Actualización del uso de la vía subcutánea en atención primaria. Artículo monográfico.

8 marzo 2023

AUTORES

  1. María Ibáñez Torres. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur.
  2. Olga Millan Aznar. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Calanda.
  3. Sara Pérez Mateo. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Fuentes de Ebro.
  4. Ana Pilar Ancho Morlans. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Elsa Morales Cuello. Enfermera. Centro de Salud de Binéfar.
  6. Laura Borau Isarre. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Pablo.

 

RESUMEN

La vía subcutánea constituye una buena alternativa terapéutica en atención primaria, debido entre otros factores, a su amplia línea de actuación en el tratamiento farmacológico de los pacientes. Se trata de una vía que resulta de fácil manejo tanto para pacientes subsidiarios de cuidados como para cuidadores o familiares, con una gran comodidad de uso, además de tener una gran capacidad de aceptación de fármacos y mínimas o escasas complicaciones durante su manejo.

Se han revisado una serie de artículos y guías de práctica clínica para recopilar la máxima información actualizada sobre su utilización en atención primaria, población diana, técnicas de administración, ventajas e inconvenientes, para poder nutrir a los profesionales, y para tener cada vez más en cuenta esta vía.

 

PALABRAS CLAVE

Vía subcutánea, atención primaria, hipodermoclisis, tratamiento.

 

ABSTRACT

The subcutaneous route constitutes a good therapeutic alternative in primary care, due among other factors, to its broad line of action in the pharmacological treatment of patients. It´s a route that is easy to use both for patients dependent on care for caregivers or family members, with great ease of use in addition to having a great capacity for accepting drugs and minimal or few complications during its management.

A series of articles and clinical practice guidelines have been reviewed to gather the maximum up-to-date information on its use in primary care, target population, administration techniques, advantages and disadvantages, in order to nurture professionals, and to keep more and more in mind, count this way.

 

KEY WORDS

Subcutaneous route, primary care, hypodermoclysis, treatment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La vía subcutánea es una vía parenteral a través de la cual se administran fluidos en el tejido celular subcutáneo o hipodermis1.

El tejido subcutáneo, también llamado hipodermis, es la tercera capa de la piel situándose por debajo de la epidermis y dermis. Entre sus funciones está ser aislante térmico, reserva energética y almohadilla de protección frente a traumatismos mecánicos externos. Como ventaja dispone de muy pocos receptores del dolor, además de poseer una biodisponibilidad del 90%, suprimiendo el metabolismo de primer paso hepático2.

La administración de un fármaco por vía subcutánea se define como la introducción de medicamentos en el tejido celular subcutáneo mediante una aguja o en su defecto, una palomilla3.

Esta vía favorece la administración de fármacos además de extenderse por toda superficie corporal, no suponiendo una limitación del acceso como ocurre con la vía intravenosa o intramuscular. Al estar muy irrigada, favorece la absorción de fármacos, tiene capacidad de distensión por la elasticidad de la piel, y es capaz de recobrar su estado natural tras la reabsorción del volumen de líquido administrado2.

 

Aunque el inicio del efecto deseado es más tardío que en la administración intravenosa, su biodisponibilidad es similar al resto de vías parenterales3.

  • Población diana:

Pacientes adultos con necesidad de administración de fármacos e hidratación en aquellas situaciones en las que el uso de la vía oral no es posible, y la vía endovenosa periférica está desaconsejada o es de difícil acceso1.

  • Atención primaria:

El uso de la vía subcutánea en atención primaria suele quedar circunscrito a los pacientes oncológicos con progresión de enfermedad que precisan un abordaje paliativo, aunque no es su única población. Existen muchas posibilidades de uso y pacientes que pueden ser subsidiarios de este tipo de vía1,2.

  • Lugar de inserción1:

Para poder perfundir por vía subcutánea es imprescindible que el tejido subcutáneo presente un espesor de entre 1 y 2,5 centímetros.

Se recomienda realizar la inserción en la zona más proximal posible para una mejor difusión, utilizando como lugar de elección la región torácica o en su defecto la pared abdominal lateral. Como zonas secundarias se emplean los miembros superiores y finalmente los miembros inferiores al considerarse más dolorosos.

