Adenocarcinoma de ángulo de Treitz tratado mediante resección segmentaria y anastomosis duodenoyeyunal: presentación de un caso clínico y revisión bibliográfica

AUTORES

1. Idoia Domínguez Arroyo. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
2. Luis Casaval Cornejo. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
3. David Jorge Tejedor. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
4. Ana Armendáriz Llanos. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
5. Maximiliano Ezequiel Baudino De Petris. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Médico Interno Residente. Castilla y León, España.
6. Michelle Carolina Otero Rondón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Facultativo Especialista de Área. Castilla y León, España.

RESUMEN

El adenocarcinoma duodenal es un tumor poco frecuente del intestino delgado. Se presenta el caso de una mujer de 72 años diagnosticada de adenocarcinoma de la tercera porción duodenal tras un episodio de hemorragia digestiva con anemia severa. Las pruebas de imagen mostraron una lesión localizada en íntimo contacto con el proceso uncinado pancreático, sin infiltración vascular ni enfermedad a distancia. Se realizó resección segmentaria de la tercera y cuarta porción duodenal y de la primera asa yeyunal, incluyendo parcialmente el proceso uncinado, con reconstrucción mediante anastomosis duodenoyeyunal manual y márgenes libres de enfermedad. La evolución postoperatoria fue favorable. Se revisan las estrategias actuales de manejo quirúrgico, la indicación de linfadenectomía regional y las recomendaciones sobre tratamiento adyuvante según la evidencia reciente.

PALABRAS CLAVE

Adenocarcinoma duodenal, resección segmentaria, linfadenectomía, cirugía oncológica, duodenoyeyunostomía.

ABSTRACT

Duodenal adenocarcinoma is a rare malignancy of the small intestine. We report the case of a 72-year-old woman diagnosed with adenocarcinoma of the third portion of the duodenum after presenting with severe anemia secondary to upper gastrointestinal bleeding. Imaging studies revealed a localized lesion in close contact with the uncinate process of the pancreas, without vascular invasion or distant disease. A segmental resection of the third and fourth portions of the duodenum and the first jejunal loop was performed, including partial resection of the uncinate process, followed by hand-sewn duodenojejunal anastomosis with negative surgical margins. The postoperative course was uneventful. Current evidence on surgical management, regional lymphadenectomy, and indications for adjuvant therapy are discussed.

KEYWORDS

Duodenal adenocarcinoma, segmental resection, lymphadenectomy, oncologic surgery, duodenojejunal anastomosis.

INTRODUCCIÓN

El adenocarcinoma duodenal es una neoplasia poco frecuente dentro del espectro de tumores del intestino delgado y suele diagnosticarse en fases avanzadas por clínica inespecífica (anemia, dolor abdominal, pérdida de peso u obstrucción). El manejo óptimo continúa siendo la resección quirúrgica con intención curativa, adaptando la técnica a la localización y extensión tumoral. En lesiones distales (D3–D4) y en pacientes seleccionados, la resección segmentaria con reconstrucción duodenoyeyunal puede constituir una alternativa válida a procedimientos más extensos, siempre que se garantice margen R0 y un adecuado control linfático. Presentamos un caso intervenido de forma electiva con evolución favorable y discutimos los aspectos clave del abordaje diagnóstico-terapéutico a la luz de la evidencia reciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 72 años, con antecedentes personales de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda tratado de forma conservadora en 2004 (radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia), histerectomía con doble anexectomía por mioma uterino, colecistectomía y poliposis colónica.

Acude a urgencias remitida desde su centro de referencia por anemia severa (Hb 5 g/dL) secundaria a hemorragia digestiva alta. En la gastroscopia se evidenció una úlcera antral fibrinosa de 5 mm y, en la tercera porción duodenal (D3), una estenosis de aspecto infiltrante y maligno, compatible con lesión neoplásica. La biopsia confirmó un adenocarcinoma de tipo enteroide moderadamente diferenciado.

