

En individuos seleccionados con diabetes tipo 2, se debe considerar un plan general de alimentación saludable que resulte en un déficit de energía junto con medicamentos para bajar de peso y/o cirugía metabólica para ayudar a lograr los objetivos de pérdida y mantenimiento de peso, reducir la A1C y reducir el riesgo de ECV .

Los estudios han demostrado que una variedad de planes de alimentación, que varían en la composición de macronutrientes, se puede usar de manera efectiva y segura a corto plazo (1 a 2 años) para lograr la pérdida de peso en personas con diabetes. Estos planes incluyen planes de comidas estructuradas bajas en calorías con reemplazos de comidas, un patrón de alimentación de estilo mediterráneo y planes de comidas bajas en carbohidratos con apoyo adicional.

PATRONES DE ALIMENTACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE COMIDAS

La evidencia sugiere que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para las personas con diabetes. Por lo tanto, la distribución de macronutrientes debe basarse en una evaluación individualizada de los patrones de alimentación, las preferencias y los objetivos metabólicos actuales.

La orientación dietética debe enfatizar la importancia de un patrón dietético saludable en su conjunto en lugar de centrarse en nutrientes, alimentos o grupos de alimentos individuales, dado que las personas rara vez comen alimentos de forma aislada. Se deben considerar las preferencias personales (p. ej., tradición, cultura, religión, creencias y objetivos de salud, economía), así como los objetivos metabólicos cuando se trabaja con individuos para determinar el mejor patrón de alimentación para ellos.

Hasta que se fortalezca la evidencia que rodea los beneficios comparativos de diferentes patrones de alimentación en individuos específicos, los proveedores de atención médica deben centrarse en los factores clave que son comunes entre los patrones:

• Enfatizar las verduras sin almidón, minimizar los azúcares agregados y los granos refinados
• Elegir alimentos integrales sobre alimentos altamente procesados en la medida de lo posible.

 

Carbohidratos:

Los estudios que examinan la cantidad ideal de ingesta de carbohidratos para las personas con diabetes no son concluyentes, aunque el control de la ingesta de carbohidratos y la consideración de la respuesta de la glucosa en sangre a los carbohidratos de la dieta son clave para mejorar el control de la glucosa postprandial.

La literatura sobre el índice glucémico y la carga glucémica en personas con diabetes es compleja, a menudo con definiciones variables de alimentos con índice glucémico bajo y alto.

El índice glucémico clasifica los alimentos con carbohidratos según su respuesta glucémica postprandial, y la carga glucémica tiene en cuenta tanto el índice glucémico de los alimentos como la cantidad de carbohidratos ingeridos.

Se ha demostrado que la reducción de la ingesta total de carbohidratos para las personas con diabetes mejora la glucemia y se puede aplicar en una variedad de patrones de alimentación que satisfagan las necesidades y preferencias individuales.

Para las personas con diabetes tipo 2, se ha descubierto que los patrones de alimentación bajos y muy bajos en carbohidratos, en particular, reducen la A1C y la necesidad de medicamentos antihiperglucémicos. Aunque los planes de alimentación muy bajos en carbohidratos actualmente no se recomiendan para personas con enfermedad renal y estos planes deben usarse con precaución en aquellos tomando inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 debido al riesgo potencial de cetoacidosis.

Independientemente de la cantidad de carbohidratos en el plan de comidas, el enfoque debe centrarse en fuentes de carbohidratos de alta calidad, ricos en fibra y mínimamente procesadas. Se alienta a minimizar la ingesta de carbohidratos refinados con azúcares agregados, grasas y sodio y, en su lugar, concentrarse en los carbohidratos de vegetales, legumbres, frutas, lácteos (leche y yogur) y granos integrales.

FIBRA:

Se recomienda a las personas con diabetes y aquellas en riesgo de diabetes a consumir un mínimo de 14 g de fibra/1000 kcal, y al menos la mitad del consumo de granos son granos enteros e intactos, según las pautas dietéticas estadounidenses. La ingesta regular de suficiente fibra dietética se asocia con una menor mortalidad por todas las causas en personas con diabetes, y los estudios prospectivos de cohortes han encontrado que la ingesta de fibra dietética está inversamente asociada con el riesgo de diabetes tipo 2.