Hay que evitar interferir en la movilidad del paciente al mismo tiempo que facilitar la zona de mayor acceso posible, para un mejor manejo y mayor comodidad tanto para el paciente como para la persona encargada de la administración de fármacos o hidratación, que en la mayoría de los casos suele ser la familia.

  • Método de colocación4,5,6:

La punción se realiza en el tejido celular subcutáneo, utilizando una palomilla de calibre entre 21G-27G. Previo lavado de manos y colocación de guantes, se procede a purgar la palomilla con suero fisiológico entre 1- 0,5ml, aunque otros autores prefieren purgar directamente con la medicación que se va a administrar. A continuación, se localiza la zona a puncionar que debe ser una zona de piel limpia sin heridas ni vello, se debe desinfectar con povidona yodada o clorhexidina alcohólica. Previamente, se pellizca la piel para identificar el tejido celular subcutáneo, se coloca la palomilla incidiendo con un ángulo de 45º sobre la piel y se coloca encima un apósito transparente.

Las principales indicaciones ó situaciones susceptibles de uso de vía subcutánea1,4,5:

  • Pacientes con dificultad para ingerir fármacos por diversas alteraciones del aparato digestivo como náuseas y vómitos, diarrea, disfagia, incapacidad para la deglución.
  • Pacientes con necesidad de control del dolor, que tienen exceso de secreciones, disnea y otros síntomas, sin posibilidad de uso de vía oral.
  • Pacientes con intolerancia a opioides orales o necesidad de dosis mayores de opioides.
  • Pacientes con alteraciones neurológicas: convulsiones, delirium, bajo nivel de consciencia, agitación.
  • Pacientes a los que no se les puede administrar fármacos por vía endovenosa debido a accesos periféricos dificultosos por edemas, fragilidad venosa, traumatismos en extremidades superiores. Además de la necesidad de absorción del fármaco lenta y constante.
  • Pacientes con deshidratación leve a moderada.
  • Necesidad de sedación paliativa o situación de agonía.
  • Pacientes no hospitalizados.

 

Ventajas de uso de la vía subcutánea en atención primaria4:

Destaca desde el ámbito de atención primaria el poder usarla en el domicilio del paciente. Permitiendo una mayor autonomía. Se puede instruir al paciente y/o a la familia a usar la vía subcutánea sin necesidad de que esté presente algún sanitario.

Se trata de una técnica poco agresiva con el uso de agujas de pequeño calibre, evitando las inyecciones frecuentes con el uso de palomilla y/o infusor. Tratándose de una técnica sencilla y poco dolorosa.

Facilita el control de los síntomas cuando la vía oral no es suficiente, además de presentar menos efectos secundarios que la vía intravenosa.

Y destacar la no necesidad de heparinización.

Las zonas contraindicadas para la inserción de un catéter subcutáneo son1,2:

  • Zonas de incisión quirúrgica o cicatrices, y zonas de pliegue subcutáneo.
  • Región periumbilical, axilar, mamaria, periarticular.
  • Superficies irradiadas.
  • Zonas de piel lesionadas a consecuencia de infecciones, úlceras, hematomas o inflamación. Además de zonas edematosas.
  • Prominencias óseas.
  • Regiones con inadecuada perfusión periférica.
  • Zonas próximas a un estoma.
  • Si presenta incontinencia urinaria y/o insuficiencia vascular periférica, evitar la cara interna del muslo.

 

Técnicas para la utilización de la vía subcutánea en atención primaria:

Existen dos técnicas para la administración de fármacos por vía subcutánea:

• Infusión subcutánea intermitente, donde se utilizan bolos de distintos medicamentos de forma puntual o pautada. Sólo permite administrar 2-3 ml por cada bolo, siendo el límite de tolerancia de la piel, no siendo imprescindible la dilución previa de la medicación. Si se administra un volumen mayor es posible que aparezcan problemas de induración, eritema y dolor 2,5.

• Infusión subcutánea continua, con la que se logra la administración constante y mantenida en el tiempo de una determinada concentración de uno o varios fármacos, gracias al uso de reservorios de medicación que se conocen como infusores1,2.

