Actualización en tabaquismo y su abordaje terapéutico

30 noviembre 2023

 

 

Nº  de DOI: 10.34896/RSI.2023.53.18.001

 

 

AUTORES

  1. Ana García Esteban; Neumóloga Residente Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Xunxiao Lin; Neumóloga Residente Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Lucía Elosua Prats; Neumóloga Residente Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Patricia Iñiguez de Heredia Monforte; Neumóloga Residente Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Marta Martín Lana; Neumóloga Adjunta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Guillermo Samuel Loscertales Vacas; Neumólogo Adjunto Hospital San Pedro, Logroño.

 

RESUMEN

El tabaquismo es una enfermedad adictiva, crónica y recidivante que supone un problema económico y de salud pública a nivel mundial. El tabaquismo tiene graves consecuencias para la salud, aumentando el riesgo de enfermedades cardiovasculares, respiratorias, así como del cáncer de pulmón. A nivel global, se ha observado una disminución en el consumo de tabaco en las dos últimas décadas en todos los grupos de edad y su prevalencia sigue siendo mayor en hombres. Cabe destacar, además, que el tabaco es la primera causa de mortalidad prevenible en los países desarrollados. Para diagnosticar el tabaquismo, es fundamental evaluar el historial y el grado de tabaquismo del paciente, determinar en qué etapa de abandono se encuentra, cuál es su grado de dependencia, tanto física como psicosocial y conductual, así como conocer el nivel de motivación del paciente para dejar de fumar. El tratamiento para el abandono del tabaquismo siempre debe combinar el asesoramiento psicológico-conductual con el tratamiento farmacológico, ya que se ha demostrado que mejora las tasas de éxito. En la actualidad, la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y la citisina son las dos opciones farmacológicas de primera línea para dejar de fumar. Su eficacia y seguridad ha sido respaldada por numerosos estudios, aunque deben usarse con precaución en determinados perfiles de pacientes en los que todavía no se han estudiado. En conclusión, el tabaquismo es una enfermedad adictiva grave que afecta a la salud de millones de personas en todo el mundo. La combinación de asesoramiento y medicación ha demostrado ser eficaz en el abandono del tabaco, aunque todavía faltan más estudios con resultados sobre la eficacia del uso de citisina en nuestro país.

PALABRAS CLAVE

Tabaquismo, terapia sustitutiva con nicotina, citisina.

ABSTRACT

Smoking is an addictive, chronic, and relapsing disease that represents a global economic and public health issue. Smoking has severe health consequences, increasing the risk of cardiovascular, respiratory diseases, and lung cancer. Globally, a decrease in tobacco consumption has been observed over the last two decades in all age groups, with higher prevalence in men. It is worth noting that tobacco is the leading preventable cause of mortality in developed countries. To diagnose smoking, it is essential to evaluate the patient’s smoking history and level of dependence, both physical and psychosocial, as well as behavioral. It is also important to determine the patient’s motivation to quit smoking. Treatment for smoking cessation should always combine psychological-behavioral counseling with pharmacological treatment, as it has been shown to improve success rates. Currently, nicotine replacement therapy (NRT) and cytisine are the two first-line pharmacological options for quitting smoking. Their efficacy and safety have been supported by numerous studies, although they should be used cautiously in specific patient profiles that have not been extensively studied. In conclusion, smoking is a serious addictive disease that affects the health of millions worldwide. The combination of counseling and medication has proven effective for smoking cessation, although further studies are needed to assess the efficacy of cytisine use in our country.

KEYWORDS

Smoking, nicotine replacement therapy (NRT), cytisine.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo no es un hábito, sino una enfermedad adictiva, crónica y recidivante1 que se basa en la adicción crónica al consumo de productos de tabaco, principalmente cigarrillos, que contiene nicotina, una sustancia altamente adictiva. La nicotina se absorbe rápidamente en el torrente sanguíneo y llega al cerebro, donde desencadena la liberación de dopamina, un neurotransmisor asociado con la recompensa y el placer.

