Requerimientos y valoración nutricional del paciente anciano. Alimentación y suplementos

AUTORES

1. Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Beatriz Gea Artigas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ana Isabel Lobera Moreno. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Isabel Sanchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La vejez y el envejecimiento forma parte del ciclo vital humano, determinadas por aspectos fisiológicos, metabólicos, funcionales y psicosociales.

Los hábitos de vida de cada persona van a marcar el envejecimiento de manera individual, dando lugar a una clasificación del anciano en función de la vulnerabilidad que presente.

Esta evolución en el ciclo vital va a determinar cambios en los requerimientos nutricionales, los cuales han de adaptarse a las necesidades de cada anciano ya que el riesgo a nivel nutricional principal que aparece en esta etapa de la vida es la desnutrición.

Para ello se debe realizar una valoración completa que se apoye en escalas nutricionales, de esta manera se conocerán los requerimientos del anciano y se cubrirán de manera adecuada, incluyendo, si fuese necesario, la suplementación oportuna y evitando o solucionando, en última instancia, la desnutrición del anciano.

PALABRAS CLAVE

Envejecimiento, anciano frágil, nutrición del anciano, salud del anciano, desnutrición proteico-calórica, suplementos dietéticos.

ABSTRACT

Aging is part of the human life cycle, determined by physiological, metabolic, functional and psychosocial aspects.

The life habits of each person will mark aging individually, giving rise to a classification of the elderly based on the vulnerability they present.

This evolution in the life cycle will determine changes in nutritional requirements, which must be adapted to the needs of each elderly person, since the main nutritional risk that appears at this stage of life is malnutrition.

For this, a complete assessment must be carried out that is supported by nutritional scales, in this way the requirements of the elderly will be known, and they will be adequately covered, including, if necessary, timely supplementation and avoiding or solving, in the last instance, the malnutrition of the elderly.

KEY WORDS

Aging, frail elderly, elderly nutrition, health of elderly, protein-energy malnutrition, dietary supplements.

DESARROLLO DEL TEMA

Se entiende como envejecimiento desde un punto de vista biológico al resultado de un gran número de cambios celulares a lo largo del tiempo, procedentes de un daño molecular prolongado. Este hecho supone un descenso gradual de las capacidades físicas y mentales, mayor riesgo o exposición a enfermedades y por último la muerte¹.

La vejez se acepta como una etapa del ciclo vital que comienza alrededor de los sesenta y cinco años y finaliza con la muerte¹.

Existe una gran diversidad en la vejez no sólo determinada por el ámbito biológico, sino también por situaciones de transición vitales como la jubilación, traslado a instituciones o viviendas adaptadas o e fallecimiento de seres queridos^1,3.

Entre las afecciones más comunes asociadas a la vejez encontramos alteraciones sensoriales, principalmente audición y visión, neumopatías, dolores crónicos, asociados a osteoporosis o artritis, diabetes, depresión y demencia. También existen otros riesgos de múltiple causalidad como son la fragilidad, incontinencia urinaria, caídas, estados delirantes y/o úlceras por presión³.

Los principales factores que influyen en un envejecimiento saludable se relacionan con hábitos saludables a lo largo de la vida, en particular el mantenimiento de una dieta equilibrada, ejercicio físico regular, eliminación o abstención de consumos tóxicos tales como tabaco, drogas o exceso de alcohol. Todo ello contribuye en el riesgo a padecer enfermedades no transmisibles, así como el grado de dependencia de cuidados y la capacidad física y mental que determinará el tipo de anciano que será una persona en el futuro^2,3.

En el paciente anciano, una nutrición adecuada es fundamental para el buen funcionamiento del organismo, el mantenimiento de un peso adecuado y la prevención de enfermedades³.

CLASIFICACIÓN DEL ANCIANO:

En la vejez, el anciano puede ser clasificado según su nivel de fragilidad^2,3.

