- Aída Lorente López. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ángela Hurtado Rojo. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sara Moya López. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ignacio Aparicio Del Rio. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Celia Fuentes Sánchez. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Inés Loreto Gallan Farina. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Las adenopatías cervicales constituyen un motivo de consulta muy frecuente en pediatría, generalmente relacionadas con infecciones benignas. No obstante, las adenopatías de características persistentes, duras o adheridas a planos profundos requieren un estudio exhaustivo para descartar etiologías graves. Se presenta el caso de una adolescente de 13 años con una masa cervical derecha de tres semanas de evolución que no respondió a tratamiento antibiótico empírico. La exploración mostró una adenopatía de consistencia dura y crecimiento progresivo. El estudio inicial reveló positivización de Mantoux e IGRA, lo que orientó hacia infección tuberculosa. Sin embargo, la ecografía cervical identificó un nódulo tiroideo con características sugestivas de malignidad, que fue confirmado como carcinoma papilar tras punción-aspiración. Este caso destaca la importancia de mantener un enfoque diagnóstico amplio ante una adenopatía persistente, donde procesos infecciosos y neoplásicos pueden coexistir y dificultar la interpretación clínica.
PALABRAS CLAVE
Adenopatía cervical, tuberculosis, carcinoma papilar, nódulo tiroideo, pediatría.
ABSTRACT
Cervical lymphadenopathy is a common reason for consultation in pediatrics, usually associated with benign infectious processes. However, persistent or atypical lymph nodes require thorough evaluation to rule out more serious etiologies. We present the case of a 13-year-old girl with a right cervical mass of three weeks’ duration that did not improve with empirical antibiotic therapy. Examination revealed a firm, progressively enlarging lymph node. Initial testing showed a positive Mantoux and IGRA, suggesting tuberculosis infection. Nevertheless, cervical ultrasound revealed a thyroid nodule with highly suspicious features, later confirmed as papillary thyroid carcinoma by fine-needle aspiration. This case highlights the need for broad differential diagnosis in persistent cervical lymphadenopathy, where infectious and neoplastic processes may coexist and complicate clinical interpretation.
KEY WORDS
Cervical lymphadenopathy, tuberculosis, papillary carcinoma, thyroid nodule, pediatrics.
INTRODUCCIÓN
Las adenopatías cervicales son uno de los hallazgos más habituales en la práctica pediátrica y suelen corresponder a procesos infecciosos de origen viral o bacteriano. La mayoría de estas adenopatías se autolimitan en pocas semanas y no requieren más que observación clínica¹. Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes que presentan adenopatías persistentes o de características atípicas, lo que obliga a realizar un estudio diagnóstico sistematizado². Entre las causas menos frecuentes se encuentran la infección tuberculosa, los linfomas y los tumores tiroideos, entidades que, aunque poco prevalentes en la edad pediátrica, requieren un diagnóstico precoz por su potencial gravedad⁵. La tuberculosis infantil puede manifestarse como adenitis aislada sin afectación pulmonar visible, lo que dificulta su diagnóstico⁵. Por otro lado, el carcinoma papilar de tiroides, aunque infrecuente, constituye el tumor endocrinológico maligno más común en la infancia y puede debutar con afección ganglionar cervical⁴.
Este caso clínico resalta la necesidad de considerar simultáneamente etiologías infecciosas y neoplásicas ante la presencia de una adenopatía persistente, especialmente cuando coexisten datos aparentemente contradictorios, como positividad de pruebas de tuberculosis junto con hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta una paciente de 13 años que acudió a su centro de salud por la aparición de un bultoma cervical derecho de tres semanas de evolución. No refería fiebre, síntomas respiratorios, pérdida de peso ni sudoración nocturna. En la exploración se identificó una adenopatía paratraqueal de 2 × 3 cm, dura, fija a planos profundos y sin cambios en la piel suprayacente, un patrón compatible con adenopatía patológica más que reactiva¹. No se observaron adenopatías en otras localizaciones. Se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico durante siete días ante la sospecha de adenitis bacteriana, sin mejoría². En las pruebas realizadas en atención primaria, el hemograma, bioquímica, PCR y VSG fueron normales, y las serologías para Toxoplasma, CMV, Epstein Barr, HHV6 y Parvovirus resultaron negativas. El Mantoux mostró una induración de 10 mm, sugestiva de infección tuberculosa latente⁵. Ante la sospecha de infección tuberculosa se derivó al hospital. La radiografía de tórax no mostró alteraciones. La ecografía cervical evidenció un nódulo tiroideo mixto de 35 × 20 mm, con bordes irregulares, vascularización interna y múltiples ecos puntiformes sugestivos de microcalcificaciones, clasificado como TIRADS 5, hallazgos típicos de carcinoma papilar tiroideo⁴. El Quantiferón resultó positivo, aunque los esputos y heces para estudio de micobacterias fueron negativos.
