Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la fístula enterovesical

AUTORES

1. María Sánchez Salamero. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Autor de referencia.
2. Germán Puyuelo Martínez. Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Mónica Sachi Martínez Mihara. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Natalia Canales Barrón. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Sara Patricia Canales Villa. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. Eva Teresa Campos Picontó. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

La fístula enterovesical (FEV) y colovesical (FCV) consiste en una comunicación anormal entre la vejiga y el intestino delgado o grueso. No se trata de una patología frecuente pero sí de una patología que afecta notablemente la calidad de vida del paciente. Existen diferentes posibles etiologías de la FEV. Algunas de ellas son: neoplasia de vejiga o entérica, antecedente de radioterapia pélvica, antecedente traumático, enfermedades inflamatorias y yatrogenia. La diverticulitis es la causa más común representando el 65-79% de los casos. La neumaturia y la fecaluria se consideran síntomas patognomónicos de la FEV. A pesar de que el diagnóstico puede ser clínico, con frecuencia las pruebas de imagen resultan necesarias para el diagnóstico definitivo así como para limitar la extensión de la fístula y su etiología. El tratamiento suele requerir reparación quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Fístula colovesical, vejiga, colon, diverticulitis, cirugía laparoscópica.

ABSTRACT

Enterovesical fistula (EVF) and colovesical fistula (CVF) consist of an abnormal communication between the bladder and the small or large intestine. It is not a common pathology, but it is a pathology that significantly affects the patient’s quality of life. There are different possible etiologies of FEV. Some of them are: bladder or enteric neoplasia, history of pelvic radiotherapy, history of trauma, inflammatory diseases and iatrogenesis. Diverticulitis is the most common cause, representing 65-79% of cases. Pneumaturia and fecaluria are considered pathognomonic symptoms of FEV. Although the diagnosis can be clinical, imaging tests are often necessary for a definitive diagnosis as well as to limit the extent of the fistula and its etiology. Treatment usually requires surgical repair.

KEY WORDS

Colovesical fistula, bladder, colon, diverticulitis, laparoscopic surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que las FCV representan 1 de cada 3000 ingresos hospitalarios quirúrgicos. La proporción de FCV entre hombres y mujeres es aproximadamente de 2 a 3:1. Se cree que las mujeres están protegidas porque el útero actúa de barrera arquitectónica entre el colon y la vejiga; esta teoría está respaldada por el hecho de que un alto porcentaje de mujeres con FCV (>50% en algunas series) se han sometido a una histerectomía previamente. Las FCV afectan con mayor frecuencia a pacientes en la sexta o séptima década de la vida. La edad media de presentación es entre 55 y 75 años¹.

ETIOLOGÍA:

Existen diferentes posibles etiologías de la FCV. Algunas de ellas son: neoplasia de vejiga o entérica, antecedente de radioterapia pélvica, antecedente traumático, enfermedades inflamatorias y yatrogenia. La diverticulitis es la causa más común representando el 65-79% de los casos. La causa de ello es la rotura del divertículo o la erosión de un absceso peridiverticular hacia la vejiga^2–4. La segunda causa más común es el adenocarcinoma de sigma representando del 10 al 20% de las FCV. La tercera causa es la enfermedad de Crohn provocando el 5-7% de las FCV. En ésta última la enteritis regional secundaria a la inflamación transmural puede provocar una adherencia colo-vesical que posteriormente se erosione y evolucione hacia una fístula. La yatrogenia es otra de las posibles causas. Suele ser a consecuencia de un procedimiento quirúrgico general (cáncer colorrectal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal…) e intervenciones urológicas y vasculares. La radiación externa o braquiterapia pueden provocar una endarteritis obliterante progresiva, a pesar de ser poco frecuente, que evolucione a una necrosis y con ello una rotura de la mucosa^2,5.

CLASIFICACIÓN:

La clasificación se realiza en función del segmento de intesto afectado: fístula colovesical, fístula rectovesical, fístula ileovesical y fístula apendicovesical. La forma más frecuente es la fístula colovesical, siendo el sigma y la cúpula de la vejiga, los segmentos más frecuentemente afectados. Dicha clasificación será de gran importancia de cara a la elección de la técnica quirúrgica.

CLÍNICA:

Los pacientes pueden presentar tanto síntomas del tracto urinario inferior, así como del tracto gastrointestinal. La neumaturia, emisión de gas a través de la uretra al realizar la micción, es el síntoma más frecuente presentándose en el 50-95% de los casos. La fecaluria, expulsión de heces a través de la uretra, se presenta hasta en el 51% de los pacientes. Tanto la neumaturia como la fecaluria se consideran síntomas patognomónicos de la FCV. Infecciones urinarias recurrentes, polaquiuria, dolor abdominal suprapúbico, urgencia miccional… son otros de los posibles síntomas que pueden presentar dichos pacientes. Además pueden coexistir los síntomas de la enfermedad responsable de la fístula^2,3.

