Empiema necessitatis. Revisión a propósito de un caso

AUTORES

1. Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.
6. Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
7. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El empiema necessitatis es una entidad clínica rara pero significativa dentro de las enfermedades infecciosas del tórax. Se caracteriza por la acumulación de pus en el espacio pleural que se extiende a los tejidos blandos de la pared torácica, formando una fístula cutánea que permite el drenaje espontáneo del pus al exterior. Esta condición implica una infección pleural grave que se disemina a estructuras adyacentes, complicando su manejo y tratamiento. La identificación y tratamiento adecuados son cruciales para evitar complicaciones potencialmente mortales como la sepsis y la fibrosis pleural. Este informe describe el caso clínico de un hombre de 50 años ingresado debido a un dolor dorsal y en el costado derecho persistente tras un accidente con un contenedor. La imagen inicial reveló un derrame pleural masivo y atelectasia en el pulmón derecho, lo que llevó a la colocación de un drenaje torácico e inicio de tratamiento con levofloxacino. El paciente desarrolló oliguria, hipotensión y shock séptico, requiriendo ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se realizaron ajustes en el tratamiento, incluyendo un cambio a meropenem y linezolid, y tratamiento para una infección secundaria por influenza A. Los TC subsecuentes mostraron una mejora progresiva. Este caso subraya la importancia de las evaluaciones radiológicas oportunas y el manejo multidisciplinario en el tratamiento del empiema necessitatis.

PALABRAS CLAVE

Empiema pleural, shock séptico, infecciones pulmonares, fístula, tratamiento antibiótico.

ABSTRACT

Empyema necessitatis is a rare but significant clinical entity within thoracic infectious diseases. It is characterized by the accumulation of pus in the pleural space extending into the soft tissues of the chest wall, forming a cutaneous fistula that allows spontaneous drainage of pus to the exterior. This condition involves severe pleural infection spreading to adjacent structures, complicating its management and treatment. Proper identification and treatment are crucial to prevent potentially fatal complications such as sepsis and pleural fibrosis. This case report describes the clinical journey of a 50-year-old male admitted due to persistent dorsal and right-sided chest pain following an accident involving a container. Initial imaging revealed a massive pleural effusion and atelectasis in the right lung, leading to the placement of a chest drain and initiation of levofloxacin. The patient developed oliguria, hypotension, and septic shock, necessitating ICU admission. Treatment adjustments were made, including a switch to meropenem and linezolid, and treatment for a secondary influenza A infection. Subsequent CT scans showed progressive improvement. This case underscores the importance of timely radiological assessments and multidisciplinary management in treating empyema necessitatis.

KEY WORDS

Pleural empyema, septic shock, lung infections, fistula, antibiotic therapy.

INTRODUCCIÓN

El empiema necessitatis es una entidad clínica poco común^1–3, pero de gran importancia dentro de las enfermedades infecciosas del tórax. Se diferencia del empiema pleural típico por su capacidad de extenderse más allá del espacio pleural, atravesando la pared torácica y formando una fístula cutánea que permite el drenaje espontáneo del pus al exterior. Esta condición no solo implica una infección pleural grave sino también una diseminación que afecta estructuras adyacentes, complicando su manejo y tratamiento. A pesar de su rareza, la identificación y tratamiento adecuados son cruciales para evitar complicaciones potencialmente mortales como la sepsis y la fibrosis pleural.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente, un hombre de 50 años, fue ingresado de urgencias, debido a un dolor dorsal y en el costado derecho de 15 días de evolución tras un accidente en el que se golpeó con un contenedor. No presentó fiebre ni otros síntomas sistémicos iniciales, y había estado en tratamiento analgésico sin antibióticos debido a una impresión inicial de dolor muscular.

Al ingresar, la radiografía de tórax reveló un derrame pleural masivo en el pulmón derecho y atelectasia, lo que llevó a la colocación de un drenaje torácico y al inicio de tratamiento antibiótico con levofloxacino. Se drenaron 800 ml de líquido purulento, aislándose Streptococcus intermedius y Fusobacterium. A pesar del tratamiento, el paciente desarrolló oliguria, hipotensión y shock séptico, requiriendo ingreso en la UCI.

Se solicitó entonces una tomografía computarizada (TC) de tórax (Imagen 1), que mostró un derrame pleural derecho masivo con engrosamiento pleural y encapsulaciones, así como un colapso pulmonar completo en el lado derecho. Estos hallazgos eran sugestivos de empiema extenso, concordante con los hallazgos analíticos del líquido pleural drenado.