BEBIDAS AZUCARADAS:

Se desaconseja enfáticamente el consumo de bebidas azucaradas y productos alimenticios procesados con altas cantidades de granos refinados y azúcares agregados, ya que estos tienen la capacidad de desplazar opciones de alimentos más saludables y más ricos en nutrientes.

LOS CARBOHIDRATOS Y LA INSULINA:

A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que toman insulina a la hora de las comidas se les debe ofrecer educación intensiva y continua sobre la necesidad de combinar la administración de insulina con la ingesta de carbohidratos.

Los estudios han demostrado que las grasas y proteínas de la dieta pueden afectar la glucemia postprandial temprana y, y parece tener una respuesta dependiente de la dosis. Los resultados de los estudios de comidas ricas en grasas y proteínas destacan la necesidad de insulina adicional para cubrir estas comidas; sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la dosis óptima de insulina y la estrategia de administración. Los resultados de estos estudios también apuntan a diferencias individuales en la respuesta glucémica postprandial; por lo tanto, se recomienda un enfoque cauteloso para aumentar las dosis de insulina para comidas mixtas ricas en grasas y/o ricas en proteínas para abordar la hiperglucemia tardía que puede ocurrir 3 h o más después de comer .

PROTEÍNA:

Según las últimas recomendaciones de ADA 2022, no existe evidencia sobre ajustar el nivel diario de ingesta de proteínas (típicamente 1–1.5 g/kg de peso corporal/día o 15– 20 % del total de calorías) mejore la salud, además, la bibliografía no es concluyente con respecto a la cantidad ideal de proteína dietética para optimizar el manejo de la glucemia o el riesgo de evento cardiovascular. Los objetivos de ingesta de proteínas deben ser individualizados según los patrones alimentarios actuales.

Se ha observado un manejo exitoso de la diabetes tipo 2 con planes de comidas que incluyen niveles ligeramente más altos de proteína (20-30 %), lo que puede favorecer a acrecentar la saciedad.

Anteriormente, se recomendaban planes de alimentación bajos en proteínas para personas con enfermedad renal diabética, con albuminuria y/o tasa de filtración glomerular reducida); sin embargo, la nueva evidencia no indica que las personas con dicha patología deban restringir las proteínas a menor cantidad de la ingesta recomendada.

No se recomienda reducir la cantidad de proteína dietética por debajo de la cantidad diaria recomendada de 0,8 g/kg porque no altera las medidas glucémicas, las medidas de riesgo cardiovascular o la velocidad a la que disminuye la tasa de filtración glomerular y puede aumentar el riesgo de desnutrición.

En personas con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas puede mejorar o aumentar la respuesta de la insulina a los carbohidratos de la dieta. Por lo tanto, se debe evitar el uso de fuentes de carbohidratos con alto contenido de proteínas (como la leche y las nueces) para tratar o prevenir la hipoglucemia debido al posible aumento simultáneo de la insulina endógena. Los proveedores deben aconsejar a los pacientes que traten la hipoglucemia con glucosa pura (es decir, tabletas de glucosa) o alimentos que contengan carbohidratos en el valor de alerta de hipoglucemia de <70 mg/dL.

GRASAS:

La nueva evidencia propone que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de la grasa para las personas con diabetes y que la distribución de macronutrientes debe individualizarse de acuerdo con los patrones de alimentación, las preferencias y los objetivos metabólicos del paciente.

El tipo de grasas consumidas es más importante que la cantidad total de grasas cuando se analizan los objetivos metabólicos y el riesgo de ECV, se recomienda limitar el porcentaje de calorías totales provenientes de grasas saturadas. Múltiples ECA que incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 indicaron que un patrón de alimentación de estilo mediterráneo, rico en grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas, consigue mejorar tanto el control glucémico como los lípidos en sangre.