El tabaquismo puede tener efectos muy perjudiciales para la salud de sus consumidores, aumentando el riesgo de enfermedades cardiovasculares (patología coronaria, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica…), enfermedades respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades intersticiales…) así como varios tipos de tumores, destacando fundamentalmente su estrecha relación con el cáncer de pulmón1.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es hacer una revisión sobre el tabaquismo, su repercusión como problema económico y de salud pública, las herramientas de las que disponemos para su diagnóstico, así como exponer las principales opciones terapéuticas disponibles en la actualidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la literatura científica existente en las principales bases de datos (PubMed, Medline, Cochrane), seleccionando aquellos artículos científicos con mayor factor de impacto.
RESULTADOS

El tabaquismo es un problema de salud pública a nivel global. Durante las dos últimas décadas, ha habido una disminución en el consumo global de tabaco en todo el mundo. En el año 2000, aproximadamente el 32,7% de la población mundial mayor de 15 años era fumadora, mientras que en 2020 esta cifra se redujo hasta el 22,3%, lo que representa más de 1300 millones de fumadores. Además, el consumo de tabaco ha disminuido en todos los grupos de edad, siendo más pronunciado en el grupo de edad de entre 35 y 64 años. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima otra reducción adicional, proyectando que, en 2025, la prevalencia del tabaco se reducirá al 20,4%. Por su parte, el consumo de tabaco sigue siendo más prevalente en los hombres, con un 36,7% de fumadores en 2020, en comparación con el 7,8% entre las mujeres2.

Es fundamental resaltar que el consumo de tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados y, el tabaquismo pasivo, ocupa el tercer lugar. En España, la mortalidad atribuible al tabaco fue del 20,6% en 1990, frente al 18,9% en 20193. Según estimaciones de la Asociación Española contra el Cáncer basadas en datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2017, la proporción de personas que fuman diariamente disminuyó un 3% entre 2006 y 2018. Los datos más recientes indican que el 22% de la población española fuma a diario, un 2% fuma ocasionalmente y un 25% se considera exfumador. En términos absolutos, esto significa que alrededor de 8,6 millones de personas mayores de quince años fuman a diario en España4.

Por otro lado, el impacto económico del tabaquismo en España en 2018 ascendió a 7.695 millones de euros, derivado de las cinco principales enfermedades relacionadas con el tabaco (enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, enfermedad cerebrovascular y cáncer de pulmón)5.

Para establecer el diagnóstico del tabaquismo, debemos tener en cuenta una serie de factores.

En primer lugar, es esencial realizar una entrevista detallada con el paciente para conocer su historial de tabaquismo, es decir, si es fumador, exfumador o si nunca ha fumado.

En segundo lugar, es crucial evaluar el grado de tabaquismo. Para ello contamos con una serie de herramientas6:

  • Consumo acumulado: implica conocer el número de cigarrillos que el paciente fuma al día y durante cuántos años ha mantenido este hábito. Con estos datos, se calcula el índice de paquetes-años (IPA).
  • Cooximetría: esta técnica mide la concentración de monóxido de carbono (CO) en aire exhalado. Valores de CO superiores a 10 ppm confirman el consumo de tabaco. Además, es un índice motivador para los fumadores, ya que se normaliza poco tiempo después de abandonar el tabaco.
  • Cotinina: es un metabolito de la nicotina con una vida media más larga. Su concentración se puede medir en saliva, orina o sangre, alcanzando niveles más estables en esta última. Se considera una dependencia alta cuando las concentraciones de cotinina en orina superan los 250 ng/ml. Dado su elevado coste y su limitada disponibilidad, su uso suele restringirse a las Unidades Especializadas de Tabaquismo.

 

En tercer lugar, es necesario determinar en qué etapa de abandono se encuentra el paciente. Con este objetivo, podemos emplear el modelo clásico de cambio de Prochaska y Diclemente, que divide el proceso en cinco fases de abandono: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento7.

En cuarto lugar, se debe evaluar el grado de dependencia del tabaco. Para este propósito, existen múltiples cuestionarios. Para medir la dependencia física, el más común es el test de Fagerström modificado, que consta de 6 preguntas con una puntuación de 0 a 10 puntos6. Para evaluar la dependencia psicosocial y conductual, el cuestionario más utilizado es el test de Glover Nilsson, que incluye 11 ítems y clasifica la dependencia psicológica en cuatro categorías que van desde leve (< 12 puntos) hasta muy fuerte (> 33 puntos)6.

