AUTORES
- Laura Acero Cajo. Médico Interno Residente de Medicina Interna. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Álvaro Mayordomo Ruiz. Médico Interno Residente de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Alba Lucía Bernad Ansó. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Coraima Pascual Pérez. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Paula Aizpiolea Martínez. Médico Interno Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Sabina Gimeno Mingueza. Médico Interno Residente de Medicina Interna. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza, España.
RESUMEN
La enfermedad relacionada con la inmunoglobulina G4 (ER-IgG4) es una entidad fibroinflamatoria sistémica de curso crónico y presentación clínica heterogénea que puede simular procesos neoplásicos, infecciosos o autoinmunes. La afectación ganglionar es frecuente y puede constituir la manifestación inicial, lo que plantea importantes retos diagnósticos. Presentamos el caso de un varón de 36 años, sin antecedentes relevantes, derivado por tumoración axilar dolorosa de varias semanas de evolución y antecedente familiar de linfoma. La exploración evidenció adenopatías axilares e inguinales bilaterales sin organomegalias ni síntomas constitucionales. El estudio analítico amplio, incluyendo serologías, autoinmunidad e IGRAs, fue normal. Las pruebas de imagen mostraron adenopatías axilares e inguinales bilaterales, y el PET-TC evidenció captación metabólica moderada con afectación retroperitoneal. La biopsia ganglionar demostró arquitectura conservada, hiperplasia folicular e infiltrado plasmocitario IgG e IgG4 positivo con cociente IgG4/IgG >0,4, junto con elevación sérica de IgG4. Con diagnóstico probable de ER-IgG4 se inició tratamiento con glucocorticoides, observándose resolución clínica y radiológica completa a los tres meses. Este caso destaca la importancia de considerar la ER-IgG4 en el diagnóstico diferencial de linfadenopatías generalizadas, incluso en pacientes jóvenes y con niveles séricos discretamente elevados, subrayando el valor de la correlación clínico-patológica y del PET-TC en el estudio de extensión y seguimiento.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad relacionada con IgG4, linfadenopatía, diagnóstico diferencial, biopsia de ganglio linfático, tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada.
ABSTRACT
IgG4-related disease (IgG4-RD) is a chronic systemic fibroinflammatory condition with heterogeneous clinical presentation that may mimic neoplastic, infectious or autoimmune disorders. Lymph node involvement is common and may represent the initial manifestation, posing significant diagnostic challenges. We report the case of a 36-year-old man referred for a painful axillary mass with several weeks of evolution and family history of lymphoma. Physical examination revealed bilateral axillary and inguinal lymphadenopathy without organomegaly or constitutional symptoms. Extensive laboratory work-up, including serology, autoimmunity tests and IGRA, was unremarkable. Imaging studies showed bilateral axillary and inguinal lymph nodes, and PET-CT demonstrated moderate metabolic uptake with retroperitoneal involvement. Lymph node biopsy revealed preserved architecture, follicular hyperplasia and a dense infiltrate of IgG and IgG4-positive plasma cells with an IgG4/IgG ratio >0.4, along with elevated serum IgG4 levels. Corticosteroid therapy was initiated with complete clinical and radiological resolution at three months. This case highlights the importance of considering IgG4-RD in the differential diagnosis of generalized lymphadenopathy, even in young patients and with only mildly elevated serum IgG4 levels, emphasizing the role of clinicopathological correlation and PET-CT in staging and follow-up.
KEY WORDS
IgG4-related disease, lymphadenopathy, differential diagnosis, lymph node biopsy, positron emission tomography computed tomography
INTRODUCCIÓN
La enfermedad relacionada con la inmunoglobulina G4 (ER-IgG4) es una entidad fibroinflamatoria sistémica, de naturaleza inmunomediada y curso crónico, que ha ganado un reconocimiento creciente desde su descripción inicial a principios del siglo XXI1,2. Originalmente vinculada a la pancreatitis autoinmune, hoy se reconoce como un trastorno multiorgánico que puede afectar virtualmente cualquier tejido, manifestándose comúnmente en el páncreas, las glándulas salivales y lagrimales, el árbol biliar, los riñones, la aorta y los ganglios linfáticos1.
Epidemiológicamente, la ER-IgG4 muestra un marcado predominio en varones mayores de 50 años (con una relación hombre:mujer de aproximadamente 2,8:1)1,3, lo que la distingue de la mayoría de las enfermedades autoinmunes clásicas que suelen afectar predominantemente a mujeres. Desde el punto de vista anatomopatológico, la enfermedad se define por una tríada de hallazgos característicos: un infiltrado linfoplasmocitario denso rico en células plasmáticas IgG4+, fibrosis estoriforme (con un patrón en «rueda de carro») y flebitis obliterativa4. Estos procesos conducen a la formación de lesiones pseudotumorales que pueden causar disfunción orgánica grave o compresión de estructuras adyacentes si no se diagnostican y tratan oportunamente1,5.
