Actualización en cirugía bariátrica: del estándar clásico a la vanguardia de la anastomosis única y la bipartición

AUTORES

1. Rubén Carramiñana Nuño. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
2. Noelia Lete Aguirre. Facultativo Especialista de Área Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital del Mar, Barcelona, España.
3. Andrea Millán Mateos. Médico Interno Residente Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

RESUMEN

Introducción: La cirugía bariátrica evoluciona desde un modelo puramente restrictivo hacia una intervención neuroendocrina compleja. La reciente actualización de las guías internacionales amplía las indicaciones quirúrgicas, lo que obliga a reevaluar los procedimientos estándar frente a las nuevas técnicas emergentes. Material y métodos: Se realiza una revisión bibliográfica narrativa exhaustiva de la literatura reciente (con especial atención al periodo 2021-2025) en bases de datos como PubMed, Scopus y Cochrane. Se priorizan ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis publicados en revistas indexadas en el primer y segundo cuartil (Q1/Q2). Resultados: Aunque la gastrectomía vertical (SG) domina en volumen, la evidencia a diez años reafirma al bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) como el patrón oro para el control del reflujo gastroesofágico y como técnica de rescate. El bypass de una anastomosis (OAGB) consolida su validez por su alta potencia metabólica, exigiendo un estricto control del riesgo biliar. Para el fenotipo de superobesidad, el SADI-S desplaza a las técnicas clásicas y se erige como el nuevo estándar de eficacia. Finalmente, la bipartición del tránsito (SASI) muestra resultados fisiológicos prometedores, aunque precisa mayor evidencia prospectiva a largo plazo. Conclusiones: En la práctica clínica actual se tiende a individualizar la elección del procedimiento según el perfil del paciente. Las variantes de anastomosis única y bipartición se consolidan en el algoritmo terapéutico, priorizando la precisión fenotípica y el equilibrio entre potencia incretínica y seguridad nutricional

PALABRAS CLAVE

Cirugía bariátrica, cirugía metabólica, bypass gástrico, gastrectomía vertical, anastomosis única, bipartición del tránsito.

ABSTRACT

Background: Bariatric surgery is evolving from a purely restrictive model into a complex neuroendocrine intervention. The recent update of international guidelines expands surgical indications, prompting a reassessment of standard procedures against emerging techniques. Methods: A comprehensive narrative review of recent literature (focusing on the 2021-2025 period) is conducted using databases such as PubMed, Scopus, and Cochrane. Priority is given to randomized clinical trials and meta-analyses published in first and second quartile (Q1/Q2) indexed journals. Results: Although sleeve gastrectomy (SG) dominates worldwide, 10-year evidence reaffirms the Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) as the gold standard for gastroesophageal reflux control and as a revisional technique. The one anastomosis gastric bypass (OAGB) consolidates its validity due to its high metabolic power, requiring strict management of biliary risk. For the superobesity phenotype, SADI-S displaces classic techniques and stands as the new efficacy standard. Finally, transit bipartition (SASI) shows promising physiological outcomes, although it requires further long-term prospective evidence. Conclusions: The current paradigm demands a tailored «a la carte» surgery. Single anastomosis and transit bipartition variants are consolidating in the therapeutic algorithm, prioritizing phenotypic precision and the balance between incretin power and nutritional safety

KEY WORDS

Bariatric surgery, metabolic surgery, gastric bypass, sleeve gastrectomy, single anastomosis, transit bipartition.

INTRODUCCIÓN

La obesidad mórbida y el síndrome metabólico subyacente representan un problema de salud pública de primer orden, cuya morbimortalidad exige intervenciones clínicas eficaces, seguras y, sobre todo, duraderas. Aunque tradicionalmente el abordaje quirúrgico se ha fundamentado en conceptos puramente mecanicistas (restricción volumétrica y malabsorción), el conocimiento actual demuestra que la cirugía bariátrica es, ante todo, una intervención neuroendocrina. Su acción modifica profundamente el eje entero-insular, la secreción de incretinas (GLP-1, GIP, PYY), el metabolismo de los ácidos biliares y la microbiota intestinal.

