Anestesia libre de opioides versus basada en opioides: ventajas y desventajas.

23 enero 2024

AUTORES

  1. Ani Khachatryan Sirakanyan. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Laura Herrero Martín. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. María Mercedes García Domínguez. F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. David Guallar García. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Nuria Céspedes Fanlo. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Lorien Bovio Albasini. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La anestesia libre de opioides (OLA) se basa en la limitación total o parcial del uso intraoperatorio de los fármacos opioides con el fin de reducir sus efectos adversos, reducir tiempo de estancia hospitalaria y paliar la crisis de la epidemia de opioides que se está gestando sobre todo en los EEUU. Por otra parte, hay que tener en cuenta que los fármacos opioides son uno de los analgésicos más eficaces que tenemos hasta la fecha, y que su eliminación total podría suponer una analgesia subóptima, sobre todo a nivel postoperatorio. Donde se ha visto realmente beneficio en la OLA es en la reducción de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), por otra parte, diversos estudios no ven diferencias claras en términos de efectividad analgésica entre las dos técnicas.

PALABRAS CLAVE

Opioides, anestesia, analgesia, multimodal, náuseas y vómitos postoperatorios, dolor, nocicepción.

ABSTRACT

Opioid free anesthesia (OFA) is based on the partial or total limitation of intraoperative opioid use in order to reduce its adverse effects, length of hospitalization stay and as a response to tackle the opioid crisis which is developing specially in the UAE. However, it has to be noted that opioids are one of the most effective painkillers we currently have, and its total elimination would mean suboptimal pain control, specially at a postoperative level. On one hand, there is a clear benefit on the reduction of postoperative nausea and vomiting (PONV), but, on the other hand, a lot of studies failed to demonstrate a clear difference in terms of analgesic efficacy between opioid based and opioid free anesthesia.

KEY WORDS

Opioids, anesthesia, analgesia, multimodal, postoperative nausea and vomiting, pain, nociception.

DESARROLLO DEL TEMA

QUÉS LA OFA:

Los opioides han sido los fármacos centrales para el manejo de la analgesia perioperatoria. Sin embargo, se han empezado a buscar nuevos métodos de ahorro de opioides, sobre todo a raíz de la problemática de la epidemia de abuso de opioides en los EEUU1.

La OFA (Opioid Free Anesthesia) es una técnica ahorradora de opioides que se basa en técnicas de analgesia multimodal balanceada, apoyándose sobre todo en fármacos coadyuvantes y técnicas de anestesia regional.

Debemos distinguir entre dolor y nocicepción: El dolor es una experiencia subjetiva que se conforma en la consciencia2, sin embargo, la nocicepción es el resultado a nivel fisiopatológico de la activación de las vías neurohormonales del dolor y sus consecuencias a nivel del sistema simpático.

La filosofía de la OFA es la siguiente: ¿Por qué dar opioides a pacientes inconscientes? Aparentemente, lo más lógico sería neutralizar las consecuencias fisiológicas de la nocicepción con fármacos que actúen en distintas dianas concretas.

FÁRMACOS EN LA OFA:

La analgesia multimodal combina diferentes clases de fármacos con distintos mecanismos farmacológicos de acción, con lo que se producen efectos sinérgicos para reducir el dolor postoperatorio.

El tratamiento multimodal del dolor incluye distintas técnicas de analgesia regional:

  • Infusión de la herida con anestésico local.
  • Analgesia epidural/intratecal.
  • Bloqueos de nervios periféricos.

 

También utilizamos fármacos con distinto mecanismo de acción:

 

AINES:

La adición de AINEs a la analgesia con opioides reduce la intensidad del dolor postoperatorio y reduce la necesidad de opioides. También reduce los efectos secundarios de los opioides como NVPO, sedación y retención urinaria.

Sin embargo, también elevan el riesgo de sangrado GI y de la herida quirúrgica, reducen el funcionamiento renal y alteran la cicatrización de las heridas. Es controvertido si también alteran la cicatrización de las anastomosis en el tubo digestivo y elevan el riesgo de fugas.

 

PARACETAMOL:

Su efecto analgésico es 20-30% menor que el de los AINE, pero tienen un perfil farmacológico más seguro. Podrían inhibir a nivel central la COX con la consecuente disminución de prostaglandinas.

La eficacia analgésica mejora cuando se administra junto al AINE.