Finalmente es importante conocer el nivel de motivación del paciente para dejar de fumar. La forma más sencilla de orientarnos consiste en preguntar al fumador sobre su intención de dejar de fumar o bien medir la motivación mediante el uso de una escala visual analógica. Aunque también existen cuestionarios específicos para este fin, siendo el test de Richmond el más utilizado6.

Según la fase de abandono en la que se encuentre un fumador, la intervención que realicemos variará, pero, en cualquier caso, se recomienda que en todos los fumadores se realice al menos una intervención mínima siguiendo el conocido esquema de las 5 “A”8:

  1. Averiguar: Identificar y registrar el hábito tabáquico en la historia clínica en todas las visitas de todos los pacientes.
  2. Aconsejar: Insistir a todos los fumadores para que, por lo menos, hagan un intento de abandono. El consejo debe ser breve, claro, firme y personalizado.
  3. Apreciar: Evaluar el nivel de motivación del paciente. La motivación puede variar con el tiempo y sufrir fluctuaciones según las circunstancias del entorno del paciente, por lo que es crucial que exista una buena comunicación y comprensión mutua entre el fumador y el profesional de la salud.
  4. Ayudar: Colaborar con el paciente en la creación de un plan para dejar de fumar.
  5. Arreglar: Realizar un seguimiento personalizado. Se recomienda la primera visita de seguimiento en la primera semana después de dejar de fumar, seguida de visitas mensuales en los tres primeros meses, una visita al sexto mes y finalmente otra al año.

 

En el año 2008 se publicó la actualización de la guía integral para tratamiento de tabaquismo por parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (USPHS). Esta guía evaluó si la combinación de asesoramiento y medicación mejoraba los índices de abandono respecto a la utilización de cada uno por separado. Para ello, se realizó un metaanálisis en el que se concluyó que proporcionar asesoramiento además de medicación mejoraba significativamente los resultados del tratamiento8.

En resumen, a todos los fumadores motivados se les debe ofrecer una intervención combinada que incluya asesoramiento psicológico y tratamiento farmacológico, ya que esto aumenta las tasas de éxito de abandono. En el caso de pacientes no motivados para dejar de fumar, al menos se debe llevar a cabo una entrevista motivacional. Los contenidos de la entrevista motivacional se rigen por las llamadas “5R”8:

  • Relevancia: animar al fumador a reconocer la importancia de dejar el tabaco para su salud.
  • Riesgo: ayudar al fumador a comprender por sí mismo los riesgos para su salud asociados al consumo de tabaco.
  • Recompensa: ayudar al fumador a identificar los beneficios que obtendría al dejar de fumar.
  • Resistencia: ayudar al fumador a identificar las barreras que le dificultan dejar de fumar.
  • Repetición: la eficacia de la intervención aumenta si esta entrevista se repite cada vez que el fumador consulta a un profesional de la salud.

 

La situación actual del tratamiento farmacológico del tabaquismo en Europa viene marcada por dos circunstancias. Por un lado, la retirada del mercado, en julio de 2021, de la vareniclina (Champix®), tras detectar en su composición la presencia de sustancias con acción cancerígena, denominadas nitrosaminas, por encima de los niveles permitidos por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Por otro lado, el bupropion (Zyntabac®) se retiró en octubre de 2022 por problemas de distribución. Por lo que actualmente disponemos únicamente de dos fármacos de primera línea: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) como medicación de venta libre, y la citisina (Todacitan®) como medicamento que precisa de prescripción médica y que desde el 1 de febrero de 2023 está financiado por el Sistema Nacional de Salud.

Terapia sustitutiva con nicotina (TSN):

La TSN consiste, básicamente, en la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos inhalados, en una cantidad suficiente como para atenuar los síntomas del síndrome de abstinencia y al mismo tiempo insuficiente como para generar dependencia9.

En nuestro país disponemos de formas de acción rápida (chicles, comprimidos y spray bucal) y de acción prolongada (parches de 16 y 24 horas)9.