1. Anciano sano: Persona de edad avanzada y con ausencia de enfermedad objetivable. Independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y con una baja probabilidad a la dependencia y a padecer síndromes geriátricos.
2. Anciano enfermo: Persona de edad avanzada que sufre una enfermedad única, aguda y temporal. Mantiene su independencia en cuanto a las actividades básicas de la vida diaria e instrumentales. Con baja probabilidad de desarrollar síndromes geriátricos y baja tendencia a la dependencia.
3. Anciano frágil: Anciano de edad avanzada, padece alguna enfermedad o condición que mantiene en equilibrio con el entorno, existe alto riesgo de descompensación y dependencia. Existe un riesgo latente a la pérdida de resistencia y mayor vulnerabilidad a eventos adversos que se manifestaría en mayor morbimortalidad. Existe una capacidad reducida del organismo a enfrentarse a situaciones estresantes. El anciano es independiente para las actividades básicas de la vida diaria pero dependiente para al menos 1 de las actividades instrumentales de la vida diaria.

Criterios para definir fragilidad según Linda P. Fried^2,3.

• Pérdida de peso no intencionada mayor a 4,5 kg o mayor al 5% del peso durante el último año.
• Decaimiento del estado de ánimo.
  • En la última semana ¿Cuántos días ha sentido que todo lo que hacía era un esfuerzo?
  • En la última semana ¿Cuántas veces no ha tenido ganas de hacer nada?
• Actividad física semanas según MLTAQ.
  • Gasto energético menor de 383 kcal/semana en hombres, pasear 2h y 30 min a la semana.
  • Gasto energético menor a 270 kcal/semana en mujeres, pasear 2h a la semana.
• Baja velocidad de la marcha, menor a 6s para recorrer 4,57 metros.
• Debilidad muscular, relacionado con la fuerza de presión de la mano según el IMC y sexo.

Para determinar fragilidad se deben cumplir 3 o más criterios, 1-2 criterios determinaría prefragilidad y ningún criterio especificaría que el anciano no es frágil^2,3.

• Anciano geriátrico: Persona de edad avanzada, especialmente frágil ante cualquier tipo de cambio o agresión externa, padece múltiples patologías crónicas que le provocan limitaciones funcionales, físicas o psíquicas. Suele estar añadida una problemática social y trastornos del comportamiento. Son totalmente dependientes para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Tienden a una mayor progresión de la dependencia y existe una muy alta probabilidad a padecer síndromes geriátricos.

En la siguiente tabla (anexo 1) se observa el modelo del déficit acumulativo de Ken Rockwood, donde se observa un incremento de la vulnerabilidad y fracaso homeostático, cuantificando más allá del concepto de presencia o ausencia, el término de fragilidad³.

REQUERIMIENTO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO:

Los requerimientos energéticos de las personas disminuyen de manera progresiva conforme envejecen. En general, las personas mayeros consumen menos energía calórica, esto está relacionado con una disminución de su actividad física, así como un menor componente de masa magra, un metabolismo menos activo y una disminución del IMC^4,5.

Es importate definir el gasto energético basal en el anciano, generamente utilizando la ecuación de Harris y Benedict⁵.

• Mujer: 656,1 + (9,6 x peso kg) + (1,84 x altura cm) – 4,68 x edad años.
• Hombre: 66,47 + (13,75 x peso kg) + (5 x altura cm) – (6,76 x edad años).

A este valor hay que añadirle el consumo energético proporcional derivadod de actividad física o situaciones de estrés sobreañadido. Se multiplicará el valor obtenido por el nivel de actividad, de reposo¹ a actividad muy intensa (2,2-2,4) y por el nivel de estrés que abarca situaciones como: fiebre (1,3 por grado superior a 37º), cirugía mayor (1,2), sepsis (1,3), cirugía mayor (1,4), politraumatismo (1,5), quemaduras (1,5-2,05), cáncer (0,9-1,3) o malnutrición (0,7).

