AUTORES
- Raquel Condon Martínez. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza. España.
- Irene Santos Pacheco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- Mónica Almárcegui Antón. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Red de Investigación de Cuidados en Salud en Atención Primaria (RICSAP), IIS Aragón. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- María Cuello Sanz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza. España.
- Celia López Diego. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alfaro, La Rioja. España.
- Helena Vicente Pastor. Médico Interno Residente Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La eritromicina a las dosis indicadas tiene un efecto procinético que puede ser beneficioso en casos de alteración de la motilidad intestinal, siendo una opción terapéutica a valorar en casos de gastroparesia y pseudo-obstrucción intestinal. Se presenta el caso de un varón de 89 años con comorbilidad, ingresado con una sospecha diagnóstica de pseudo-obstrucción intestinal en contexto de toma de opioides. En él persiste la clínica digestiva tras manejo conservador inicial y abordaje de causas reversibles, por lo que se inicia tratamiento intravenoso con eritromicina con evolución posterior favorable.
PALABRAS CLAVE
Eritromicina, seudoobstrucción intestinal, tratamiento.
ABSTRACT
Erythromycin at the recommended doses has a prokinetic effect that may be helpful in cases of disorders of intestinal motility and is a therapeutic option to be considered in cases of gastroparesis and intestinal pseudo-obstruction. We present a case of an 89-year-old man with comorbidity, admitted with a suspected diagnosis of intestinal pseudo-obstruction in context of taking opioids. His gastrointestinal symptoms persisted after initial conservative treatment and an approach to reversible causes, so intravenous treatment with erythromycin was started, with subsequent positive evolution.
KEY WORDS
Erythromycin, intestinal pseudo-obstruction, treatment.
INTRODUCCIÓN
Los procinéticos son un grupo heterogéneo de fármacos que aumentan la motilidad y el tránsito del tubo digestivo. Dentro de este grupo existen diferentes tipos según su mecanismo de acción, ya que pueden actuar directamente sobre los receptores de las neuronas motoras localizadas en el tubo digestivo o indirectamente sobre neuronas alejadas del mismo1,2.
La eritromicina es un antibiótico perteneciente a la familia de los macrólidos, utilizado para tratar infecciones bacterianas, que ha demostrado tener efecto procinético a determinadas dosis. Ese efecto lo logra estimulando los receptores de motilina que hay en la musculatura lisa, desde el estómago hasta el íleon, y mejorando la coordinación entre el antro y el duodeno1,2.
Esta propiedad de la eritromicina hace que su uso sea beneficioso en cuadros de gastroparesia y pseudo-obstrucción intestinal, también conocida como íleo paralítico1,2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 89 años con trastorno neurocognitivo mayor GDS 4, dependiente moderado para las actividades básicas de la vida diaria y que vive en domicilio con un hijo. Antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular anticoagulada con apixaban, enfermedad renal crónica estadio 4 y fractura vertebral lumbar en tratamiento con parche de fentanilo 50 mcg desde hace un año. Presenta estreñimiento crónico que se ha intensificado desde que está en tratamiento con opioides, a pesar de tratamiento con laxantes.
Ingresa en el servicio de geriatría tras acudir a urgencias por un cuadro de 48 horas de evolución de náuseas, vómitos y ausencia de deposiciones, junto con disminución del nivel de conciencia. Refiere además marcada dificultad para el ventoseo. Constantes vitales en rango de normalidad. No ha presentado fiebre. En la exploración física destaca abdomen distendido, timpánico, con ruidos intestinales disminuidos y metálicos y dolor difuso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Tacto rectal con tono del esfínter normal y ampolla rectal distal vacía. El resto de la exploración física es normal.
Se realiza analítica de sangre, sin objetivarse alteraciones relevantes, se descartan alteraciones iónicas y tiroideas. En la radiografía de tórax no hay alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. En la radiografía abdominal se observan abundantes heces en marco cólico con fecaloma alto e importante distensión de asas intestinales. No hay niveles hidroaéreos.
La sospecha diagnóstica fundamental es íleo paralítico secundario a opioides, con parte de componente mecánico por fecaloma. Se realiza retirada del parche de fentanilo transdérmico. Se inicia tratamiento conservador, dejando al paciente en dieta absoluta con fluidoterapia. Dado que persisten vómitos se coloca sonda nasogástrica (SNG) en aspiración con salida de 1,5 litros de contenido oscuro. Se coloca sondaje rectal (SR) con enemas de limpieza de repetición que son efectivos y se pauta metoclopramida intravenosa (IV). Para completar estudio y descartar obstrucción intestinal mecánica o complicaciones, se realiza TC abdominal (sin contraste yodado por deterioro de función renal), sin hallazgos relevantes, se aprecian asas intestinales de calibre normal.