La afectación ganglionar es una de las manifestaciones más frecuentes de la ER-IgG4, presentándose en aproximadamente el 60-80% de los pacientes6. En muchas ocasiones, las adenopatías constituyen la primera manifestación clínica o incluso la única evidencia de la enfermedad en el momento del diagnóstico1,7. No obstante, el diagnóstico de la linfadenopatía relacionada con IgG4 representa un desafío clínico y patológico significativo, ya que sus características radiológicas y morfológicas son inespecíficas y pueden imitar estrechamente a procesos neoplásicos (especialmente linfomas), enfermedades infecciosas y otros trastornos inmunomediados como la sarcoidosis o la enfermedad de Castleman.
El diagnóstico se basa actualmente en la integración de hallazgos clínicos, serológicos, radiológicos e histopatológicos, siguiendo los criterios de clasificación propuestos por la ACR/EULAR en 2019 o los criterios diagnósticos integrales revisados en 20202,3,4. Aunque la elevación de los niveles séricos de IgG4 (típicamente >135 mg/dL) es un marcador sugerente, se ha demostrado que entre un 30% y un 40% de los pacientes con diagnóstico confirmado por biopsia presentan niveles normales, mientras que elevaciones inespecíficas pueden ocurrir en otras afecciones respiratorias, autoinmunes o malignas, lo que limita su valor como herramienta única de cribado3.
El pilar del tratamiento inicial sigue siendo la administración de glucocorticoides, a los que la mayoría de los pacientes muestran una respuesta rápida y favorable. Sin embargo, la alta tasa de recaídas (cercana al 40%) ha impulsado el uso de terapias de mantenimiento con inmunosupresores clásicos o agentes biológicos dirigidos a la depleción de células B, como el rituximab1.
La presentación de este caso clínico tiene como objetivo destacar la importancia de incluir la ER-IgG4 en el diagnóstico diferencial de las adenopatías generalizadas, subrayando la necesidad de una evaluación multidisciplinar que permita un diagnóstico precoz para evitar la progresión hacia una fibrosis irreversible y el daño orgánico permanente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 36 años, sin antecedentes personales de interés. Fumador de 20 cigarrillos/día y consumo habitual de alcohol (4–6 cervezas diarias y vino en comidas). Antecedente familiar de linfoma (padre).
Fue derivado a consulta de Medicina Interna por tumoración axilar derecha dolorosa de varias semanas de evolución. En la anamnesis dirigida no refería vacunación reciente, contacto con animales, picaduras de garrapatas, consumo de alimentos de riesgo, relaciones sexuales de riesgo ni viajes recientes. Negaba síntomas B u otros síntomas sistémicos (fiebre, pérdida ponderal, sudoración nocturna, astenia, prurito), así como clínica respiratoria, digestiva, cutánea o articular.
A la exploración física presentaba buen estado general y sobrepeso estable. Se palpaban adenopatías axilares e inguinales bilaterales, dolorosas, de consistencia gomosa y no adheridas a planos profundos, destacando conglomerado axilar derecho de 4–5 cm. No se objetivaron lesiones cutáneas, lesiones mamarias ni organomegalias.
El estudio analítico completo (hemograma, bioquímica, función renal y hepática, iones, CK, LDH, VSG, PCR, coagulación, proteinograma, β2-microglobulina, cadenas ligeras, ECA) fue normal. Serologías para VIH, CMV, VEB, toxoplasma, hepatitis A, B y C, lúes, VHS, VVZ, rubéola y HHV-6 fueron negativas. Estudio de autoinmunidad (ANA, anti-DNA, ENA, FR, ANCA, crioglobulinas, anti-CCP y complemento) normal. IGRAs negativos.
La ecografía axilar mostró lesiones hipoecogénicas lobuladas en tejido celular subcutáneo, la mayor de 4 cm con engrosamiento cortical de 1,8 cm. El TC cérvico-toraco-abdomino-pélvico evidenció adenopatías axilares e inguinales bilaterales sin otros hallazgos.
Se realizó biopsia ganglionar axilar derecha, que mostró ganglio con arquitectura conservada, fibrosis perihiliar e hiperplasia folicular con infiltrado plasmocitario IgG e IgG4 positivo y cociente IgG4/IgG >0,4. Se objetivó elevación sérica de IgG4 (320 mg/dl).