Multitud de ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado la eficacia de la TSN y su uso se recomienda en las principales guías de las diferentes sociedades científicas. En uno de los últimos metaanálisis publicados se analizaron 133 estudios y sus resultados demostraron que el riesgo relativo (RR) de abstinencia con cualquier forma de TSN frente a placebo fue de 1,5510. Además, otro metaanalisis en el que se analizaron 14 estudios, destaca que existe alta evidencia de que utilizar la combinación de diferentes formas de TSN (formas de eliminación rápida como chicle, comprimido o espray, más parche) es más eficaz que el uso de monoterapia con un riesgo relativo de 1,2511.

La TSN ha demostrado su seguridad tanto en sujetos fumadores “sanos” como en fumadores con patologías asociadas (EPOC, enfermedad cardiovascular…). Los efectos adversos son más frecuentes durante los primeros 15 días de tratamiento, suelen ser autolimitados y generalmente son tan leves que no obligan a retirar el tratamiento12.

Como únicas contraindicaciones absolutas a su administración se han descrito las arritmias cardiacas severas y la angina inestable12.

 

Citisina (Todacitan®):

La citisina, al igual que la vareniclina, es un agonista parcial del receptor nicotínico, esto quiere decir que tiene una afinidad muy parecida a la nicotina en los receptores del sistema nervioso central, por lo que ayuda a disminuir la intensidad y duración de los síntomas del síndrome de abstinencia, pero al mismo tiempo favorece que el sujeto no obtenga placer si sufre una recaída y fuma, ya que la citisina “ocupa” estos receptores, por lo que al fumar, la nicotina no tiene sitio y el fumador no obtiene placer, sino únicamente el desagradable sabor del tabaco12.

El primer estudio que se hizo en España sobre la citisina fue el estudio DESTINA, que se publicó en diciembre de 2022 y que incluía a 105 pacientes, donde se vio que la mayoría de los pacientes (77%) estaban satisfechos con el tratamiento con citisina para dejar de fumar y se mantenían abstinentes (76%) en la visita postratamiento13.

Para hablar de la eficacia de la citisina conviene remarcar los resultados de cuatro estudios significativos. En primer lugar, un metaanálisis publicado en 2019, que compara la eficacia de citisina vs placebo, incluye ocho estudios clínicos, y muestra que citisina es una medicación eficaz, aumentando la probabilidad de dejar de fumar hasta un 74 % en comparación con placebo con un riesgo relativo de 1,7414. El segundo metaanálisis reseñable, publicado en 2016, incluye 4 estudios clínicos, compara la eficacia de citisina con placebo en cuanto a la tasa de abandono a los 6 meses de seguimiento y muestra que la citisina triplica las tasas de abstinencia respecto a placebo15. Respecto a la diferencia entre citisina y TSN, en 2014 se publica un ensayo clínico abierto, de no inferioridad, en el cual 1.310 fumadores de 18 o más años de edad son aleatorizados, en una proporción 1:1, a recibir citisina a las dosis habituales durante 25 días o TSN durante ocho semanas. La variable principal fue la abstinencia continuada un mes después del día de abandono del tabaco. La tasa de abstinencia fue del 40% en el grupo de citisina frente al 31 % en el grupo de TSN, siendo la citisina no inferior a la TSN16.

En cuanto a sus diferencias con la vareniclina, un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2021 que incluía 1450 participantes no pudo demostrar la no inferioridad de citisina frente a vareniclina. No obstante, es de reseñar que el estudio analiza la abstinencia a los seis meses (tres meses después de finalizar el tratamiento con vareniclina y cinco meses después de terminar el tratamiento con citisina). Sin embargo, en un análisis post hoc realizado al mes de iniciar el tratamiento, es decir, cuando ya se había terminado el tratamiento con citisina, las tasas de abstinencia fueron mayores con citisina que con vareniclina (42% vs 32%). Este dato podría reflejar que, en un mismo periodo de tiempo de tratamiento, la citisina es tan eficaz, o incluso más, que la vareniclina. Además, los pacientes en tratamiento con citisina presentaron menor tasa de efectos adversos17.

No obstante, conviene tener precaución a la hora de pautar esta medicación en determinados perfiles de pacientes, ya que todavía no existen datos de eficacia de citisina en el tratamiento del tabaquismo en pacientes con EPOC, con factores de riesgo cardiovascular o con enfermedades neuropsiquiátricas.