Reduce en grado significativo la intensidad del dolor y el uso de opioides, aunque no parece disminuir los efectos secundarios de los opioides.

 

GABAPENTINOIDES:

La gabapentina y pregabalina orales en dosis única preoperatoria aminoran el dolor posoperatorio y el consumo de opioides las 24h posteriores a la cirugía.

Los efectos colaterales más frecuentes son la sedación y el mareo, sobre todo en pacientes geriátricos.

 

ANTAGONISTAS DE NMDA:

  • Ketamina: Las dosis bajas perioperatorias, ya sean en bolo o en perfusión, se relacionan con un decremento significativo de dolor, consumo de opioides y NVPO. También es muy útil en pacientes con tratamiento opioide crónico. Podría reducir la hiperalgesia producida por opioides3.
  • Magnesio: También puede reducir el dolor postoperatorio y el consumo de opioides. Los efectos colaterales incluyen hipotensión y potenciación del bloqueo neuromuscular.

 

LIDOCAÍNA IV:

Bloqueo de los canales de sodio. En la cirugía abdominal mayor se relaciona con el retorno más rápido del funcionamiento intestinal y estancia hospitalaria más corta. Se sugiere la necesidad de vigilancia cardiovascular continúa, aunque en algunos centros se está administrando sin monitorización continua.

Aparte de estos fármacos, se incluyen muchos otros como los antidepresivos (amitriptilina, duloxetina), betabloqueantes como el esmolol, glucocorticoides como la dexametasona y la cafeína, entre otros.

 

OPIOIDES:

Los opioides se unen a receptores específicos situados en todo el SNC y tejidos. Se acoplan a proteínas G que provocan la hiperpolarización de la membrana celular por la inhibición del adenilato ciclasa que baja los niveles de AMPc y se activa la fosfolipasa C, con la consecuente inhibición de los canales de calcio dependientes de voltaje y la activación de canales de K.

  • μ Subtipos μ1 y μ2.
  • κ
  • σ
  • δ

 

Sus efectos varían según el tiempo de exposición y la tolerancia induce cambios en su respuesta. Los cambios a nivel molecular que ocurren en los receptores y también a nivel celular, pueden explicar los fenómenos de tolerancia, dependencia y sensibilización a los opioides (4).

Se administran IV en el intraoperatorio y también se utilizan para el control del dolor postoperatorio de forma IV, SC u oral.

Los opioides, ya sean endógenos o exógenos, en respuesta a un estímulo nociceptivo, pueden modular la expresión genética en el SNC y SNP.

DESVENTAJAS OPIOIDES:

EFECTOS ADVERSOS:

Los opioides pueden dar efectos adversos ya sea derivados de su uso puntual o por su uso crónico.

A nivel agudo, algunos efectos indeseables de los opioides pueden ser depresión respiratoria, náuseas y vómitos, prurito, estreñimiento e incluso rigidez torácica.

Los pacientes que sufren estos efectos adversos de los opioides pueden doblar su estancia hospitalaria aumentando los costes y la frecuencia de nuevos ingresos.

TOLERANCIA E HIPERALGESIA:

Los opioides pueden producir tanto tolerancia (necesidad de más dosis para analgesia) como, paradójicamente, hiperalgesia con su administración repetida.

Los mecanismos que explican estos fenómenos son complejos, e involucran:

Mecanismos en la señalización del receptor mu:

  • Aumento del AMPc.
  • Aumento de proteinkinasas A y C.
  • Beta-arrestina-2.

 

Mecanismos en la transcripción:

  • Receptor mTOR.

 

Receptores NMDA.

 

Microglía.

La tolerancia a los opioides puede darse tanto respecto a sus efectos adversos (principalmente GI y depresión respiratoria) como a su efecto analgésico. En el primer caso podemos aprovechar el fenómeno de tolerancia para aplicar más dosis de opioides sin llegar a efectos indeseados. Sin embargo, hay que tener especial cuidado en estos casos donde el margen terapéutico se vuelve más estrecho.

Puede ser difícil distinguir la tolerancia aguda de la hiperalgesia. En el caso de la tolerancia aguda, se consigue analgesia con más dosis de opioide y con la reducción de la dosis aumenta el dolor. En la hiperalgesia, el dolor empeora con el aumento progresivo de la dosis de opioides.

La hiperalgesia parece estar relacionada especialmente con el uso del remifentanilo intraoperatorio a dosis altas, se cree que en gran parte se debe a la rapidez del inicio y desaparición de su acción3.