Este cambio en el conocimiento de la fisiopatología impulsa la reciente actualización de las guías de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) y la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Estas directrices rebajan los umbrales históricos y recomiendan la cirugía en fases más tempranas: con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 35 kg/m² independientemente de las comorbilidades, o ≥ 30 kg/m² si existe enfermedad metabólica mal controlada¹.

En este contexto de nuevas indicaciones, el papel hegemónico de los estándares clásicos —el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la gastrectomía vertical (SG)— se somete hoy a un estricto escrutinio. Esto ocurre ante el desarrollo y perfeccionamiento de alternativas como las técnicas de anastomosis única (OAGB, SADI-S) y los procedimientos de bipartición del tránsito (SASI).

La necesidad de esta revisión surge de las limitaciones inherentes que observamos a largo plazo en la práctica clínica diaria. Por un lado, la reganancia ponderal y la aparición de complicaciones como el reflujo gastroesofágico de novo tras procedimientos gástricos restrictivos obligan a buscar estrategias de rescate eficaces. Por otro lado, la complejidad técnica y las posibles secuelas nutricionales de los bypass derivativos convencionales motivan a simplificar las reconstrucciones anatómicas sin sacrificar la potencia metabólica. Así, encontrar el equilibrio entre eficacia metabólica y riesgo nutricional, una pérdida de peso sostenida, la remisión de comorbilidades y una óptima calidad de vida digestiva constituye el verdadero reto actual de nuestra especialidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza una revisión bibliográfica narrativa exhaustiva centrada en la evolución y el paradigma actual de las técnicas de cirugía bariátrica y metabólica. La búsqueda de información se efectúa en las principales bases de datos electrónicas, tales como PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library. Para la estrategia de búsqueda, se emplean términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave libres, destacando: «sleeve gastrectomy», «Roux-en-Y gastric bypass», «one anastomosis gastric bypass», «SADI-S», «SASI bypass» y «bariatric surgery».

Se seleccionan preferentemente artículos publicados en los últimos cinco años (con especial atención al periodo 2021-2025), priorizando aquellos procedentes de revistas indexadas en el primer y segundo cuartil (Q1/Q2) del Journal Citation Reports. Se excluyen reportes de casos aislados y artículos de opinión sin soporte bibliográfico robusto. La información extraída se estructura con el objetivo primario de evaluar de forma comparativa los resultados ponderales, la resolución de comorbilidades metabólicas, los perfiles de seguridad técnica y la durabilidad clínica de la gastrectomía vertical (SG), el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), el bypass gástrico de una anastomosis (OAGB), el SADI-S y el SASI.

RESULTADOS

La vigencia y los límites de los estándares anatómicos: RYGB y SG:

La gastrectomía vertical (SG) se mantiene como el procedimiento primario más realizado a nivel global. Su amplia aceptación se avala por una menor complejidad técnica, la preservación de la accesibilidad endoscópica de la vía biliar y una excelente morbimortalidad a corto plazo. Sin embargo, la literatura con seguimiento a largo plazo exige cautela.

Actualmente, la publicación de los resultados a más de diez años de los ensayos clínicos aleatorizados SM-BOSS² y SLEEVEPASS³ aporta el mayor nivel de evidencia disponible. Ambos estudios demuestran que, aunque la pérdida del exceso de índice de masa corporal (%EBMIL) resulta clínicamente comparable en cohortes generales, el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) mantiene una superioridad estadísticamente significativa en el control del perfil lipídico y en la resolución de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Un dato crítico a tener en cuenta es que las tasas de reoperación y conversión de SG a RYGB se sitúan entre el 20% y el 30% durante la primera década. Estas revisiones quirúrgicas están motivadas, principalmente, por la aparición de ERGE de novo severo, esofagitis erosiva, desarrollo de esófago de Barrett o reganancia ponderal. Ante estos datos, la evidencia consolida al RYGB como el gold standard para pacientes con patología por reflujo preexistente, así como la técnica de rescate por excelencia frente al fracaso de la SG.