Se solicitó un estudio de extensión mediante TC toracoabdominopélvico (Imagen 1), que mostró un engrosamiento concéntrico e irregular de la pared del yeyuno proximal, de aproximadamente 6 cm de longitud y 18 mm de grosor, con márgenes imprecisos e infiltración de la grasa mesentérica, sin signos de perforación ni colecciones. Se identificaron adenopatías mesentéricas locales menores de 1 cm y lesiones hepáticas hipocaptantes compatibles con quistes simples. No se observaron signos de enfermedad a distancia.

Posteriormente, se completó el estudio con una ecoendoscopia, que permitió una mejor caracterización de la extensión locorregional. En ella se identificó una masa sólida dependiente del yeyuno proximal (ángulo de Treitz), con engrosamiento mural marcado y pequeñas prolongaciones digitiformes hacia la serosa. La lesión se encontraba en íntimo contacto con el proceso uncinado pancreático, sin evidencia de infiltración franca del parénquima ni de estructuras vasculares mayores. Se describieron múltiples adenopatías peritumorales.

Tras valoración multidisciplinar en el Comité de Tumores Digestivos y Abdominales, se indicó tratamiento quirúrgico con intención curativa.

La paciente fue intervenida de forma programada mediante laparotomía media supraumbilical. Se realizó movilización del ángulo hepático y maniobras de Kocher y Kattel-Brasch, que permitieron la exposición completa del duodeno distal y el yeyuno proximal. Se efectuó la disección y control de la arteria mesentérica superior por abordaje izquierdo inframesocólico, así como la apertura de la transcavidad y la identificación del eje venoso portomesentérico.

A continuación, se practicó la resección segmentaria de la tercera y cuarta porción duodenal y de la primera asa yeyunal, incluyendo parcialmente el proceso uncinado pancreático, que fue seccionado con endoGIA, extrayéndose la pieza en bloque. La continuidad digestiva se restituyó mediante una anastomosis duodenoyeyunal laterolateral manual en dos planos con sutura de Monocryl 3/0 (Imagen 2), y se dejó un drenaje de Blake en el espacio parietocólico derecho.

El postoperatorio cursó sin incidencias relevantes. La paciente se mantuvo hemodinámicamente estable, sin evidencia de infección ni dehiscencia. En el quinto día postoperatorio se efectuó un esofagograma baritado, que mostró tránsito intestinal conservado y ausencia de fugas. Se inició entonces la nutrición enteral progresiva, con buena tolerancia, siendo dada de alta tras evolución favorable y sin complicaciones.

DISCUSIÓN

Epidemiología y particularidades de los tumores duodenales distales:

El adenocarcinoma duodenal es una entidad infrecuente, que representa menos del 1 % de los tumores gastrointestinales y en torno al 20–25 % de los adenocarcinomas del intestino delgado. Su localización más habitual es la segunda porción del duodeno, mientras que los tumores originados en la tercera y cuarta porción (o en el ángulo de Treitz) son menos comunes. En general, estos últimos presentan un mejor pronóstico, ya que suelen diagnosticarse en fases menos avanzadas y con menor tasa de invasión pancreática o vascular^1,2. La presentación clínica suele ser inespecífica: dolor abdominal, anemia o episodios de hemorragia digestiva, como en el caso descrito. Estas características explican el diagnóstico habitualmente tardío y la necesidad de un alto índice de sospecha³.

Tratamiento quirúrgico y extensión de la linfadenectomía:

La cirugía continúa siendo el único tratamiento potencialmente curativo en este tipo de tumores. En las lesiones localizadas en D3–D4 o ángulo de Treitz, la resección segmentaria duodenoyeyunal con márgenes negativos (R0) constituye una opción válida siempre que no exista afectación pancreática o vascular. Diversas series contemporáneas han mostrado resultados oncológicos comparables a los de procedimientos más extensos, con menor morbilidad posoperatoria^4–6.

Las guías ESMO (2022) y NCCN (2024) recomiendan la disección de los ganglios linfáticos periduodenales y mesentéricos proximales, especialmente los situados a lo largo de la arteria mesentérica superior, evitando resecciones más amplias salvo afectación de la segunda porción duodenal⁵. El análisis de al menos 8 a 12 ganglios linfáticos se considera necesario para una adecuada estadificación y valoración pronóstica⁶. En tumores de D3–D4, el patrón de drenaje linfático se dirige principalmente hacia la raíz del mesenterio y el pedículo de la arteria mesentérica superior, por lo que una linfadenectomía regional centrada en estas estaciones es suficiente en la mayoría de los casos^4,6.