En cuanto a los macronutrientes^2,3:

• Hidratos de carbono: deben constituir el 50-60% del aporte energético total. Se establecerá un equilibrio entre HdC complejos de absorción lenta y Hdc simples o refinados los cuales no deberán sobrepasar el 10% del consumo de Hdc.

La necesidad de fibra alimentaria o hidratos de carbono no glicémicos rondarán en torno a los 30-40 gr diarios, adquieren una gran importancia ya que mejoran el metabolismo de los Hdc y mejoran la sensibilidad periférica a la insulina.

Entre los múltiples efectos de los Hdc sobre el organismo encontramos una acción protectora frente a diverticulosis, Ca de colon, trastornos psicoafectivos, ritmo de sueño, acción protectora frente a enfermedades cardiovasculares y control sobre el peso entre otros.

• Lípidos: Debe constituir el 30% del aporte energético total, llegando al 35% si se basa en AOVE. El aporte total de grasas debe ser menor a 70 gr diarios. Se recomienda una cantidad de omega 6 de entre 5 al 10% del consumo de energía diario, por su factor protector ante enfermedades cardiovasculares, así como ocurre con el omega 3.
• Proteínas: Con la edad se produce una importante reducción de la proteína corporal así como la concentración y la tasa de síntesis de albúmina. La estimación del requerimiento proteico de los humanos se basa en el balance nitrogenado que contiene las proteínas. El consumo establecido en personas adultas de 0,8g/kg de peso/día de proteína, no consigue mantener un balance nitrogenado positivo en ancianos, por lo que la se aumenta a 1,1-1,25 g/kg de peso/ día, siempre y cuando las proteínas sean de alta calidad. Este requerimiento podría aumentar hasta 1,5 g/kg de peso/ dia en estados hipercatabólicos.

Es importante llevar un seguimiento y control de la función renal en aquellas dietas en las que se aumente el consumo de proteínas.

En cuanto a micronutrientes, las necesidades son similares a las del adulto. Los déficits subclínicos carenciales más frecuentes son^2,4:

• Selenio: Posee una potente acción antioxidante, regula la función tiroidea y ejerce un papel protector sobre el endotelio vascular además de su capacidad anticancerígena por el poder de la tiorredoxina reductasa.

La ingesta dietética aconsejada es de 50 a 200 ug/diarios.

• Zinc: Su deficiencia provoca lesiones cutáneas, problemas en la cicatrización, diarrea, pérdida de peso y apetito, alteraciones neuropsicológicas y alteraciones en el sistema inmune del aparato respiratorio y digestivo.

La ingesta en personas mayores varía entre 3 a 14 mg/día, siendo el máximo tolerable entre 10 a 50 mg/día.

• Hierro: Se trata de un elemento esencial para el organismo del ser humano. Participa en el transporte de oxígeno, transferencia de electrones, regulación de la producción de citoquinas y en el propio síntesis del DNA.

En las personas mayores, las necesidades de hierro disminuyen ya que aumentan sus depósitos. No obstante, en ocasiones puede darse lugar al déficit de hierro mediante la dieta, o por sangrados , síndrome de malabsorción o infecciones.

Las necesidades en ancianos se sitúan en torno a 8-10 mg/día.

• Calcio: Se plantea una dosis de 1000 mg/diarios como suficiente y segura. Existen riesgos que aumentan de manera exponencial con la edad, como es el riesgo de fractura ósea osteoporótica. Con la edad se produce una reducción de la densidad ósea y aumento del tumor óseo. Todo ello relacionado con la reducción de los niveles de estrógenos, cambios en el metabolismo del calcio y vitamina D, reducción de actividad física y evidentemente la edad.

Es por ello que el calcio adquiere una especial importancia para la salud y se deben mantener los requerimientos en niveles óptimos.

