Enfermería

Alta de enfermería

22 agosto 2024

AUTORES

Cristina Pilar Álvarez Marzal. Graduada en Enfermería. Atención Primaria. Centro de Salud Puerta del Carmen. Zaragoza.
Irene Arroyo Roy. Graduada en Enfermería. Medicina Interna. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Eva García González. Graduada en Enfermería. Hemodinámica. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
María Martín Tomás. Graduada en Enfermería. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Silvia Lecumberri Sánchez. Graduada en Enfermería. Cardiología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
Miguel Ángel Ibáñez Royo. Graduado en Enfermería. Traumatología. Hospital Universitario San Jorge. Huesca.

RESUMEN

Tanto el proceso de alta de enfermería como su aplicación son muy importantes ya que muestran una visión global y rápida, además de completa, del paciente y de su estado e informa de todos los cuidados enfermeros que necesita.

PALABRAS CLAVE

Alta de enfermería, paciente, hospitalización.

ABSTRACT

Both the nursing discharge process and its application are very important since they show a global and quick, as well as complete, vision of the patient and their condition and informs them of all the nursing care they need.

KEY WORDS

Nursing discharge, patient, hospitalization.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos personales:

-Nombre y apellidos.

-Año de nacimiento: 1968 (edad 51 años)

-Fecha de ingreso:23/09/2019

-Fecha de alta:25/09/2019

-Servicio: Traumatología.

Datos generales:

-Motivo de ingreso-Diagnóstico médico.

Desgarro parcial del manguito de los rotadores(izquierdo).

-Diagnósticos de enfermería principales (formato PES).

• (00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con trastorno músculo esquelético, manifestado por rango de fuerza limitado, disminución de la fuerza y/o masa muscular y limitación de la amplitud de movimientos

• (00132) Dolor agudo relacionado con agentes físicos (intervención), manifestado por comunicación verbal de los descriptores del dolor y comportamiento de defensa/protección

• (00095) Insomnio relacionado con deterioro del patrón del sueño normal (ingreso hospitalario e intervención quirúrgica), malestar físico (dolor, redón, cabestrillo), manifestado por el paciente que informa de su dificultad para conciliar el sueño

• (00004) Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos

• (00086) Riesgo de disfunción neurovascular periférica relacionado con cirugía ortopédica, inmovilización y compresión mecánica(cabestrillo).

-Alergias/Intolerancias:

Ninguna conocida.

-Destino (domicilio, planta…).

Domicilio.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1.- Respirar normalmente: oxigenoterapia, traqueostomía, observaciones….

La respiración del paciente está dentro de los parámetros normales tanto en frecuencia, ritmo como volumen.

2.- Comer y beber adecuadamente: tipo de dieta, gastrostomías, observaciones…

Dieta normal sin ningún tipo de observación.

3.- Eliminar los desechos corporales: eliminación urinaria y fecal, sudoración, vómitos, sondas, necesidad de absorbentes, observaciones…

Paciente continente (tanto a nivel urinario como fecal), buena pauta diaria de eliminación.

Sudoración normal.

No vómitos.

4.- Moverse y mantener una buena postura: estilo de vida, movilización, cambios posturales, observaciones…

Precisa rehabilitación

Ayuda parcial para algunas actividades de la vida diaria (vestirse/desvestirse, cortar alimentos, higiene).

5.- Dormir y descansar: necesidad de medicación, observaciones….

No precisa tratamiento.

6.- Vestirse y desvestirse: puede vestirse solo, dispositivos de ayuda, observaciones…

Necesita ayuda.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales….

Mantiene la temperatura.

8.- Mantener el cuerpo limpio: higiene y cuidados de la piel, presencia de UPP, estado de la piel, observaciones…

Estado de la piel sin alteraciones evidentes, se le pautan una serie de cuidados y recomendaciones de la herida quirúrgica.

9.- Prevenir los peligros ambientales: necesidad de barandillas, aislamiento, medicación habitual y posibilidad de manejarla solo, dispositivos de seguridad (cinturón, sujeción mecánica…)

Uso del cabestrillo día y noche.

10.- Comunicarse: problemas en la comunicación, audición, o vista, necesidad de gafas, audífonos, observaciones…

Sin alteraciones.

11.- Vivir según las creencias: necesidades espirituales, voluntades anticipadas, observaciones….

Necesidades espirituales satisfechas.

12.- Trabajo satisfactorio: situación laboral…

Trabajo satisfactorio, aunque de momento debido al accidente laboral sufrido se encuentra de baja.

13.- Ocio y acciones recreativas: realiza actividades recreativas, situación familiar y en la sociedad…

Acompañado por la familia.

14.- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: capacidad para comprender y aprender sobre su situación….

Se aprecia gran interés en aprender todo lo relativo a su nueva situación, respecto a nuevas posturas y movimientos que tiene que ir adoptando y adaptando a esta situación (nuevas posturas para dormir, ya que el cabestrillo no resulta cómodo).

RESUMEN DEL EVOLUTIVO DE ENFERMERÍA DURANTE EL INGRESO

Paciente intervenido de cirugía artroscópica de hombro izquierdo con anestesia general más bloqueo nervioso, portador de redón con vacío. A la subida a planta presenta buen estado general, constantes estables, dolor controlado con analgesia intravenosa, saturación de oxígeno 92-93 por lo que preciso gafas nasales.

Retirada de redón.

Herida quirúrgica limpia.

Cura con clorhexidina más apósito.

Portador de inmovilizador tipo SAS.

Buena evolución, alta hospitalaria.

RECOMENDACIONES AL ALTA

-Información sobre las posibles complicaciones al alta: riesgo de infección, fiebre alta, sangrado abundante, enrojecimiento, inflamación y/o dolor excesivo que no cede.

-Recomendaciones terapéuticas (frio local, ducha a partir del tercer día, cómo vestir y desvestir).

-Ejercicios.

-Curas de la herida quirúrgica cada 2-3 días y retirada de los puntos a los 15 días.

-Toma de la medicación pautada.

BIBLIOGRAFÍA