Alteraciones del sueño y sus consecuencias durante el embarazo. Artículo monográfico

AUTORES

1. ⁠Andrea Ruiz Martínez. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Marta Lugo Baile. Matrona. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. ⁠Laura Pascual Pelegrina. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. María Royo del Río. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Belén Labián Díaz. Matrona. Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
6. Esther López Romero Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Los patrones de sueño en un mismo individuo pueden cambiar según la etapa vital en la que se encuentre. Tener un sueño de calidad es un componente clave para nuestra salud. Sabemos que su deprivación en la población general afecta en la calidad de vida de las personas y comporta riesgos para la salud¹. En comparación con los hombres, las mujeres tienen más riesgo de sufrir trastornos del sueño y la prevalencia del insomnio es más alta. En el caso de las madres el sueño puede verse afectado durante todo el proceso de la maternidad, y las alteraciones del sueño pueden producirse ya desde el embarazo. Además, estas alteraciones pueden afectar a su calidad de vida y a los resultados obstétricos.

PALABRAS CLAVE

Mujeres embarazadas, trastornos del sueño-vigilia, calidad del sueño, resultado del embarazo.

ABSTRACT

Sleep patterns in individuals can change depending on their stage of life. Quality sleep is a crucial component of our health. We know that sleep deprivation in the general population affects people’s quality of life and poses various health risks. Compared to men, women have a higher risk of sleep disorders, and a higher prevalence of insomnia. In case of mothers, sleep can be impacted during the process of motherhood, and sleep disorders can occur as early as pregnancy. Furthermore, these disturbances can affect their quality of life and obstetric outcomes.

KEY WORDS

Pregnant women, sleep wake disorders, sleep quality, pregnancy outcome.

INTRODUCCIÓN

Durante el embarazo se producen cambios anatomo-fisiológicos y hormonales que pueden influir en el sueño. Del 66 al 94% de las mujeres informan de alguna alteración del sueño durante esta etapa². Parece ser que estas alteraciones aumentan conforme avanza el embarazo; desde un 25% de mujeres que manifiestan alteraciones en el sueño en el primer trimestre hasta un 75% en el tercer trimestre³. En un estudio de cohorte de mujeres nulíparas sanas, también observaron que la mala calidad del sueño fue más común en el tercer trimestre (53%) respecto a las embarazadas de 6-20 semanas de gestación (39%)⁴.

La mayoría de estudios emplean encuestas, diarios de sueño, y escalas subjetivas para la evaluación de la calidad del sueño de las embarazadas. Entre ellas se encuentra el Insomnia Symptoms Questionnaire (ISQ) y el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), que aunque no es específico del embarazo “parece ser una herramienta fiable y válida para las mujeres embarazadas” ^2,5. Se recogen datos como la hora de acostarse y levantarse, duración del sueño, despertares nocturnos, satisfacción con el sueño, grado de deterioro funcional diurno, malestar y preocupación relacionado con problemas para dormir, etc.^2,5. En ocasiones se usa la polisomnografía como instrumento objetivo para el diagnóstico de trastornos del sueño.

Aunque estas alteraciones son muy frecuentes, parece que no todas las embarazadas las perciben como un problema: “En una encuesta de 127 embarazadas, el 97% informaron de algún síntoma de alteración del sueño, sin embargo, sólo un tercio de ellas lo consideraron un trastorno del sueño”².

También hay que tener en cuenta que el embarazo puede exacerbar problemas de sueño preexistentes⁶.

Alteraciones frecuentes del sueño y posibles causas:

Entre los fenómenos causantes de la mala calidad del sueño que refieren las mujeres se encuentran: el insomnio, deficiencia de sueño, despertares nocturnos, dificultad para conciliar y mantener el sueño, síndrome de piernas inquietas, trastornos respiratorios del sueño como los ronquidos, apneas del sueño etc.^2,4,5.

El despertar nocturno es una de las alteraciones del sueño más comunes y está causada frecuentemente por la nicturia que aumenta conforme avanza la gestación^2,5.

Otras alteraciones del sueño también suelen empeorar durante la última etapa del embarazo. En el estudio de Facco FL y cols, el síndrome de piernas inquietas aumentó de un 17% en el momento de reclutamiento a un 31% en el tercer trimestre⁴. Esto podría estar inducido por un déficit de absorción de hierro producido durante el embarazo^5,7. La deficiencia del sueño aumentó de un 26,2% a un 39,9%, siendo las mujeres trabajadoras más propensas a informar de está duración corta del sueño. En cuanto a los trastornos respiratorios únicamente los ronquidos tuvieron un aumento particularmente significativo de 11,1 a 16,4% en el tercer trimestre, siendo frecuentes en mujeres con IMC superior a 30 y de etnia afroamericana⁴. Los ronquidos en el embarazo podrían explicarse en parte por el aumento de peso y el desplazamiento del diafragma^5,7.