DIAGNÓSTICO:

Se trata de un desafío importante. En su mayor parte se trata de un diagnóstico clínico (sospechar sobre todo en paciente con neumaturia o fecaluria), pero el diagnóstico definitivo se confirma mediante una prueba de imagen. Como se ha nombrado anteriormente, la principal causa de la formación de FCV son los abscesos peridiverticulares o la rotura de un divertículo por lo que el TAC con contraste oral o rectal, no intravenoso, es el gold standard para el diagnóstico. Presenta una alta sensibilidad además de proporcionarnos información sobre las estructuras anatómicas adyacentes y sobre la enfermedad causante de dicha fístula como en el caso de un adenocarcinoma colón, enfermedad diverticular… Existen ciertos hallazgos en TAC que deben hacernos sospechar la existencia de una FCV: aire en la vejiga, presencia de contraste oral o rectal en la vejiga, presencia de divertículos en el colon y engrosamiento de la pared de la vejiga adyacente a un asa de intestino engrosado. La presencia de gas en la vejiga se trata de un hallazgo patognomónico en el caso de no haber existido instrumentación reciente del tracto urinario inferior o una infección del tracto urinario activa. En el caso de sospechar que la enfermedad responsable de la fístula sea, bien una neoplasia de vejiga o bien una neoplasia de colón, se deberá solicitar una cistoscopia o colonoscopia respectivamente. Ninguna de las dos resulta útil para diagnosticar la presencia de la FCV, pero sí de dichas etiologías. Se debe sospechar la presencia del carcinoma de vejiga en el caso de tratarse de un paciente con antecedente de cáncer de vejiga, hematuria franca y si se visualiza una masa vesical en el TAC. En el análisis de orina se observará piuria y bacteriuria y los urocultivos (UC) suelen desarrollar principalmente E.Coli (81% de los cultivos) .La resonancia magnética (RM) tiene una mayor resolución de los tejidos blandos que el TAC . Resulta útil de cara a el diagnóstico de fístulas de enfermedad de Crohn complejas y fístulas perianales. La radiografía simple de abdomen no resulta del todo útil, aunque si se realiza en bipedestación, ésta puede mostrar la presencia de aire dentro de la vejiga. Los enemas de bario presentan una sensibilidad limitada en torno al 30%; el examen de la primera orina después de la administración del enema de bario puede mostrar partículas radiodensas del enema confirmándose así la presencia de una fístula. Por último, la prueba de la semilla de amapola implica la ingesta de 250 g de semillas de amapola en un paciente en el que se sospecha una FCV, la presencia de las semillas en la orina a las 48h posteriores confirma la presencia de ésta. Dichos métodos diagnósticos han quedado en desuso pues en la actualidad el TAC proporciona información no sólo sobre la existencia o no de una FCV sino también de la patología subyacente a ésta. La colonoscopia o cistoscopia se realizarán en caso de sospechar neoplasias como enfermedad causantes de la fístula^1,2,4,6.

TRATAMIENTO:

El tratamiento definitivo de la fístula es quirúrgico. Previamente a la intervención quirúrgica, en caso de existir infección, bien urinaria o abdominal, ésta deberá tratarse con el tratamiento antibiótico indicado. El tratamiento antibiótico debe cubrir la flora colónica por lo que suele utilizarse una quinolona con metronidazol o amoxicilina-clavulánico. La extensión de la resección quirúrgica depende de la extensión de la fístula, la localización y la etiología de ésta. La recurrencia postoperatoria es poco común. En caso de que la etiología sea benigna (diverticulitis, enfermedad de Crohn, otras enfermedades inflamatorias…) la resección intestinal del segmento enfermo seguido de anastomosis primaria es lo que suele llevarse a cabo. En ciertos casos como en abscesos grandes, en fugas anastomóticas con contaminación fecal, radioterapia pélvica previa… hay que realizar la intervención quirúrgica en varias etapas. En el caso de la diverticulitis cada vez se realizan más intervenciones por medio de laparoscopia. En un metaanálisis de 2021 sobre la cirugía laparoscópica en FCV se observó que dichos pacientes presentaban una estancia hospitalaria menor y no se observaron diferencias significativas en la tasa de fuga anastomótica, en la mortalidad o infección del sitio quirúrgico. En el caso de que la causa de la FCV sea una neoplasia de colón o de vejiga se requiere una resección de las porciones afectadas de dichos órganos además del tratamiento oncológico adicional en función del estadiaje de la neoplasia^4,7–9.

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