La evidencia no ampara la recomendación de suplementos de n-3 (ácido eicosapentaenoico [EPA] y ácido docosahexaenoico [DHA]) para todas las personas con diabetes para la prevención o el tratamiento de eventos cardiovasculares. En personas con diabetes tipo 2, dos revisiones sistemáticas con ácidos grasos n-3 y n-6 concluyeron que los suplementos dietéticos no mejoraron el control glucémico.

Se debe recomendar a las personas con diabetes que sigan las pautas de la población general sobre las ingestas recomendadas de grasas saturadas, colesterol dietético y grasas trans, evitando las grasas trans. Además, a medida que se disminuyen progresivamente las grasas saturadas en la dieta, se deben reemplazar por grasas insaturadas y no por carbohidratos refinados.

SODIO:

Se recomienda que limiten su consumo de sodio a <2300 mg/día. No se recomienda la restricción a <1500 mg, incluido en aquellos con hipertensión.

MICRONUTRIENTES Y SUPLEMENTOS:

No existe evidencia clara del beneficio de la suplementación de vitaminas y minerales para las personas con diabetes sin deficiencias subyacentes.

Según estudios, la metformina está asociada con la deficiencia de vitamina B12 , lo que propone que se deben considerar pruebas periódicas de los niveles de vitamina B12 en pacientes que toman metformina, particularmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica.

Se necesita más investigación para definir las características de los pacientes y los indicadores clínicos en los que la suplementación con vitamina D puede ser beneficiosa.

Se recomienda: Para adultos mayores, puede ser necesario un complejo multivitamínico.

No se recomienda:

-La suplementación de rutina con antioxidantes, como las vitaminas E y C y el caroteno, debido a la falta de evidencia de eficacia.

-No hay evidencia suficiente para respaldar el uso rutinario de suplementos herbales y micronutrientes, como la canela, curcumina, vitamina D, aloe vera o cromo, para mejorar la glucemia en personas con diabetes.

ALCOHOL:

Según ADA 2022, el consumo moderado de alcohol no tiene efectos perjudiciales importantes en el control de la glucosa en sangre a largo plazo en personas con diabetes.

Los riesgos asociados con el consumo de alcohol incluyen la hipoglucemia y/o hipoglucemia tardía, especialmente para aquellos que usan terapias con insulina o secretagogos de insulina y aumento de peso e hiperglucemia para aquellos que consumen cantidades excesivas.

Se debe educar a las personas con diabetes sobre estos riesgos y alentarlos a controlar la glucosa en sangre con frecuencia después de beber alcohol para minimizar dichos riesgos.

Para las mujeres, no más de un trago por día, y para los hombres, no más de dos tragos por día (un trago equivale a 12 onzas de cerveza, 5 onzas de vino o 1,5 onzas de licor destilado).

EDULCORANTES NO NUTRITIVOS:

Para algunas personas con diabetes que están acostumbradas a consumir regularmente productos endulzados con azúcar, los edulcorantes no nutritivos pueden ser un sustituto aceptable de los edulcorantes nutritivos (aquellos que contienen calorías, como azúcar, miel y jarabe de agave) cuando se consumen con moderación.

Los edulcorantes no nutritivos no parecen tener un efecto significativo en el control de la glucemia, pero pueden reducir la ingesta total de calorías y carbohidratos, siempre y cuando las personas no compensen con calorías adicionales de otras fuentes de alimentos.

ACTIVIDAD FÍSICA PARA LA POBLACIÓN ADULTA CON DM:

• Todos los adultos, y en particular aquellos con diabetes tipo 2, deben disminuir la cantidad de tiempo que dedican al comportamiento sedentario diario. B La sesión prolongada debe interrumpirse cada 30 minutos para obtener beneficios de glucosa en sangre. C
• Se recomienda el entrenamiento de la flexibilidad y el entrenamiento del equilibrio 2 o 3 veces por semana para los adultos mayores con diabetes. El yoga y el tai chi pueden incluirse según las preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. C
• Evaluar la actividad física basal y el tiempo sedentario. Promover el aumento de las actividades no sedentarias por encima de la línea de base para las personas sedentarias con diabetes tipo 1 E y tipo 2 B. Los ejemplos incluyen caminar, yoga, tareas domésticas, jardinería, natación y baile.