 

Fármacos en los que en ficha técnica figura su administración por vía subcutánea:

El abanico de fármacos a nuestro alcance que se pueden utilizar por vía subcutánea es amplio, entre ellos destacan: adrenalina, atropina, bupivacaína, butilescopolamina, calcitonina, meperidina, morfina, octreotida, salbutamol, tramadol, y un gran olvidado la vitamina b12. Siendo importante saber cuáles se pueden usar en bolo y qué mezclas se pueden utilizar en los infusores1,4, 6.

Existe también la posibilidad de utilizar esta vía de administración para hidratar al paciente. Se denomina a esta técnica hipodermoclisis, y consiste en la administración de líquidos y electrolitos al espacio subcutáneo. Se pueden llegar a administrar volúmenes de entre 500 y 1500 ml al día, utilizando el abdomen como lugar principal de punción. Pueden ser hidratados los pacientes con suero salino, suero glucosado o suero glucosalino4.

 

CONCLUSIONES

En las últimas décadas han sido numerosos los avances científicos y tecnológicos que ha habido en el ámbito sanitario, además de haberse producido un aumento de la esperanza de vida, lo que provoca la aparición de nuevas necesidades y la búsqueda de alternativas en los enfoques terapéuticos y cuidados sanitarios que permitan mejorar la calidad de vida de forma eficaz y segura1.

La utilización de la vía subcutánea se debe tener en cuenta como un recurso más en nuestro ámbito, la Atención Primaria, y no únicamente en el manejo de pacientes en situación paliativa, sino en cualquier tipo de patología tanto aguda como crónica, que pueda beneficiarse de las características de esta vía de administración 3. Se puede usar tanto para administrar tratamientos destinados al control de síntomas como para hidratar, lo que ha supuesto un gran avance en los cuidados de una parte importante de la población. En muchas ocasiones supone una alternativa menos intervencionista e igualmente efectiva que la vía intravenosa1.

Hay que destacar su importancia en primaria por la posibilidad de adiestramiento a los pacientes y/o familiares en su manejo, lo que ayuda enormemente la facilidad en su uso, además de la tasa baja de complicaciones y la amplitud de disponibilidad terapéutica3.

Para finalizar, destacar la importancia de valorar el uso de la vía subcutánea en diferentes situaciones como alternativa válida con similar efectividad y un menor impacto en la vida del paciente, frente a la vía intravenosa u otro tipo de vía parenteral1,3.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Auría Genzor G, Cabrero Claver AI, Narvión Carriquiri A, Ortega Riva V, Púertolas Guerri Y. Guía de práctica clínica para el manejo de la vía subcutánea. [Internet] 2020 [Consultado el 1 de febrero de 2023]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/gpc/via-subcutanea/
  2. Gallardo Avilés R, Gamboa Antiñolo F. Uso de la vía subcutánea en Cuidados Paliativos [Internet]. First Edit. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), editor. Vol. 4, Secpal. Madrid; 2013. 1-60 p. Disponible en: http://www.secpal.com//Documentos/Blog/monografia_secpal_04.pdf http://www.cuidarypaliar.es/wp-content/uploads/2016/09/Uso-de-la-v%C3%ADa-subcut%C3%A1nea-en-cuidados-paliativos.-Monograf%C3%ADas-SECPAL.pdf
  3. Zamora Landa JL, García Sánchez MJ, Andrés Agorreta P, Fuentes Viñuales R, Álvarez Aguado E, Gascón Giménes I. Utilización de la vía subcutánea en Atención Primaria. Ocronos [Internet] 2020 [Consultado el 28 de enero de 2023]; vol III (8): 58. Disponible en: https://revistamedica.com/utilizacion-via-subcutanea-atencion-primaria/
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  6. Romero Cebrián MA, Lázaro Bermejo C, López-Casero Beltrán N, del Valle Apastegui R, Callado Pérez D, de Arriba Méndez JJ. Cuidados paliativos en Atención Primaria: abordaje del delirium y manejo de la vía subcutánea. Rev Clin Med Fam [Internet] 2021 [Consultado el 2 de febrero de 2023]; vol 14(1). Disponible en: 1699-695X-albacete-14-01-18.pdf (isciii.es)

 

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