Se realizó punción-aspiración con aguja fina del nódulo cervical y tiroideo. El estudio citológico confirmó carcinoma papilar tiroideo (Bethesda VI). La tomografía cervicotorácica mostró nódulo tiroideo sólido-quístico, complejo de Gohn calcificado y adenopatías laterocervicales derechas patológicas. Se inició tratamiento para infección tuberculosa con isoniazida y rifampicina durante tres meses siguiendo recomendaciones pediátricas estándar⁵. Posteriormente se realizó tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar y se inició tratamiento hormonal sustitutivo. En el rastreo con I¹²³ se observaron restos tiroideos mínimos y una adenopatía captante en nivel VI, que fue resecada en una segunda intervención radioguiada. Los controles posteriores no mostraron recurrencia.
DISCUSIÓN
La evaluación de una adenopatía cervical persistente en la edad pediátrica requiere un enfoque diagnóstico amplio, estructurado y secuencial, ya que, aunque la mayoría de las adenopatías en niños tienen un origen benigno¹, existe un porcentaje relevante de casos en los que se identifican patologías graves que pueden pasar desapercibidas si no se mantiene un alto índice de sospecha². Este caso ilustra de manera clara cómo la coexistencia de dos entidades relativamente infrecuentes en pediatría, la infección tuberculosa extrapulmonar y el carcinoma papilar de tiroides, puede generar dudas diagnósticas y retrasar el tratamiento adecuado. La infección tuberculosa puede presentarse como adenitis aislada, sin síntomas sistémicos ni alteraciones radiológicas evidentes, lo que complica su diagnóstico definitivo⁵. La positividad simultánea de Mantoux e IGRA en esta paciente podría haber conducido a centrar exclusivamente el diagnóstico en un proceso infeccioso, especialmente en ausencia de síntomas sistémicos. Sin embargo, el hallazgo ecográfico de un nódulo tiroideo con características altamente sospechosas obligó a replantear el abordaje clínico. La ecografía es, por tanto, una herramienta esencial para diferenciar entre adenopatías reactivas y patológicas³, especialmente cuando se acompaña de signos como microcalcificaciones, vascularización interna y bordes irregulares. La realización de PAAF permitió confirmar el diagnóstico de carcinoma papilar, un tumor de buen pronóstico en la infancia⁴ pero que frecuentemente presenta afectación ganglionar al diagnóstico. La coexistencia de tuberculosis y neoplasia obliga a considerar que un solo hallazgo no excluye otros, y refuerza la importancia de integrar exploración clínica, pruebas de laboratorio y estudios de imagen antes de establecer un diagnóstico definitivo.
CONCLUSIONES
Las adenopatías cervicales persistentes en la edad pediátrica deben ser evaluadas con atención especial, especialmente cuando presentan características de alarma como tamaño mayor de 2 cm, consistencia firme o pétrea, adherencia a planos profundos o ausencia de respuesta a la antibioterapia inicial1-2. Este caso clínico demuestra que, incluso cuando inicialmente parece clara la etiología infecciosa, por ejemplo, ante un Mantoux positivo y un IGRA positivo, no debe descartarse la presencia simultánea de otras patologías, incluyendo procesos neoplásicos4-5. La ecografía cervical y la PAAF se revelan como herramientas indispensables en el diagnóstico diferencial³, ya que permiten detectar signos sugestivos de malignidad y confirmar la naturaleza de la lesión. Asimismo, el abordaje multidisciplinar entre pediatría, endocrinología, enfermedades infecciosas, radiología y cirugía es fundamental para obtener un diagnóstico preciso y establecer un plan terapéutico adecuado. En definitiva, este caso subraya la importancia de mantener un enfoque diagnóstico amplio, evitando interpretaciones simplistas o unidireccionales. La identificación precoz del carcinoma papilar tiroideo permitió realizar un tratamiento eficaz y garantizar una evolución favorable ⁴, demostrando que un estudio exhaustivo siempre es necesario ante una adenopatía de características atípicas.
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