 

ACTIVIDAD FÍSICA EN MAYORES DE 65 AÑOS CON DM TIPO II.

Recomendaciones:

• Se recomienda una nutrición y un consumo de proteínas óptimos para los adultos mayores; Se debe alentar el ejercicio regular, incluida la actividad aeróbica, el ejercicio con pesas y/o el entrenamiento de resistencia, en todos los adultos mayores que pueden participar de manera segura en tales actividades. B
• Para adultos mayores con diabetes tipo 2, sobrepeso/obesidad y capacidad para hacer ejercicio de manera segura, se debe considerar una intervención intensiva en el estilo de vida centrada en cambios en la dieta, actividad física y pérdida de peso modesta (p. ej., 5–7 %) por sus beneficios en calidad de vida, movilidad y funcionamiento físico, y control de factores de riesgo cardiometabólico. A

 

El manejo del estilo de vida en adultos mayores debe adaptarse al estado de fragilidad. La diabetes en la población que envejece se asocia con fuerza muscular reducida, calidad muscular deficiente y pérdida acelerada de masa muscular, lo que puede provocar sarcopenia u osteopenia.

ADULTOS MAYORES FRÁGILES

El manejo de la fragilidad en la diabetes incluye una nutrición óptima con una ingesta adecuada de proteínas combinada con un programa de ejercicios que incluya entrenamiento aeróbico, con pesas y de resistencia. Los beneficios de un programa de ejercicio estructurado (como en el estudio Life Interventions and Independence for Elders [LIFE]) en adultos mayores frágiles incluyen la reducción del tiempo sedentario, la prevención de la discapacidad de movilidad y la reducción de la fragilidad. El objetivo de estos programas no es la pérdida de peso sino la mejora del estado funcional.

ADULTOS MAYORES NO FRÁGILES CON SOBREPESO/OBESIDAD

Una intervención intensiva en el estilo de vida diseñada para reducir el peso es beneficiosa en múltiples resultados. El ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) no mostró que la intervención intensiva en el estilo de vida redujera los eventos cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad , sí confirmó la viabilidad de lograr y mantener el peso a largo plazo pérdida en pacientes con diabetes tipo 2.

PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN LA PERSONA CON DM TIPO II ≥ 65 AÑOS SEGÚN LAS RECOMENDACIONES DE ADA 2022:

ADULTO MAYOR FRÁGIL:

• • Mantener un adecuado aporte de proteína en la dieta.
  • Programa de ejercicio estructurado “LIFE” en el paciente con fragilidad moderada o grave: dirigido a las deficiencias subyacentes en las capacidades físicas mediante ejercicios realizados en el hogar basados en el mantenimiento del equilibrio y el acondicionamiento de piernas y brazos, de tipo aeróbico, mediante pesas y de resistencia, promoviendo las actividades diarias no sedentarias.
  • Objetivo: Mejora del estado funcional disminuyendo la fragilidad y el sedentarismo.

 

ADULTO MAYOR NO FRÁGIL, PERO CON SOBREPESO/OBESIDAD:

• • • Pérdida de peso de ≥5 % hasta 7% a largo plazo (≥1 año).
    • Dieta hipocalórica (menos de 500 a 750 kcal/día) de 1200 a 1500 kcal/día para las mujeres y de 1500 a 1800 kcal/día para los hombres.
    • Altos niveles de actividad física, como indica el programa “look AHEAD”, alentar el ejercicio regular, incluida la actividad aeróbica, el ejercicio con pesas y/o el entrenamiento de resistencia, en todos los adultos mayores que pueden participar de manera segura en tales actividades. (200–300 min/semana) adaptados
    • Objetivo: pérdida de peso a largo plazo con control semanal y actividad física regular.

 

ADEMÁS, NO FUMAR TABACO NI CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS:

CONCLUSIONES

Las conclusiones de manejo dietético en el paciente ≥ 65 años con DM tipo II son:

Efectividad de la terapia nutricional.

Se recomienda un programa de terapia de nutrición médica individualizado, según sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento.