Dada la persistencia de náuseas, se asocia tratamiento procinético con eritromicina IV a dosis 250mg/8horas, para lograr dicho efecto, durante 3 días. El paciente presenta mejoría progresiva tanto clínica como radiológica, lo que permite retirada posterior de SNG y SR y la reintroducción gradual de dieta y tratamiento oral. Fue dado de alta a su domicilio con optimización de tratamiento laxante oral y modificación de tratamiento analgésico.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La pseudo-obstrucción intestinal (o íleo paralítico) consiste en una propulsión inadecuada intestinal sin causas mecánicas, con clínica similar a la obstrucción intestinal, por lo que son necesarias pruebas de imagen para descartarla. Se presenta con distensión abdominal aguda y dilatación de asas del colon3,4.
Existen múltiples causas como alteraciones metabólicas y endocrinas, enfermedades neurológicas y musculares, infecciones, fármacos o postoperatorios. Es fundamental la detección de la causa subyacente, ya que la gravedad de ésta, asociado a comorbilidades y aparición de complicaciones como isquemia o perforación intestinal, determinarán el pronóstico.
El tratamiento inicial de esta patología es conservador y se basa en la corrección de alteraciones subyacentes reversibles3,4. En el caso presentado, consistió en la retirada del fentanilo y evacuación intestinal con enemas.
Además del tratamiento de soporte están indicados los antieméticos y los procinéticos, en primera línea pueden utilizarse la metoclopramida o la domperidona IV. La clasificación de los procinéticos se basa en su mecanismo de acción. Los más antiguos tienen acción colinérgica actuando sobre los receptores muscarínicos (neostigmina) y aumentan las contracciones intestinales pero de manera generalizada no coordinada. Los procinéticos más actuales tienen acción antidopaminérgica a nivel central (metoclopramida) o a nivel periférico (domperidona, levosulpirida), acción serotoninérgica (cisaprida, cinitaprida, ondansetron). Estos más modernos mantienen la coordinación, facilitando la propulsión a lo largo de todo el tubo digestivo3,5.
La eritromicina forma parte de otro pequeño grupo, los agonistas de la motilina, que también tienen acción procinética demostrada. Acelera el vaciamiento gástrico mediante una contracción sostenida del fundus gástrico y un incremento de la actividad antroduodenal.
Existen informes de casos que describen el beneficio procinético de la eritromicina en gastroparesia y pseudo-obstrucción intestinal, a dosis de 3mg/kg /8 horas IV durante 3 días o 250 mg/6 horas oral durante 10 días3,5.
La administración IV de eritromicina debe considerarse cuando se necesita tratamiento con procinéticos intravenosos en pacientes hospitalizados, como es nuestro caso. El tratamiento oral con eritromicina también mejora el vaciamiento gástrico, pero su eficacia a largo plazo está limitada ya que parece que los receptores de motilina desarrollan tolerancia al fármaco, fenómeno de taquifilaxia3,5.
En nuestro paciente, inicialmente se administró metoclopramida como antiemético y procinético. Ante persistencia de clínica e indicación de manejo conservador, se realizó pauta de 3 días IV con eritromicina. Este fármaco podría ser beneficioso en nuestro caso no solo por favorecer la motilidad intestinal, sino porque además podía existir un componente de gastroparesia, condición que puede darse en diabéticos, como era nuestro paciente.
En conclusión, la eritromicina es un tratamiento eficaz en el abordaje conservador de la pseudo-obstrucción intestinal, contribuyendo a una mejoría clínica y radiológica. Su uso puede resultar positivo cuando los fármacos de primera línea no logran aliviar los síntomas.
BIBLIOGRAFÍA
- Bonacini M, Smith OJ, Pritchard T. Erythromycin as therapy for acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie’s síndrome). J Clin Gastroenterol. 1991;13(4):475. doi: 10.1097/00004836-199108000-00024.
- Asha MZ, Khalil SFH. Pharmacological Approaches to Diabetic Gastroparesis: A systematic review of randomised clinical trials. Sultan Qaboos Univ Med J. 2019;19(4):e291-e304. doi: 10.18295/SQUMJ.2019.19.04.004.
- Delgado-Aros S, Camilleri M. Clinical management of acute colonic pseudo-obstruction in patients: a systematic review of the literature. Gastroenterol Hepatol. 2003;26(10):646-55.
- Puente Gutiérrez JJ, Marín Moreno MA, Domínguez Jiménez JL, Bernal Blanco E. Pseudoobstrucción intestinal aguda. RAPD online. 2017; 40(1): 22-34.
- Alliende GF. Drug treatment options of motility disorders. Medwave. 2007;7(08):e3251 doi: 10.5867/medwave.2007.08.3251