Neoadyuvancia: evidencia y posibles indicaciones:

Los datos disponibles sobre el uso de quimioterapia neoadyuvante en el adenocarcinoma duodenal distal son limitados y proceden principalmente de series retrospectivas y casos aislados. En general, se reserva para tumores localmente avanzados (T4) con sospecha de infiltración pancreática o vascular, cuando existe duda razonable sobre la posibilidad de lograr una resección completa^7,8. En estos escenarios, su objetivo es reducir el volumen tumoral y aumentar la tasa de resección R0. Las combinaciones más empleadas en la literatura reciente incluyen fluoropirimidinas y oxaliplatino, aunque no existen esquemas estandarizados ni evidencia sólida de beneficio en supervivencia global⁹. Por tanto, la neoadyuvancia no se recomienda de forma rutinaria en tumores resecables de D3–D4, y su uso debe individualizarse dentro de un comité multidisciplinar.

Adyuvancia y pronóstico:

El tratamiento adyuvante tras resección con intención curativa se considera en función del estadio patológico. Las guías ESMO (2022) y NCCN (2024) aconsejan indicarlo en estadios III (afectación ganglionar) y en estadios II con factores de riesgo como márgenes ajustados (<1 cm), invasión linfovascular o bajo número de ganglios analizados^5,10,11. La quimioterapia adyuvante se ha asociado con una mejoría de la supervivencia global en estudios multicéntricos recientes, alcanzando una supervivencia a 5 años del 55–60 % en pacientes tratados tras resección R0^11,12. La radioterapia adyuvante no ha demostrado beneficio significativo y no se recomienda de rutina, salvo en casos con márgenes comprometidos o recurrencia local¹².

Seguimiento y factores pronósticos:

El seguimiento debe orientarse a la detección precoz de recurrencia local o metastásica, mediante TAC toracoabdominopélvico cada 6–12 meses durante los primeros 3 años, complementado con exploración clínica y determinación de marcadores cuando se consideren útiles¹³. Los principales factores pronósticos descritos incluyen el estado del margen de resección (R0), el número de ganglios linfáticos analizados, el grado histológico y la ausencia de complicaciones postoperatorias^13,14. La resección R0 sigue siendo el predictor independiente más relevante de supervivencia a largo plazo, mientras que la presencia de afectación ganglionar o márgenes positivos se asocia con un peor pronóstico¹⁴.

En el caso presentado, la localización distal permitió realizar una resección segmentaria con linfadenectomía regional, logrando una resección en bloque a pesar de una mínima afectación del proceso uncinado pancreático, que fue incluida en la pieza quirúrgica y resecada con márgenes libres de enfermedad. La evolución postoperatoria favorable y la recuperación funcional completa respaldan la viabilidad de esta estrategia en pacientes seleccionados, siempre que la cirugía asegure una resección completa y segura.

CONCLUSIONES

El adenocarcinoma duodenal distal constituye una neoplasia infrecuente cuyo diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica. En lesiones localizadas en la tercera y cuarta porción duodenal o en el ángulo de Treitz, la resección segmentaria con linfadenectomía regional permite una extirpación oncológicamente adecuada, siempre que se garantice una resección R0. La evidencia actual apoya este enfoque en pacientes sin afectación pancreática significativa o con mínima infiltración resecable, como en el caso presentado. El manejo óptimo debe ser multidisciplinar, considerando la adyuvancia en función del estadio y los factores de riesgo histopatológicos. La sistematización del seguimiento y la comunicación de nuevos casos son esenciales para mejorar el conocimiento y la estandarización terapéutica de esta entidad.

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ANEXOS

Imagen 1. Corte axial de TAC en el que se muestra el engrosamiento concéntrico e irregular de la pared del yeyuno proximal.

Imagen 2. Confección de anastomosis duodenoyeyunal latero-lateral manual.