Balance de energía:

Para todos los pacientes con sobrepeso u obesidad, se recomienda la modificación del comportamiento para lograr y mantener una pérdida de peso mínima del 5 %.

Patrones de alimentación y distribución de macronutrientes.

No existe un patrón ideal de macronutrientes para las personas con diabetes; los planes de alimentación deben individualizarse teniendo en cuenta los objetivos metabólicos y de calorías totales.

Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para el control de la diabetes tipo 2 y para prevenir la diabetes en personas con prediabetes.

La reducción de la ingesta total de carbohidratos para personas con diabetes ha demostrado la mayor evidencia para mejorar la glucemia y se puede aplicar en una variedad de patrones de alimentación que satisfagan las necesidades y preferencias individuales.

Carbohidratos:

La ingesta de carbohidratos debe enfatizar las fuentes de carbohidratos ricos en nutrientes que son altos en fibra (al menos 14 g de fibra por 1000 kcal) y mínimamente procesados. Los planes de alimentación deben hacer hincapié en las verduras, las frutas y los cereales integrales sin almidón, así como en los productos lácteos, con un mínimo de azúcares añadidos.

Se recomienda a las personas con diabetes y en riesgo que sustituyan las bebidas azucaradas (incluidos los zumos de frutas) por agua en la medida de lo posible para controlar la glucemia y el peso y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares e hígado graso B y deben minimizar el consumo de alimentos con azúcar agregada que tienen la capacidad de desplazar opciones de alimentos más saludables y más ricos en nutrientes.

Cuando se utiliza un programa flexible de terapia con insulina, la educación sobre el impacto glucémico de los carbohidratos A, las grasas y las proteínas B debe adaptarse a las necesidades y preferencias de cada individuo y utilizarse para optimizar la dosificación de insulina a la hora de las comidas.

Cuando se utilicen dosis fijas de insulina, se debe informar a las personas sobre el patrón constante de ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad, teniendo en cuenta el tiempo de acción de la insulina, ya que puede mejorar la glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia.

Proteína:

En personas con diabetes tipo 2, la proteína ingerida parece aumentar la respuesta de la insulina sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma. Algunos estudios reportan beneficios en estos pacientes aumentando a un 20-30% en la dieta del total de calorías. Por lo tanto, se deben evitar las fuentes de carbohidratos con alto contenido de proteínas cuando se trata de tratar o prevenir la hipoglucemia.

Grasa dietética:

Se puede considerar un plan de alimentación que enfatice los elementos de un patrón de alimentación de estilo mediterráneo rico en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas para mejorar el metabolismo de la glucosa y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Se recomienda el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos n-3 de cadena larga, como pescado graso (EPA y DHA) y nueces y semillas (ALA), para prevenir o tratar enfermedades cardiovasculares.

Micronutrientes y suplementos herbales:

No existe evidencia clara de que la suplementación dietética con vitaminas, minerales (como cromo y vitamina D), hierbas o especias (como canela o aloe vera) pueda mejorar los resultados en personas con diabetes que no tienen deficiencias subyacentes, y generalmente no se recomiendan para el control de la glucemia.

Alcohol:

Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderación (no más de un trago por día para mujeres adultas y no más de dos tragos por día para hombres adultos).

Se recomienda educar a las personas con diabetes sobre los signos, los síntomas y el autocontrol de la hipoglucemia tardía después de beber alcohol, especialmente cuando usan insulina o secretagogos de insulina. Se debe enfatizar la importancia de monitorear la glucosa después de tomar bebidas alcohólicas para reducir el riesgo de hipoglucemia.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Webinar de presentación del documento: Actualización en el TRATAMIENTO DIETÉTICO de la PREDIABETES y DIABETES TIPO 2 https://www.youtube.com/watch?v=zW9Ex4pgv1Y
5. Fuster VP, Carretero Gómez J, Huelgas RG, Pérez Martínez P. Actualización en el TRATAMIENTO DIETÉTICO de la PREDIABETES y DIABETES TIPO 2 [Internet]. Fesemi.org. [citado el 28 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/varios/final_trat_diet_ diabetes_interactivo_v25_compressed.pdf
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