Los efectos adversos de esta medicación son leves y poco frecuentes. Los que se observan con mayor frecuencia son fundamentalmente efectos adversos gastrointestinales, como boca seca, náuseas, dispepsia o dolor abdominal12.

Además, este fármaco se elimina por riñón en su mayor parte, por lo que puede ser utilizado en combinación con fármacos que se metabolizan por vía hepática12.

Una característica particular es su dosificación, ya que se usa únicamente durante 25 días, lo cual puede contribuir a una mayor adherencia terapéutica.

Como principales contraindicaciones se han descrito la hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes, la angina inestable, los antecedentes de infarto agudo de miocardio reciente, la presencia de arritmias con relevancia clínica, el antecedente de accidente cerebrovascular, el embarazo y la lactancia12.

 

CONCLUSIONES

  • El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. Además, es la primera causa de muerte evitable en países desarrollados y tiene un impacto económico significativo en nuestro país.
  • Siempre es fundamental realizar un diagnóstico completo del fumador, valorando su historial de tabaquismo, el grado de dependencia tanto física como psicosocial y conductual, la fase de abandono en la que se encuentra el paciente y su grado de motivación para abandonar el tabaco.
  • Se ha demostrado que un abordaje terapéutico combinado aumenta las tasas de éxito de abandono.
  • Las dos principales opciones terapéuticas a nivel farmacológico en la actualidad son la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y la citisina. Aunque se prevé que, a finales de 2023, cambios en la formulación de la vareniclina permitirán de nuevo su comercialización en Europa.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. J.D. Álvarez Mavárez, R.M. Mirambeaux Villalona, B. Raboso Moreno et al. Preguntas y respuestas sobre tabaquismo. Open Respiratory Archives 5 (2023).
  2. WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2000-2025, second edition. World Health Organization. Geneva 2018.
  3. Carreras G, Lugo A, Gallus S, Cortini B, Fernández E, López MJ, et al. Burden of disease attributable to second-hand smoke exposure: A systematic review. Prev Med. 2019; 129:105833
  4. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) 2017. España; 2018.
  5. Informe del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo. Evaluación del Control del Tabaquismo sobre los costes empresariales y sanitarios. España; 2018
  6. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez GrandaL F, Díaz-Maroto Muñoz JL, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol. 2003; 39: 35-41.
  7. Prochaska J, Diclemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. J Consul Clin Psychol. 1983; 51:390–5
  8. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2008.
  9. De Higes-Martínez EB, Perera-Lopez L. Manejo diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en la práctica clínica diaria. En: De Higes-Martínez EB, Perera-Lopez L, editores. Manual SEPAR de Procedimientos. Editorial Respira; 2015
  10. Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD000146
  11. Lindson N, Chepkin SC, YeW, Fanshawe TR, Bullen C, Hartmann-Boyce J. Different doses, durations and modes of delivery of nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2019;4:CD013308
  12. Jiménez-Ruiz CA, Rábade Castedo C, de Higes Martínez EB, de Simón Gutiérrez R, Riesco Miranda JA, Díaz-Maroto Mu˜noz JL, et al. Consenso de expertos sobre tratamiento farmacológico del tabaquismo en España. Prev Tab. 2022; 24:67–79.
  13. Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Martínez Picó A, de Simón Gutiérrez R, Signes-Costa Miñana J, Díaz Maroto Muñoz JL, et al. The DESTINA Study: An observational cross-sectional study to evaluate patient satisfaction and tolerability of cytisine for smoking cessation in Spain. Arch Bronconeumol. 2023; 59(4): 270-2.
  14. Tutka P, Vinnikov D, Courtney RJ, Benowitz NL. Cytisine for nicotine addiction treatment: A review of pharmacology, therapeutics and an update of clinical trial evidence for smoking cessation. Addiction. 2019; 114(11): 1951-69.
  15. Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016(5): CD006103.
  16. Walker N, Howe C, Glover M, McRobbie H, Barnes J, Vosa V, et al. Cytisine versus nicotine for smoking cessation. N Engl J Med. 2014; 371(25): 2353-62
  17. Courtney RJ, McRobbie H, Tutka P, Weaver NA, Petrie D, Mendelsohn CP, et al. Effect of cytisine vs varenicline on smoking cessation a randomized clinical trial. JAMA. 2021; 326(1): 56-64.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos