Alopecia areata. A propósito de un caso

AUTORES

1. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
2. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Torrero – La Paz, Zaragoza.
3. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
4. Marta Morera Harto. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del CS Fuentes Norte, Zaragoza.
5. Marta Castejón Rabinad. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, del CS Torre Ramona, Zaragoza.
6. Blanca Ascaso Adiego. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, del CS Torrero – La Paz, Zaragoza.

RESUMEN

La alopecia areata es un tipo de pérdida de cabello no cicatricial que puede tener diversas causas. En la mayoría de los casos, se presenta como una pérdida de cabello localizada y reversible. Aunque la causa exacta de esta afección es desconocida, se han relacionado con ella numerosas condiciones inflamatorias, autoinmunes y psicológicas. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y es esencial distinguirlo de otras formas de pérdida de cabello no cicatriciales, como la tiña circunscrita, la alopecia androgénica, el efluvio telogénico, la tricomanía y el lupus eritematoso sistémico. En la mayoría de los casos, la alopecia areata tiende a resolverse por sí sola con el tiempo. Los tratamientos disponibles no pueden prevenir las recurrencias ni proporcionar una cura definitiva, pero entre los más utilizados se incluyen la aplicación de corticoides tópicos y el uso de minoxidil tópico.

PALABRAS CLAVE

Alopecia areata, pérdida de cabello, tratamiento.

ABSTRACT

Alopecia areata is a type of non-scarring hair loss that can have various causes. In most cases, it presents as localized and reversible hair loss. Although the exact cause of this condition is unknown, it has been associated with numerous inflammatory, autoimmune, and psychological conditions. Diagnosis is based on clinical evaluation, and it is essential to distinguish it from other forms of non-scarring hair loss such as ringworm, androgenetic alopecia, telogen effluvium, trichotillomania, and systemic lupus erythematosus. In most cases, alopecia areata tends to resolve on its own over time. Available treatments cannot prevent recurrences or provide a definitive cure, but among the most used are the application of topical corticosteroids and the use of topical minoxidil.

KEY WORDS

Alopecia areatah, air loss, treatment.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Mujer de 82 años, que acude a la consulta de atención primaria presentando una caída de cabello en la zona central superior de la cabeza. La paciente presentó una caída casual desde su propia altura en el autobús hacía dos semanas, donde se había fracturado la clavícula derecha. Desde ese momento comenzó a presentar la pérdida de cabello.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes Médicos: HTA, DLP, cáncer de colon ya tratado.

Antecedentes quirúrgicos: apendicectomía, colostomía de derivación.

Medicación actual: enalapril 10 mg, atorvastatina de 20 mg,

Tóxicos: fumadora ocasional de 2-3 cigarrillos/día, no otros tóxicos.

Exploración física:

• Tensión arterial: 137/76 Frecuencia cardiaca: 73 lpm. Temperatura: 36.3^ºC. Saturación basal O₂: 99% basal.
• Deshidratación de piel, normohidratación de mucosas, normocoloreada, eupneica en reposo.
• Colaboradora consciente y orientada en las tres esferas.
• La paciente presenta una placa redondeada de alopecia, bien delimitada por cabello sin alteraciones, con orificios foliculares presentes. No presenta otras alteraciones a nivel dérmico o ungueal. La placa de alopecia no era pruriginosa, ni presentaba eritema o descamación.
• El resto de la exploración sin alteraciones.

Esta situación estaba provocando un estrés en la paciente y le afectaba psicológicamente.

Dada la repercusión en la calidad de vida de la paciente realizamos una exhaustiva evaluación clínica que incluye una detallada historia clínica donde no aparece ningún síntoma asociado, no antecedentes familiares o personales de interés y destaca el evento estresante que podría considerarse el desencadenante de la situación. En la exploración física no encontramos otras áreas de pérdida de cabello. Observamos con el dermatoscopio pelos cortos y que terminan estrechándose denominados en “signos de exclamación”. Completamos el diagnóstico con una analítica de sangre completa incluyendo, metabolismo del hierro, hormonas tiroideas y vitamina B12, todo ello en rangos de normalidad.

En el amplio diagnóstico diferencial de pérdida de cabello nos planteamos, tiña capitis causada por una infección fúngica pero no existía prurito, ni descamación. El efluvio telógeno que ocurre tras un evento estresante como había sido en este caso la caída en el autobús. No impresionaba de tricotilomanía. Se descartó déficit de hierro y serologías negativas para sífilis.

Realizamos interconsulta virtual con dermatología para confirmar la sospecha diagnóstica.

Juicio clínico: Al final, los síntomas presentados por el paciente, aunque sin confirmarlo con biopsia, la impresión diagnóstica es de alopecia areata.

Tratamiento y evolución.

Explicamos a la paciente el cuadro que sufre e indicamos que es una condición que puede requerir paciencia, ya que el crecimiento del pelo es muy gradual, con el fin de disminuir el malestar emocional que está generando en la paciente. Damos pautas de tratamiento, así como algunas recomendaciones para su manejo.

En este caso optamos por aplicación de furoato de mometasona tópico una vez al día hasta que vuelva a salir el pelo.

DISCUSIÓN

La alopecia areata (AA) es una enfermedad crónica autoinmune que consiste en la pérdida repentina de cabello de manera irregular, tiene una prevalencia del 2% en la población general, similar en ambos sexos, con una tendencia ligeramente superior en varones^1,2,3. El 40 % de los pacientes experimentarán su primer episodio de alopecia areata a los 20 años, y entre el 83 % y el 88 % lo experimentarán a los 40 años³. Es la tercera enfermedad de pérdida de cabello no cicatricial más prevalente². Aunque se han descrito casos de aumento de prevalencia determinada genéticamente¹. La incidencia oscila entre una el 1,7 %.1-5^2,4.

Se desconoce la etiología que produce esta enfermedad, estableciendo diversas causas, y relacionándola con otras patologías autoinmunes¹.

Puede cursar desde parches individuales, múltiples hasta la totalidad del cabello y el vello corporal. Lo más frecuente en casi un 90% de las ocasiones es que el cuero cabelludo se vea afectado, y otra localización frecuente es la barba, otras menos frecuentes son las cejas, pestañas, axilas y vello púbico. La piel circundante no muestra alteraciones, inflamación o cicatrices. Algunos de los pacientes sufren de prurito previo a la caída de cabello. Hasta en un 30% de las ocasiones se producen cambios ungueales, afectan más frecuentemente a los niños^1,2,3.

Después de períodos variables de remisión completa o parcial, las recaídas pueden manifestarse, y los avances posteriores resultan impredecibles. Entre el 34% y el 50% de los pacientes, podría experimentar una recuperación espontánea en el transcurso del primer año, aunque la mayoría podría enfrentar múltiples episodios de recaída¹.

La pérdida de cabello es irregular puede producirse una pérdida de cabello de manera numular, múltiples parches, puede afectar de manera reticulada, a nivel occipital, coronal, alopecia universal, alopecia aguda difusa, en el siguiente párrafo se describe cada una de ellas. Las áreas de pérdida de cabello inicial pueden experimentar una expansión en tamaño y/o incremento en cantidad, o bien, pueden resolver de manera espontánea con el crecimiento de nuevo cabello en un periodo de algunos meses^1,3.

• Alopecia Irregular: Esta forma, la más común, se caracteriza por uno o varios parches de pérdida de cabello. Estos parches pueden estar separados o interconectarse para formar un patrón reticulado.
• Alopecia Total (AT): Se refiere a la pérdida completa o casi total de cabello en el cuero cabelludo.
• Alopecia Universalis (AU): Implica la pérdida total o casi total de vello tanto en el cuero cabelludo como en el cuerpo.
• Ofiasis: Se presenta como una pérdida de cabello simétrica en forma de banda a lo largo de la línea capilar en las regiones temporal, parietal y occipital. Suele ser resistente a los tratamientos.
• Sisaipho: Se caracteriza por una pérdida extensa de cabello en el cuero cabelludo central, mientras que la periferia del cuero cabelludo no está significativamente involucrada.
• Alopecia Aguda Difusa y Total (ADTA): Se manifiesta como una pérdida de cabello difusa y repentina con una progresión rápida hacia la pérdida total del cabello, principalmente en el cuero cabelludo de las mujeres. Este subtipo se asocia con un pronóstico favorable y puede recuperarse espontáneamente incluso sin tratamiento.
• Síndrome de María Antonieta y Thomas More: Se caracteriza por un blanqueamiento repentino del cabello, donde los pelos pigmentados son atacados selectivamente, dejando los pelos blancos en el cuero cabelludo. Se denomina síndrome de María Antonieta en mujeres y síndrome de Thomas More en hombres.
• Alopecia Areata Incógnita (AAI): Descrita por primera vez por Rebora en 1987, la AAI se presenta como un adelgazamiento difuso del cabello sin parches típicos, imitando un efluvio telógeno severo en pacientes con densidad capilar aparentemente normal. La evolución del adelgazamiento del cabello puede llevar a la formación de áreas glabras en algunos pacientes, con pocos reportes de pelos distróficos. Sin embargo, la definición y el mecanismo de la AAI continúan siendo temas de controversia.

La evolución de la alopecia areata es incierta, con la presencia común de períodos de recaídas y remisiones, y tiende a adquirir un curso crónico. Esto contribuye de manera considerable a la carga psicosocial de quienes padecen esta condición, afectando negativamente su calidad de vida^1,3.

Algunos factores que indican mal pronóstico en la recuperación de cabello son L el inicio antes de la pubertad, especialmente antes de los 6 años de edad, una duración prolongada de la enfermedad que supera el año, la pérdida extensa de cabello que abarca más del 50% del cuero cabelludo (incluso AT o AU), la presencia de ofiasis, la asociación con atopías o enfermedades autoinmunes, afectación de las uñas y antecedentes familiares positivos¹.

No se conoce la etiología de esta entidad. El infradiagnóstico de esta afección condiciona la poca literatura disponible al respecto. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, mediante la anamnesis, la exploración física exhaustiva de cuero cabelludo, cara, cuerpo, incluidas las uñas y el punto clave la dermatoscopia^1,3.

A través de la tricoscopia observaremos puntos amarillos y los cabellos cortos de tipo vellus estos son un signo muy sensible pero apenas específico para la AA. Podemos observar «signo de exclamación», son cabellos más gruesos y oscuros en el extremo distal y delgados e hipopigmentados en el extremo proximal, constituyen un indicador patognomónico de la AA. Los cabellos distróficos y quebrados indican la presencia de enfermedades activas, aunque no están directamente asociados con la AA. El diagnóstico tricoscópico debe fundamentarse en la presencia simultánea de varios hallazgos tricoscópicos, en lugar de depender exclusivamente de una única característica^1,4.

El diagnóstico de certeza se establece mediante la biopsia de zona de cabello o cuerpo afectado, donde encontraremos un infiltrado linfocítico peribulbar como característica histológica. Pueden ser necesarios otras pruebas diagnósticas para establecer el diagnóstico diferencial como el cultivo de hongos, serologías de enfermedades autoinmunes o infecciosas y analítica de sangre^1,2,3.

Debemos establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías de alopecias no cicatriciales como la tiña capitis, tricomania, la alopecia sifilítica, alopecia androgénica y efluvio telógeno. Otras enfermedades menos frecuentes serían las alopecias cicatriciales como liquen plano pilar, lupus eritematoso crónico y alopecia fibrosante frontal^1,3.

El tratamiento de esta condición debido a no tener una clara etiología sigue siendo un reto para el profesional médico. Entre las terapias disponibles pueden utilizarse^1-4. El propósito de los tratamientos consiste en detener el avance de la enfermedad y fomentar el crecimiento capilar. Las múltiples opciones terapéuticas para la alopecia areata (AA), van desde la administración de tratamientos tópicos cómo corticosteroides y otros inmunomoduladores, el minoxidil y la inmunoterapia de contacto, muestran una eficacia limitada acompañada de un riesgo considerable de efectos adversos y tasas elevadas de recurrencia, especialmente en los casos de AA grave¹. Se pueden utilizar tratamientos intralesionales y sistémicos².

Los corticosteroides tópicos son comúnmente empleados en el tratamiento de la alopecia areata (AA) en casos de presentación irregular y limitada. Son considerados terapia de primera elección en niños debido a su bajo perfil de efectos secundarios cuando se administran con precaución. Además, se sugieren como terapia complementaria en formas más severas de la enfermedad. La inyección intralesional de corticosteroides es una recomendación inicial para el tratamiento de AA irregular y limitada, ya sea en monoterapia o combinada con corticosteroides tópicos^1-4.

El metotrexato (MTX) muestra una moderada eficacia en casos de AA grave, con tasas de respuesta fluctuantes entre el 38 % y el 64 %. La monoterapia con ciclosporina o su combinación con corticosteroides orales presenta un efecto moderado en la AA grave. No obstante, debido a su perfil de riesgo, se desaconseja su uso en la AA. Por lo general, se desaconseja el empleo de azatioprina y sulfasalazina, y la dapsona no ha demostrado éxito en el tratamiento de la AA.

La terapia con psoraleno más ultravioleta A (PUVA) ha evidenciado respuestas en algunos estudios, aunque en otros no ha mostrado efectos significativos. En la práctica clínica cotidiana, el minoxidil es frecuentemente utilizado para manejar la AA irregular. Es importante tener en cuenta que el minoxidil tópico carece de efecto antiinflamatorio y se utiliza principalmente para mejorar el crecimiento capilar en conjunto con otros tratamientos capaces de detener o revertir el infiltrado inflamatorio³.

CONCLUSIONES

El alto impacto psicológico que resulta de la cronicidad de la enfermedad hace de la fundamental la necesidad de profundizar en nuestra comprensión de la enfermedad.

La alopecia areata es una afección compleja con múltiples factores desencadenantes y un diagnóstico basado en evaluaciones clínicas. A pesar de la ausencia de una confirmación definitiva mediante biopsia, es esencial abordar las preocupaciones de los pacientes y brindarles un enfoque integral de tratamiento.

Los médicos de familia, somos los primeros en entrar en contacto con los pacientes y tenemos la responsabilidad de establecer una relación de confianza, brindar información y ofrecer tratamiento, y apoyo emocional.

BIBLIOGRAFÍA

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