El PET-TC evidenció captación moderada en adenopatías conocidas (SUV 3,5–4) y adenopatías retroperitoneales con SUV 4,5. Ante la sospecha de ER-IgG4 se inició tratamiento con prednisona 60 mg/día con pauta descendente, objetivándose resolución clínica y radiológica completa a los tres meses.
DISCUSIÓN
La ER-IgG4 es una entidad sistémica inmunomediada, de carácter fibroinflamatorio, cuya presentación clínica puede ser extremadamente heterogénea5. Aunque clásicamente se describe en varones a partir de la sexta década de vida, nuestro caso destaca por presentarse en un varón joven de 36 años, una edad menos habitual pero documentada en la literatura2.
La afectación ganglionar ocurre en aproximadamente el 60-80% de los pacientes y puede ser la manifestación inicial o incluso la única evidencia de la enfermedad6. En este paciente, la presencia de adenopatías axilares, inguinales y retroperitoneales (estas últimas detectadas mediante PET-TC) es consistente con el patrón de extensión sistémica que puede adoptar la enfermedad.
El estudio anatomopatológico sigue siendo el «estándar de oro» para el diagnóstico8. Los hallazgos en la biopsia axilar de nuestro paciente (hiperplasia folicular, fibrosis perihiliar y un infiltrado rico en células plasmáticas IgG4+ con un cociente IgG4/IgG >0,4) cumplen con los criterios histopatológicos esenciales para el diagnóstico definitivo según los consensos internacionales1,8. Es importante notar que, en el ganglio linfático, la fibrosis estoriforme y la flebitis obliterativa pueden ser menos evidentes que en otros órganos, lo que realza la importancia de la inmunohistoquímica5.
Desde el punto de vista serológico, el paciente presentaba niveles de IgG4 de 280 mg/dL. Este valor se sitúa significativamente por encima del punto de corte de >135 mg/dL establecido en los criterios diagnósticos integrales y de clasificación de la enfermedad1. La elevación de la IgG4 sérica es un marcador de gran valor orientativo que se observa en aproximadamente el 60-90% de los pacientes, y suele correlacionarse con una mayor carga de enfermedad, afectación de múltiples órganos y un mayor riesgo de recaída8. No obstante, debido a que pueden ocurrir elevaciones inespecíficas en procesos neoplásicos, infecciosos u otras enfermedades autoinmunes, su interpretación debe integrarse siempre con los hallazgos histopatológicos, que en este caso fueron definitivos para confirmar la entidad1.
El diagnóstico diferencial fue complejo en este caso, especialmente por el antecedente familiar de linfoma, lo que inicialmente orientaba hacia un proceso neoplásico. La ausencia de síntomas constitucionales (síntomas B), la normalidad de reactantes de fase aguda (PCR y VSG) y la arquitectura ganglionar conservada en la biopsia permitieron descartar linfomas, sarcoidosis y enfermedad de Castleman, que son los principales entidades que pueden simular la ER-IgG4 en su forma linfadenopática1,6.
La utilidad del PET-TC fue determinante para establecer la extensión multiorgánica al identificar captación en territorio retroperitoneal, lo cual suele asociarse a un mayor riesgo de recaída1. Los valores de captación moderada observados (SUV 3,5–4,5) son típicos de la ER-IgG4, a diferencia de las captaciones habitualmente más intensas de los procesos malignos5.
Finalmente, la respuesta rápida a los glucocorticoides, con resolución clínica y radiológica a los tres meses, constituye un hallazgo que apoya el diagnóstico y es característico de esta enfermedad. Sin embargo, dada la naturaleza crónica y la tasa de recaídas cercana al 40%, este paciente requerirá un seguimiento estrecho a largo plazo para detectar posibles reactivaciones o la aparición de fibrosis en nuevos órganos2,7.
CONCLUSIONES
La ER-IgG4 debe incluirse siempre en el diagnóstico diferencial de las adenopatías generalizadas de etiología no aclarada, incluso en pacientes jóvenes y sin elevaciones marcadas de la IgG4 sérica.
El diagnóstico definitivo requiere una integración multidisciplinar de hallazgos clínicos, radiológicos y, fundamentalmente, anatomopatológicos, destacando el cociente IgG4/IgG >0,4 como pilar diagnóstico.
3. El PET-TC es una herramienta de gran valor para el estudio de extensión inicial y la monitorización de la respuesta terapéutica, permitiendo identificar afectaciones viscerales asintomáticas.
4. Aunque el tratamiento con glucocorticoides ofrece una respuesta inicial excelente, el seguimiento prolongado es vital debido al curso recurrente de la enfermedad y al riesgo de daño orgánico irreversible por fibrosis progresiva.
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