Se realizaron otras pruebas diagnósticas, incluyendo análisis de laboratorio que mostraron signos de infección severa y fallo renal agudo. Un TC de seguimiento posterior (Imagen 2) reveló extensión del empiema a planos subcutáneos hacia flanco derecho, con progresión hacia peritoneo a nivel del hipocondrio derecho, identificándose una lesión en el hígado compatible con un absceso, lo que complicó aún más el cuadro clínico. Se decidió entonces un cambio de tratamiento antibiótico a meropenem y linezolid, con pruebas cutáneas negativas para penicilinas, permitiendo el uso de carbapenémicos.

A lo largo de su estancia, el paciente recibió tratamiento con noradrenalina, transfusiones de concentrados de hematíes, urokinasa intrapleural, y tratamiento antiviral con oseltamivir debido a una infección secundaria por el virus de la gripe A. Tras una semana, el paciente mostró mejoría clínica suficiente para salir de la UCI, aunque presentó episodios de fiebre y celulitis en el costado derecho que requirieron la colocación de un segundo drenaje torácico posteriormente.

El seguimiento radiológico mostró una mejoría progresiva del derrame pleural y del empiema. La TC indicó una reexpansión parcial del pulmón derecho y una reducción significativa del derrame pleural, aunque persistían signos de inflamación en la pared torácica y un absceso hepático.

Finalmente, el paciente fue dado de alta con recomendaciones para seguimiento en consultas externas y continuar tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico. Se le indicó también evitar esfuerzos físicos y realizar fisioterapia respiratoria.

DISCUSIÓN

El empiema necessitatis es una condición rara pero grave que requiere un diagnóstico y manejo intensivos^(1–3). Esta enfermedad se define como una acumulación de pus en el espacio pleural que, debido a la presión ejercida y la agresividad de la infección, se extiende hacia los tejidos blandos de la pared torácica, formando una fístula que drena espontáneamente a través de la piel. Esta condición ocurre cuando la infección pleural no se contiene adecuadamente y encuentra una vía de menor resistencia hacia el exterior, generalmente en pacientes con factores predisponentes como infecciones pulmonares crónicas o en inmunodeficiencias. El pus que se acumula en la cavidad pleural ejerce una presión creciente que, combinada con la degradación de los tejidos locales debido a la inflamación y necrosis, permite la creación de un tracto fistuloso que atraviesa la pared torácica.

Las causas del empiema necessitatis están relacionadas con infecciones pulmonares y pleurales graves que no responden adecuadamente al tratamiento convencional. Una de las causas más comunes es la tuberculosis pleural, una infección crónica que puede llevar a la formación de un empiema necessitatis debido a su naturaleza invasiva y su capacidad para causar una respuesta inflamatoria intensa y prolongada. Además de la tuberculosis, otras infecciones bacterianas como las causadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y organismos anaerobios pueden conducir a esta condición, especialmente cuando se presentan como infecciones complicadas o recurrentes.

El riesgo de desarrollar un empiema necessitatis también aumenta en pacientes que han experimentado trauma torácico o procedimientos quirúrgicos que comprometen la integridad de la cavidad pleural, como toracocentesis, drenajes pleurales o cirugías torácicas. Estas intervenciones pueden introducir patógenos en el espacio pleural o debilitar las barreras naturales del cuerpo, facilitando la diseminación de la infección. Además, las condiciones inmunosupresoras, como la diabetes mellitus, el uso prolongado de corticosteroides y otras formas de inmunodeficiencia, predisponen a los pacientes a infecciones más severas y persistentes, aumentando el riesgo de formación de empiema necessitatis.

La identificación temprana de estos factores de riesgo y una intervención rápida son cruciales para prevenir la progresión a un empiema necessitatis y sus complicaciones asociadas.

El diagnóstico del empiema necessitatis se realiza mediante una combinación de evaluación clínica, estudios de imagen y análisis microbiológicos. Inicialmente, se debe realizar una detallada historia clínica y un examen físico. Los pacientes suelen presentar síntomas de infección sistémica como fiebre, malestar general y pérdida de peso, además de signos locales como dolor torácico, disnea y una masa fluctuante en la pared torácica con drenaje purulento visible.

Las pruebas de imagen son cruciales para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión de la enfermedad. La radiografía de tórax puede mostrar un derrame pleural, pero la TC de tórax es más precisa para delinear la extensión del empiema, identificar la presencia de septos y cavidades, y visualizar la formación de fístulas a través de la pared torácica. La TC también ayuda a planificar el drenaje y evaluar la respuesta al tratamiento.

La toracocentesis es un procedimiento esencial para el diagnóstico. Consiste en la aspiración de líquido pleural para su análisis. El líquido pleural se analiza para determinar su apariencia, recuento celular, niveles de glucosa y proteínas, pH, y presencia de bacterias mediante tinción de Gram y cultivo. La confirmación de pus en el espacio pleural junto con los hallazgos de imagen sugiere fuertemente empiema. Además, los cultivos microbiológicos del líquido pleural y de cualquier material drenado de la fístula cutánea son fundamentales para identificar el patógeno responsable y guiar el tratamiento antibiótico.