• Vitamina E: posee una potente acción antioxidante, protege frente a la oxidación lipídica de membranas, inhibe la agregación plaquetaria y mejora la función del sistema inmune.

Puede aparecer síndrome de malabsorción ante la enfermedad celíaca, atresia biliar, hepatitis, fibrosis quística o enfermedad de Crohn.

Los requerimientos diarios de vitamina E se cifran en torno a 15 mg/día.

• Vitamina K: Interviene en la coagulación sanguínea, actúa a nivel hepático como coenzima para la síntesis de determinados factores de la coagulación. El déficit pronunciado y prolongado de vitamina K podría producir hemorragias y sangrados.

Los requerimientos diarios de vitamina se establecen en 80-120 ug para el hombre y 65-90 ug para la mujer.

• Vitamina D: Se relaciona con la prevención de la osteopenia, osteoporosis , osteomalacia y determinados tumores, así como enfermedades cardiovasculares, autoinmunes e infecciosas. Su déficit se relaciona con aumento de la hipertensión, aparición de diabetes, inflamación sistémica, hipertrofia del ventrículo derecho y estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Las personas mayores tienen la capacidad de síntesis de vitamina D reducida hasta la mitad en algunos casos, por ello el consumo de vitamina D en ancianos se eleva hasta 15 ug/día.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ANCIANO:

Es frecuente que la desnutrición pase desapercibida en ancianos ante profesionales sanitarios. La evaluación del estado nutricional del paciente geriátrico está destinada a detectar sujetos desnutridos o en riesgo de desnutrición con el fin de llevar cabo un plan nutricional adecuado y evitar las complicaciones que esto conlleva^4,5.

Para llevar a cabo una valoración nutricional completa se dispone de diferentes herramientas^4,5:

• Historia clínica: dietética, farmacológica, consumo de tóxicos, intolerancias, trastornos de la deglución, del comportamiento y exploración física completa.

En la valoración se tendrá en cuenta que en la población geriátrica es frecuente la polifarmacia y la yatrogenia, que intervienen en la absorción de nutrientes. Existen protectores gástricos que dificultan la absorción de vitamina B12 y/o ácido fólico, los corticoides dificultan la absorción de la vitamina D y los diuréticos favorecen la hiponatremia, hipopotasemia e hipomagnesemia.

• Valoración antropométrica: peso, talla, IMC, pliegues cutáneos, circunferencia medio-braquial y circunferencia de pantorrilla.

Se relaciona una pérdida del 6,3% de masa magra cada 10 años con la vejez.

• Indicadores bioquímicos e inmunológicos: Complementa el estudio nutricional para aquellos individuos diagnosticados de desnutrición, no se utiliza como cribado ya que sus valores pueden verse alterados por situaciones como deshidratación o enfermedades crónicas. Se medirán⁴:
  • Proteínas viscerales tales como: transferrina, prealbúmina y albúmina.
  • Número total de linfocitos.
  • Colesterol: Cifras menores a 179 mg/dl indican riesgo de desnutrición.

Se utilizarán escalas para identificar de forma rápida y segura el riesgo nutricional. Entre ellos, el más utilizado es el MNA o Mini Nutricional Assessment. Otro método de cálculo es la impedanciometría bioeléctrica, que mide la composición corporal basándose en la resistencia que un cuerpo opone al paso de una corriente, informa acerca de la cantidad de agua, masa grasa y magra que posee un individuo^4,6.

ALIMENTACIÓN EN EL ANCIANO:

Como se ha comentado anteriormente las necesidades nutricionales en cuanto a macronutrientes y micronutrientes cambia conforme la edad avanza, pero también la forma en la que se alimenta.

Las dietas en el anciano deben ser sencillas y de fácil elaboración. Se aconseja la realización de un menú semanal sencillo y variad⁶.