El ascenso del OAGB: Potencia metabólica frente a la controversia biliar:

El bypass gástrico de una anastomosis (OAGB) consolida su posición en la práctica clínica y abandona definitivamente la etiqueta de procedimiento experimental. De hecho, el consenso actualizado de la IFSO⁴ reconoce su plena validez como cirugía metabólica primaria.

Las extensas series a largo plazo, como la cohorte de 1.200 pacientes documentada por Carbajo et al.⁵, estandarizan el requisito técnico fundamental de confeccionar un reservorio gástrico largo y estrecho. Este reservorio, que debe iniciarse por debajo de la incisura angularis, resulta fundamental para garantizar un sistema de baja presión que prevenga o mitigue el reflujo biliar.

Sin embargo, a pesar de demostrar una potencia ponderal superior frente al RYGB y la SG, el OAGB no está exento de controversia. La extensión a cinco años del riguroso ensayo multicéntrico YOMEGA⁶ advierte de un riesgo estadísticamente mayor de malnutrición proteica, anemia severa, diarrea y complicaciones vinculadas al reflujo biliar crónico al compararlo con el bypass clásico.

Esta evidencia subraya que la calibración en la longitud del asa biliopancreática —típicamente entre 150 y 200 cm— debe individualizarse de manera meticulosa. Resulta imperativo evitar medidas estándar fijas, especialmente en pacientes con un IMC moderado, con el fin de equilibrar de forma segura la absorción de nutrientes y el efecto incretínico de la técnica.

SADI-S: El nuevo paradigma en la superobesidad:

Para el fenotipo de superobesidad (IMC > 50 kg/m²) y diabetes mellitus tipo 2 de muy difícil control, el bypass duodeno-ileal de anastomosis única con gastrectomía vertical (SADI-S), descrito inicialmente por Sánchez-Pernaute y Torres en 2010⁷, desplaza hoy casi por completo al cruce duodenal clásico.

Desde un punto de vista estrictamente técnico, el procedimiento se sistematiza en los siguientes tiempos quirúrgicos:

• Tiempo gástrico (Gastrectomía vertical): Se confecciona una gastrectomía tubular calibrada sobre sonda de Faucher (habitualmente de 36-40 Fr), seccionando el estómago desde 4-6 cm del píloro hasta el ángulo de His. Resulta imperativo preservar la inervación y vascularización antropilórica.
• Tiempo duodenal (Sección postpilórica): Se procede a la disección de la primera porción duodenal, liberando sus adherencias posteriores y preservando la arteria gástrica derecha. Posteriormente, se secciona el duodeno mediante endograpadora lineal a unos 2-4 cm distales al píloro.
• Tiempo intestinal (Medición del canal común): Se identifica la válvula ileocecal y se realiza una medición meticulosa del intestino delgado en sentido retrógrado (proximal) para establecer un canal común, cuya longitud se estandariza habitualmente entre los 250 y 300 cm.
• Tiempo reconstructivo (Anastomosis duodeno-ileal): Se asciende el asa ileal seleccionada (en disposición antecólica) y se confecciona una única anastomosis duodeno-ileal término-lateral, ya sea manual o mecánica.

La ventaja anatómica reside en la preservación del píloro, lo que elimina prácticamente el síndrome de dumping y estabiliza el vaciamiento gástrico. A su vez, la reducción a una única anastomosis en asa disminuye el riesgo de hernias internas y acorta el tiempo quirúrgico. El estudio francés aleatorizado SADISLEEVE^8,9 concluye que el SADI-S ofrece una pérdida de peso significativamente mayor y una remisión de la diabetes superior al RYGB a los dos años de seguimiento en pacientes con obesidad extrema.