El tratamiento del empiema necessitatis es multidisciplinario y debe ser agresivo para asegurar la erradicación de la infección y prevenir complicaciones^3,4. El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse de inmediato, basado en los patógenos más probables, y ajustarse según los resultados de los cultivos y la sensibilidad antibiótica. En infecciones tuberculosas, se requiere un régimen prolongado de múltiples fármacos antituberculosos.

El drenaje del pus es crucial para el manejo del empiema. Esto puede lograrse mediante toracocentesis repetida, la colocación de un tubo de tórax guiado por imagen, o mediante procedimientos más invasivos como la toracoscopia videoasistida (VATS) o la cirugía abierta (decorticación pleural). En el caso de empiema necessitatis, el manejo de la fístula cutánea es esencial. Esto incluye el cuidado local de la herida, asegurar un drenaje adecuado y considerar intervenciones quirúrgicas para cerrar la fístula una vez controlada la infección.

El tratamiento de soporte es también una parte integral del manejo. Consiste en el control del dolor, soporte respiratorio si es necesario, y manejo de comorbilidades subyacentes. La fisioterapia respiratoria puede ser beneficiosa para mejorar la función pulmonar.

El empiema necessitatis puede llevar a varias complicaciones si no se trata adecuadamente. Una de las complicaciones más graves es la sepsis, una infección sistémica que puede ser potencialmente mortal. La fibrosis pleural es otra complicación importante, donde el engrosamiento y la rigidez del espacio pleural causan restricción pulmonar y dificultan la expansión del pulmón afectado, llevando a una disnea persistente y reducción de la capacidad vital. Las fístulas broncopleurales son conexiones anormales que se forman entre el espacio pleural y el árbol bronquial, complicando el manejo del drenaje y aumentando el riesgo de infección recurrente. Los abscesos pulmonares y torácicos pueden formarse si la infección no se resuelve completamente, llevando a cavitaciones y destrucción del tejido pulmonar.

CONCLUSIONES

El empiema necessitatis es una rara pero grave forma de empiema pleural que requiere un diagnóstico temprano y un manejo intensivo. La identificación precisa mediante estudios clínicos, radiológicos y microbiológicos es esencial para guiar el tratamiento. Un enfoque terapéutico que combine antibióticos adecuados y procedimientos de drenaje agresivos es crucial para asegurar la erradicación de la infección y prevenir complicaciones severas. La colaboración multidisciplinaria entre médicos, cirujanos y otros profesionales de la salud es fundamental para lograr resultados óptimos. A pesar de los desafíos que presenta, un manejo adecuado del empiema necessitatis puede llevar a una recuperación completa y evitar secuelas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gismondi RA, de Souza LFF. Empyema Necessitatis. N Engl J Med [Internet]. 2017 Feb 23 [cited 2024 Jun 2];376(8):e13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28225672
2. Tahhan SG, Hooper M, McLaughlin M. Empyema necessitatis. J Gen Intern Med. 2014 Mar;29(3):540.
3. Gerlach G, Garrity RE, Izquierdo-Pretel G, Buitrago E. Empyema Necessitatis: A Rare Complication of Empyema. Cureus [Internet]. 2023 Nov 18 [cited 2024 Jun 2];15(11):e48973. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38111428
4. Otsuka S, Ujiie H, Ishikawa K, Miura T, Wakasa S, Kato T. Novel Treatment of Widespread Empyema Necessitatis. Annals of Thoracic Surgery. 2021 Dec 1;112(6):e471.

ANEXOS

Imagen 1: TC inicial. Estudio de tomografía computarizada torácica tras administración de contraste yodado en fase portal. Se observa un derrame pleural masivo (flecha amarilla) con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar, desplazamiento mediastínico contralateral, con engrosamiento y realce pleural (flecha fina) que sugiere empiema.

Imagen 2: TC control. Estudio de tomografía computarizada torácica tras administración de contraste yodado en fase portal. Con respecto al estudio anterior, se observa la colocación del drenaje pleural derecho con disminución significativa del empiema pleural y reexpansión secundaria del parénquima pulmonar. Se identifica una fina lámina de colección hidroaérea adyacente al tracto de salida del drenaje pleural (flecha amarilla) que diseca planos musculares inferiormente hacia hipocondrio derecho. En lóbulo hepático derecho se aprecia un área no circunscrita de hipodensidad parenquimatosa adyacente al trayecto de la colección, que sugiere incipiente abscesificación hepática por mecanismo de contigüidad.