REINCIDENCIA DE CÁNCER:

En un estudio se vio que la morfina se puede asociar a la estimulación microvascular del endotelio celular tumoral con su proliferación y angiogénesis. Esto se vio en cultivos celulares de tumores de mama a los que se administraron concentraciones de morfina similares los utilizados en la práctica clínica (de 1 nM a 1 mM; cuando unos 10 mg de morfina se traducen a unos 2 nM en el serum administrado a las células) y se compararon con el control de células ováricas de hámster chino ya que son células que no expresan receptores de opioides.

También se vio in vivo en ratones a los que se les administró morfina subcutánea comparando con solución salina como control; naloxona; y morfina con naloxona5.

En otro estudio se ha visto que una mayor expresión del receptor mu (MOR) se puede correlacionar con una disminución de la supervivencia libre de progresión en pacientes con cáncer de próstata metastásico. Hicieron un análisis retrospectivo en 593 pacientes en total diagnosticados con cáncer de próstata estadio IV entre los años 1995-2010, y se analizó la expresión de MOR (receptor mu opioide) en las biopsias de próstata, así como la necesidad de opioides. Se relacionaron estos datos con la aparición de progresión de la enfermedad, definiendo “progresión” como progresión de la PSA o necesidad de radioterapia paliativa6.

El receptor mu MOR y su sobre expresión también se ha asociado a la progresión del cáncer de pulmón1.

Sin embargo, otros estudios arguyen que el dolor mal controlado y el estrés son factores que también pueden contribuir a la progresión del cáncer6.

ABUSO DE SUSTANCIAS:

La activación de los receptores a nivel del circuito de recompensa cerebral desinhibe a las neuronas dopaminérgicas3. Esta es una de las explicaciones a la dependencia que generan los opioides, aunque se trata de un fenómeno más complejo, sin contar asimismo los factores genéticos7.

Se trata de una auténtica epidemia de abuso de opioides, reportándose 50000 muertes anuales en los EEUU relacionadas con este problema5.

Se dice que desde el año 2000 se han cuadruplicado en EEUU las muertes por sobredosis de opiodes, ya sean por prescripción u obtenidos ilegalmente.

Una de las principales causas por las que se cree que empezó esta epidemia en EEUU fue por la prescripción liberal y descontrolada de opioides orales a nivel ambulatorio5.

OFA:

VENTAJAS OFA:

MINIMIZAMOS RAM DE OPIOIDES:

Con la OFA minimizamos los efectos adversos de los opioides, promovemos la deambulación temprana y la recuperación del íleo postoperatorio1.

Los programas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) se basan en una recuperación intensificada postoperatoria, y gran parte de su filosofía es afín a la de promover la analgesia multimodal con el ahorro de opioides, pero sin impactar negativamente al manejo del dolor perioperatorio.

Por otra parte, se ha visto que muchos de estos pacientes que reciben OFA intraoperatoriamente no necesariamente reciben menos opioide en el postoperatorio y al alta8.

Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de 33 ensayos clínicos randomizados con 2209 participantes comparando OFA con OBA (opioid based anesthesia), los parámetros a comparar fueron el grado de dolor agudo postoperatorio y el consumo de morfina a las 2, 24 y 48h. Como variables secundarias se compararon también la incidencia de dolor crónico postoperatorio, estabilidad hemodinámica y efectos adversos.

  • La incidencia de dolor crónico solo se evaluó en un estudio, donde no se evidenció que la OFA la disminuyera.
  • No se evidenció una clara reducción del dolor agudo postoperatorio.
  • Tampoco se vieron diferencias en cuanto a estabilidad hemodinámica.
  • Tampoco se evidenció una reducción clínicamente relevante de la necesidad de morfina en el grupo de OFA a las 2 y 24h (1.61 mg (-2.69, 0.53) y -1.73 mg (p<0.05).
  • Donde sí se vio claro beneficio de la OFA fue en la reducción de NVPO en la URPA (RR 0.46 (0.38, 0.56) Y 0.34 (0.21, 0.56). Disminución de un 54% de náuseas y 66% de vómitos. Interesante: Cuando se compararon con estudios que sí utilizaron opioides en la inducción no se observó este efecto9.
  • Reducción de sedación en la URPA y temblores

 

Se volvieron a comparar la reducción de efectos adversos en estudio prospectivo y aleatorizado de 100 pacientes con cáncer de pulmón (ASA I-II, IMC <30, 18-65 años) programados para VATS en los que la mitad recibió anestesia basada en opioides con remifentanilo, sevoflurano y bloqueo paravertebral torácico y otro grupoOFA con dexmedetomidina (dosis de carga de 1 mcg/kg y posterior perfusión 0.5 mcg/kg/h); sevoflurano y bloqueo paravertebral torácico10.