Aunque el perfil de seguridad resulta comparable entre ambas técnicas, los autores enfatizan que el SADI-S exige un compromiso del paciente con suplementación vitamínica y seguimiento nutricional de por vida. Esta exigencia clínica se fundamenta en el alto grado de malabsorción intrínseca a un canal común de 250-300 cm.

Bipartición del Tránsito y SASI Bypass:

Una de las líneas más recientes de desarrollo en cirugía metabólica se fundamenta en la modulación fisiológica a través de la bipartición del tránsito (SG-TB)¹⁰. A partir de los conceptos iniciales descritos por Santoro, emerge con fuerza el bypass ileal de anastomosis única con gastrectomía vertical (SASI)¹³.

A diferencia de los procedimientos derivativos completos, el SASI genera un flujo dual: aproximadamente el 30% del bolo alimenticio transita por el duodeno (lo que asegura la absorción fisiológica de hierro, calcio y vitaminas), mientras que el 70% restante se deriva directamente al íleon distal a través de una gastroileostomía. Esta disposición anatómica desencadena una secreción significativa y precoz de incretinas, como el GLP-1 y el PYY.

La literatura reciente aporta evidencia clínica prometedora sobre su eficacia. Yu et al.¹¹, en un análisis comparativo de 324 pacientes, demuestran que el SASI supera tanto a la SG como al OAGB en la reducción de peso (%EWL) y en la corrección de los índices glucolipídicos a los doce meses. De forma paralela, la revisión sistemática de Oliveira et al.¹² concluye que el SASI ofrece una remisión significativa de comorbilidades —superando el 85% de resolución en diabetes tipo 2 en varias series—, con un perfil de desnutrición teóricamente inferior al de las técnicas derivativas puras.

No obstante, resulta imperativo mantener un estricto rigor metodológico. Desde el punto de vista técnico, el SASI es una intervención compleja en la que la anastomosis se asienta sobre el antro gástrico, una región anatómica caracterizada por su alta presión y marcada actividad motora. Las incógnitas actuales sobre la incidencia real de úlceras marginales, la magnitud del reflujo biliar alcalino hacia el reservorio a largo plazo y la incapacidad física para predecir o estandarizar la fracción exacta de alimento que discurre por cada asa funcional obligan a la prudencia.

Por tanto, la universalización indiscriminada de esta técnica requiere, ineludiblemente, la validación previa mediante ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados con seguimientos superiores a cinco años.

CONCLUSIONES

El abordaje quirúrgico de la enfermedad metabólica evoluciona decididamente hacia un modelo de «cirugía a la carta» o de precisión fenotípica. Aunque la gastrectomía vertical (SG) mantiene su hegemonía en cuanto a volumen global, la evidencia clínica sólida a diez años obliga a reposicionar el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) como la técnica de elección. Este procedimiento resulta indispensable para asegurar la resolución sostenida de las comorbilidades y garantizar una óptima calidad de vida digestiva, libre de reflujo gastroesofágico.

Por su parte, las variantes de anastomosis única aportan una indudable agilidad técnica y potencia metabólica. El bypass gástrico de una anastomosis (OAGB) se consolida como una excelente opción, siempre que se asuman y controlen sus riesgos inherentes de reflujo y malnutrición, paralelamente, el SADI-S se erige, respaldado por ensayos clínicos como una nueva base quirúrgica para el manejo de la superobesidad.

Finalmente, los procedimientos basados en la bipartición del tránsito, como el SASI, representan una relevante innovación fisiológica. Su diseño anatómico aspira a alcanzar el equilibrio ideal en cirugía bariátrica: lograr la máxima potencia incretínica con la mínima penalización malabsortiva. Sin embargo, su consolidación definitiva en los algoritmos internacionales de decisión clínica queda supeditada a los resultados de la próxima generación de evidencia a largo plazo.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

FINANCIACIÓN

No se ha recibido financiación externa para la realización de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

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