Es importante respetar y mantener los gustos del anciano, aunque su capacidad para alimentarse se vea alterada. Es decir, incluir aquellos alimentos que le agradan al paciente con distintas texturas o herramientas que faciliten su ingesta⁶.

Se debe cuidar la presentación de la comida, evitar la monotonía. Fraccionar las comidas, menos cantidad más frecuente⁶.

Eliminar o moderar el consumo de alcohol, café y bebidas estimulantes, sobre todo si existe alguna patología de base⁶.

Fomentar la ingesta hídrica, un anciano debe beber alrededor de 8 vasos de agua diarios. La sensación de sed en el anciano se ve disminuida por lo que existe riesgo de deshidratación, además el riñón de un anciano necesita un mayor aporte de líquido para conseguir l eliminación de productos finales del metabolismo^6,7.

Se debe incluir y potenciar la ingesta de fibra y alimentos integrales, que acompañados con agua y un movimiento ligero, facilitan la eliminación del anciano^6,7.

Es imprescindible mantener una correcta higiene oral para evitar dolor y alteraciones del gusto y el olfato y disminuir el deterioro de la masticación y deglución⁸.

Existen herramientas que facilitan la independencia a la hora de alimentarse para pacientes con diversas patologías, estas herramientas permiten que el anciano se implique en su cuidado y alimentación lo cual es beneficioso para una correcta alimentación^7,8.

Algunos ejemplos son^8,9:

• Vajilla ergonómica que facilita la autonomía de las personas afectadas por el Parkinson. Estos utensilios favorecen la estabilidad de sus movimientos y promocionan su seguridad y comodidad.
• Espesante para pacientes con disfagia. La disfagia se define como un trastorno de la deglución.

Se caracteriza por la dificultad para tragar alimentos ya sean sólidos o líquidos. Supone un riesgo importante de malnutrición, deshidratación o neumonía por aspiración si no se maneja. Mediante el test de disfagia se puede determinar la presencia o no de disfagia, la textura que tolera el paciente ya sea líquido, néctar o pudín y el volumen capaz de tragar el cual puede ser volumen bajo o 5 cc, medio o 10 cc y alto o 20 cc⁹.

SUPLEMENTACIÓN DESTINADA AL PACIENTE ANCIANO:

En cuanto al soporte nutricional, es importante saber que existe un soporte nutricional enteral oral, que es en el que nos vamos a centrar, y un soporte nutricional enteral que se administra mediante sonda nasoentérica u ostomía al aparato digestivo. Existen múltiples fórmulas para adaptarse a las necesidades del paciente^9,10.

Los suplementos en el paciente anciano están principalmente indicados para tratar la desnutrición o el riesgo de desnutrición, de tal manera que se aumente la ingesta energética, consumo de proteínas y minerales sin incrementar contundentemente el volumen de la ingesta total. De esta manera se maneja y mejora el estado nutricional y aumenta la supervivencia del anciano^9,10.

Los suplementos se tratan de productos definidos como alimentación comercial modificada o alimentación básica adaptada. Se acomodan a las necesidades del anciano en cuanto a propiedades, consistencia y sabor⁹.

Las fórmulas se presentan como fórmulas poliméricas, si las proteínas que lo componen se encuentran enteras, u oligoméricas, si las proteínas que lo componen se encuentran en forma de péptidos pequeños o aminoácidos libres. La selección dependerá de la capacidad digestiva y de absorción del paciente, por lo general las fórmulas oligopoliméricas se reservan cuando las poliméricas no son bien toleradas^9,10.

Los suplementos constan de proporciones diferentes de proteínas, cuando alcanzan un 18% del valor calórico total se denomina suplemento normoproteico y cuando lo supera se denomina hiperproteico, estas últimas se destinan a pacientes en situación catabólica con situaciones especiales como grandes quemados, politraumatismos, postcirugía o desnutrición proteica^9,10.