Se comparó la intensidad del dolor intraoperatorio, midiéndose mediante un monitor (HXD-I: Pain TresholdIndex PTI, que integra datos del EEG y va de 0-100: 40-60 es apropiado para AG); así como la profundidad de sedación (se midió con el monitor waveletindex: 35-69 para AG); y la glucemia mediante gasometría arterial.

  • El grupo con OFA tuvo una reducción del dolor intraoperatorio equivalente al grupo con opioide.
  • Mayores niveles de sedación en el grupo con OFA.
  • Aumento significativo de la glucemia en el grupo con OFA.
    • Dexmedetomidina y sevoflurano: Inhiben secreción de la insulina.
    • OFA puede interferir en la respuesta fisiológica al estrés.
  • Más mareo y NVPO en el grupo opioide.

 

DESVENTAJAS OFA:

RAM A FÁRMACOS:

Al utilizar tanta variedad de fármacos, también multiplicamos sus efectos adversos:

  • AINES: Daño renal. Aumento del sangrado GI, sobre todo si se combinan con glucocorticoides.
  • Paracetamol: Puede ser hepatotóxico y puede dar agranulocitosis.
  • Dosis altas de anestésicos locales: Complicaciones cardíacas y neurológicas.
  • Dexmedetomidina: Debe iniciarse su infusión en 10 min para evitar episodios de hipotensión, bradicardia e incluso asistolia.

 

MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO:

El tratamiento del dolor oncológico puede ser inadecuado si solo nos basamos en la OFA; no todos los pacientes oncológicos podrán ser candidatos a anestesia regional y muchos coadyuvantes utilizados en la OFA pueden estar contraindicados1.

Faltan estudios que evalúen la efectividad de la OFA en el postoperatorio de la cirugía oncológica(11).

 

CONCLUSIONES

Con la OFA podemos evitar los efectos indeseados de los opioides.

No hay estudios definitivos que indiquen que los opioides intraoperatorios sean determinantes de efectos adversos a largo plazo. Se precisan más ensayos clínicos aleatorizados que demuestren la superioridad de la OFA respecto a la anestesia basada en opioides.

Hay que tener en cuenta las prácticas de prescripción ambulatoria de opioides, ya que esta cuestión puede ser el germen de la problemática del uso y abuso inadecuado de estos fármacos. Es importante individualizar cada método en cada paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Chia PA, Cannesson M, Bui CCM. Opioid free anesthesia: feasible? Vol. 33, Current Opinion in anaesthesiology. NLM (Medline); 2020. p. 512–7.
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  3. Colvin LA, Bull F, Hales TG. Perioperative Opioid analgesia—when is enough too much? A review of opioid-induced tolerance and hyperalgesia. Vol. 393, The Lancet. Lancet Publishing Group; 2019. p. 1558–68.
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  5. Kharasch ED, Avram MJ, Clark JD. Rational Perioperative Opioid Management in the era of the opioid crisis. Anesthesiology. Lippincott Williams and Wilkins; 2020. p. 603–5.
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  8. Lavand’homme P. Opioid-free anesthesia: Pro: damned if you don’t use opioids during surgery. Vol. 36, EuropeanJournal of Anaesthesiology. Lippincott Williams and Wilkins; 2019. p. 247–9.
  9. Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, Martinez V. Opioid-free anesthesia benefit–risk balance: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Vol. 10, Journal of Clinical Medicine. MDPI; 2021.
  10. An G, Zhang Y, Chen N, Fu J, Zhao B, Zhao X. Opioid-free anesthesia compared to opioid anesthesia for lung cancer patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery: A randomized controlled study. PLoSOne. 2021 Sep 1;16(9 September).
  11. Bugada D, Drotar M, Finazzi S, Real G, Lorini LF, Forget P. Opioid-Free Anesthesia and PostoperativeOutcomes in CancerSurgery: A SystematicReview. Vol. 15, Cancers. MDPI; 2023.

 

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