Proceso enfermero en paciente con ACV hemorrágico

AUTORES

1. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. María Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Costa del sol. Marbella (Málaga).
4. Alejandro Arqué Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
6. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Hombre de 68 años que acude a urgencias por focalidad neurológica derivado por su médico de atención primaria. Presenta pérdida de fuerza en miembro superior e inferior izquierdo, con desviación de comisura labial, dolor de cabeza y nerviosismo. Se realiza un proceso de atención enfermera basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson. Utilizamos la taxonomía NANDA para escoger diagnósticos enfermeros, objetivos (NOC), e intervenciones (NIC).

Se aplicará el plan de cuidados con el que el paciente evolucionará correctamente hasta su alta al domicilio.

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención de enfermería, focalidad neurológica, dolor, nerviosismo.

ABSTRACT

A 68-year-old man comes to hospital by an ambulance due to neurological symptoms, referred by his primary care doctor. He presents loss of strength in his left upper and lower limb, with deviation of the corner of his mouth, headache and nervousness. A nursing care process is carried out based on the 14 needs of Virginia Henderson. We use the NANDA taxonomy to choose nursing diagnoses, objectives (NOC), and interventions (NIC).

The care plan will be applied with which the patient will progress correctly until she is discharged home.

KEY WORDS

Nursing care process, neurological focus, pain, nervousness.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 68 años, acude a urgencias en ambulancia, con antecedentes de hiperuricemia, diabetes tipo 2 e hipertensión. Se encontraba en su domicilio desayunando, cuando su mujer notó repentinamente un enlentecimiento en el habla, con posterior torpeza de mano. También presenta una evidente paresia facial y una inestabilidad de la marcha, arrastra el pie izquierdo. Refiere cefalea intensa, se le realiza TAC e ingresa en la planta de neurología del hospital.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: AM: HTA, DM 2, hiperuricemia.
• Medicación actual: Metformina, Alopurinol.
• Alergias: no medicamentosas conocidas.

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Constantes vitales: TA 180/98 mmHg, FC 110 lpm, SatO2 93%, glucemia 143mg/dl. Paciente consciente, orientado y colaborador.
• Auscultación cardiaca: rítmica, no soplos ni extratonos.
• Auscultación pulmonar: normo ventilación en todos los campos.
• Abdomen: Depresible y blando. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.
• Valoración neurológica: Glasgow 15. Hemiparesia en miembro superior izquierdo y extremidad inferior izquierda. Ligera disartria. Paresia facial marcada. Pupilas isocóricas. Sensibilidad conservada.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Analítica sanguínea: Hb 8,7, sin hallazgos de relevancia.
• TAC: Se observa una hemorragia intraparenquimatosa derecha, que no desplaza línea media.
• Electro: Sin hallazgos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respiración:  Paciente con constantes estables, tendiente a la HTA, frecuencia también elevada debido a la cefalea intensa que sufre. Saturación 95%.

2. Necesidad de alimentación e hidratación:  Debido al ACV sufrido, su capacidad de deglución se ve algo afectada, ya que realiza degluciones fraccionadas, además su paresia facial hace que le queden restos de alimento por la boca.

3. Necesidad de eliminación: Paciente continente. Deposiciones normales. Patrón urinario y fecal normal.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada: El paciente es capaz de desplazarse, pero debido a la paresia de su pierna izquierda, está afectada su estabilidad, y sus movimientos en ese lado corporal son descoordinados. Arrastra su pie izquierdo al caminar.

5. Necesidad de reposo y sueño: Mantiene un patrón de sueño correcto, y descansa bien durante su estancia en el hospital.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Requiere cierta ayuda debido a que los movimientos en su mano izquierda son algo imprecisos y descoordinados, pero puede realizarlo prácticamente solo.

7. Necesidad de termorregulación: Paciente afebril. Temperatura en rangos normales.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente que se asea durante el ingreso, buen aspecto físico. Se le asea los primeros días, más tarde puede hacerlo el mismo.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: Consciente de la situación, algo intranquilo ya que refiere dolor de cabeza constante.

10. Necesidad de comunicación: Presenta una ligera disartria, pero es capaz de comunicarse perfectamente. Colaborador, ningún déficit asociado.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: El paciente es ateo. No practica ninguna religión.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Es jubilado, trabajó en una sucursal bancaria, feliz con su situación actual.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Realiza actividades con sus amigos, aficionado del equipo de fútbol de la ciudad.

14. Necesidad de aprendizaje: Muy atento a su estado de salud, y muy involucrado en aprender a mejorarlo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS^1-3

00132 Dolor agudo r/c ACV hemorrágico .

NOC:

1605 control del dolor.

NIC:

2380 manejo de la medicación.

Actividades:

• Proporcionar al paciente y a los familiares información escrita y visual para potenciar la autoadministración de los medicamentos, según sea necesario.

00103 Deterioro de la deglución.

NOC:

1010 Estado de deglución.

NIC:

1860 Terapia de deglución.

Actividades:

• Colaborar con los miembros del equipo de cuidados, para continuar con el plan de rehabilitación, y determinar la capacidad del paciente para el aprendizaje.

00085 Deterioro de la movilidad física.

 NOC:

0918 Atención al lado afectado.

NIC:

0180 Manejo de la energía.

Actividades:

• Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía y disminuir las molestias físicas que puedan interferir.

EVOLUCIÓN

El paciente ingresa en la unidad de ictus del hospital, donde estará monitorizado hasta su mejoría. Pasados unos días evoluciona favorablemente. Se administra medicación para controlar su dolor, lo que hace reducir sus cifras tensionales. Se trabaja con el paciente para ayudarle a adaptarse a su situación con la hemiparesia y mantenerse autónomo. La hemorragia se ha reducido, y por tanto solo refiere una ligera paresia en el brazo izquierdo, e inestabilidad en la marcha.

EVALUACIÓN

Tras aplicar el plan de cuidados se ha logrado reducir el dolor y el nerviosismo del paciente, así como instruir tanto a él como a su familia acerca del uso de analgésicos. Además, se ha conseguido que aprenda a manejarse con su nueva situación y saber gestionarla. En cuanto a la deglución, fue capaz de tolerar una dieta basal, sin que hubiese residuo en boca ni degluciones fraccionadas.

El paciente se va de alta y deberá acudir a la unidad de rehabilitación que corresponda, para seguir mejorando en su recuperación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek, G. M., Butcher, H. K. i McCloskey-Dochterman J. (2009) Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), (5ª ed.). Madrid: Elsevier.
2. NNNConsult [Internet]. [citado 1 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
3. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorehead S, et al, editores. Interrelaciones NANDA, NIC, NOC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.Moorhead, S., Johnson, M. i Maas, M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) (3ª ed.). (2004).