La fibra contenida en los suplementos puede ser soluble, orientada a paliar casos agudos de diarrea, o mixta, con el fin de regular el ritmo intestinal. Ambas opciones tienen la capacidad de actuar como probiótico¹⁰.

Estos suplementos también pueden diferenciarse en función de su textura, en formato de batido con una textura néctar o en formato tarrina con una textura pudding. También se ha incluido en algunas casas farmacéuticas el formato batido con una textura más densa que el néctar para aquellos pacientes con disfagia moderada⁹.

Dentro de las fórmulas específicas podemos encontrar^9,10:

• Fórmulas para insuficiencia hepática: aporte del 12-14% del valor calórico total (VCT) diario. Proteínas mezcladas con aminoácidos de cadena ramificada frente a aminoácidos aromáticos.
• Fórmulas en insuficiencia renal: caracterizados por un bajo aporte proteico 6-11% del VCT. Para pacientes en diálisis existen fórmulas con aporte limitado de sodio, potasio y fósforo. Las fórmulas de protección renal carecen de fibra.
• Fórmulas para insuficiencia respiratoria: Se tratan de fórmula normoproteicas con un reparto de macronutrientes a favor de los lípidos y en detrimento de los carbohidratos. Es importante ajustarse a los requerimientos nutricionales del paciente para evitar la sobrecarga calórica.
• Fórmulas para pacientes con Diabetes Mellitus (DM) e hiperglucemia: este tipo de fórmulas modifican la carga calórica total aportando un 40-50% del VCT en forma de grasa y un 30-40% de aporte de HDC añadiendo fibra. Difiere del resto de fórmulas debido a la calidad de los HDC, procedente de almidón de maíz.

Estas concentraciones demuestran en pacientes ancianos diabéticos niveles disminuidos de glucemia, reducción de las necesidades de insulina y un mejor manejo de la hiperglucemia en el paciente crítico, comparándose con fórmulas estándar¹⁰.

CONCLUSIÓN

La desnutrición en el anciano es un evento que puede pasar desapercibido, tanto es así que resulta un tema de abordaje sanitario a nivel nacional. Existe una alta prevalencia en España y muchos de sus hallazgos son fortuitos y relacionados con un ingreso hospitalario, a pesar de que existe un evidente avance científico en cuanto a la identificación de la desnutrición.

Es importante llevar un control de estado nutricional de los ancianos, mediate un cribaje y valoración adecuado para determinar aquellos puntos débiles y actuar sobre ellos con medidas dietéticas determinadas.

La desnutrición es una situación prevenible y reversible, se cuentan con numerosas herramientas ya sea literatura científica, utensilios, suplementos o espesantes, para eliminar esta situación y su riesgo. De esta manera se les hace partícipes de su proceso de nutrición y alimentación favoreciendo y reforzando positivamente la continuación de una adecuada nutrición.

La nutrición del anciano es tan importante como la del resto de la población, no debemos olvidar sus gustos y adaptarlos a sus necesidades y capacidades.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Nutrición del Anciano Sano [Internet]. Clínica Universidad de Navarra. Available from: https://www.cun.es/chequeos-salud/vida-sana/nutricion/nutricion-anciano-sano
8. Nutrición del Anciano Enfermo [Internet]. Clínica Universidad de Navarra. Disponible en: https://www.cun.es/chequeos-salud/vida-sana/nutricion/nutricion-anciano-enfermo
9. Álvarez Hernández J, Peláez Torres N, Muñoz Jiménez A. Utilización Clínica de la nutrición enteral [Internet]. Nutrición Hospitalaria. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE); Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112006000500009
10. De Pabos Hernández C. Miján de la Torre A, Pautas de actuación y seguimiento de la práctica centrada en la enfermedad a la atención centrada en las personas. Paciente geriátrico. Organización médica colegial de España; 2016. p. 59–78.

ANEXO

Anexo 1. Tabla descriptiva del modelo acumulativo de Ken Rockwood³. Elaboración propia.