Algunas alteraciones del sueño pueden ser atribuibles a cambios fisiológicos producidos en el embarazo. Por un lado, físicos como el aumento de volumen abdominal que conlleva incomodidad postural⁵. Las náuseas y vómitos y la polaquiuria durante el primer trimestre de embarazo y los movimientos fetales, la pirosis, nicturia y lumbalgia durante el segundo y tercer trimestre de embarazo pueden ser causas de despertares y falta de sueño^2,7,6. Por otro lado, los cambios hormonales también juegan un papel importante. La secreción de oxitocina, hormona que inhibe el sueño, es una de las implicadas. Los niveles altos de estrógenos y progesterona influyen en el ciclo cortisol-melatonina debido a que la progesterona compite en los sitios de unión con el cortisol, lo que puede conducir a niveles más altos de cortisol libre en sangre².

Consecuencias de las alteraciones del sueño en la madre y recién nacido.

Las consecuencias de la deprivación del sueño generadas por estos trastornos pueden ser múltiples. Puede disminuir la actividad física diaria de la embarazada, reducir la productividad, además de aumentar el estrés materno⁵. También podría aumentar su percepción del dolor y tener más dificultad a la hora de afrontar el dolor del parto. Algunos estudios mostraron que “dormir menos de 6h por la noche durante el último mes de embarazo podría relacionarse con mayor riesgo de trabajos de parto prolongados, 4,5 veces más riesgo de cesárea y mayor riesgo de parto pretérmino espontáneo”².

La deprivación del sueño y los trastornos respiratorios del sueño en la población general comportan un riesgo metabólico y cardiovascular y puede relacionarse con enfermedades como la hipertensión, o la resistencia a la insulina ^1,2,4. Estas alteraciones del sueño podrían asociarse a niveles altos de citoquinas y marcadores de estrés oxidativo, produciendo una mayor respuesta inflamatoria. Facco y cols, sugirieron que al ser estos “factores clave en la patogénesis de complicaciones obstétricas como la preeclampsia o el parto prematuro, podría ser biológicamente plausible que una corta duración del sueño y trastornos respiratorios del sueño durante el embarazo puedan contribuir a resultados adversos de este”⁴. Sin embargo, indicaron que se precisan más investigaciones para realizar estas asociaciones⁴.

Algunos autores, sugieren una relación entre trastornos respiratorios del sueño como la apnea del sueño y el crecimiento intrauterino retardado o el parto prematuro⁵.

Otros estudios mostraron que dormir poco, podría aumentar el riesgo de diabetes gestacional². Además, “la mala calidad del sueño podría ser un factor de riesgo para desarrollar síntomas depresivos durante el embarazo”².

Debemos tener en cuenta además la repercusión que podrían tener estas alteraciones en la etapa posparto. Un estudio de cohorte evaluó el estado emocional y sueño materno tanto en el tercer trimestre como a los 3 meses posparto y el sueño del recién nacido a los 3 meses de vida⁸. No parece que los trastornos del sueño que ocurrieron únicamente en el tercer trimestre de embarazo tuviesen ningún efecto en el sueño del bebé, sin embargo si estos se prologaban hasta la etapa posparto (como fue el caso del 43% de las mujeres estudiadas), el riesgo de trastorno del sueño infantil aumentaba hasta 2,5-2,6 veces en comparación a los bebés de madres sin trastornos del sueño. Este riesgo de los bebés a desarrollar trastornos del sueño fue mayor que el que se encontró cuando las madres solo tuvieron trastornos del sueño en el posparto (2,2 veces mayor riesgo). Esto sugiere que podría haber un efecto acumulativo de los trastornos del sueño de la madre en el sueño infantil⁸.

Manejo de las alteraciones del sueño en el embarazo:

Debido a las múltiples causas de las alteraciones del sueño, es necesario un abordaje multifactorial e individualizado¹.

La educación sobre una buena higiene del sueño es la base del tratamiento⁶. Para ello debemos considerar por un lado los factores externos, como la temperatura de la habitación o estímulos activadores previos a acostarse que puedan repercutir en el sueño. Establecer horarios y ciclos regulares de sueño y vigilia. Evitar hacer siestas, evitar la cafeína, el alcohol y la nicotina. También se recomienda reducir el consumo de líquidos antes de acostarse para prevenir la nicturia, mejorar la incomodidad física en la cama usando una almohada extra, establecer una dieta adecuada para evitar el reflujo gastroesofágico y levantar ligeramente el cabecero o realizar masajes en caso de dolores musculares^2,7,6.

Como tratamiento no farmacológico para el insomnio se recomienda la terapia cognitivo conductual (TCC)⁶. Además, el yoga, la acupuntura, el “mindfulness”, la meditación y el ejercicio físico también se han considerado seguros y efectivos^2,7.

En caso de síntomas severos y persistentes de insomnio, fármacos como las benzodiacepinas o los agonistas de los receptores de benzodiacepinas como el zolpidem pueden ser usados junto con la TCC, después de considerar los riesgos y beneficios para la gestante^2,7. Deben usarse la menor dosis y tiempo posibles, ya que estos fármacos atraviesan la barrera placentaria y aunque no se han visto efectos teratogénicos, algunos estudios mostraron mayores tasas de efectos adversos como parto prematuro, o pequeño para la edad gestacional². Facco FL y cols, afirman que la doxepina, y el zolpidem son terapias eficaces contra el insomnio; ambos han demostrado ser eficaces fuera del embarazo y “tienen una experiencia clínica sustancial de seguridad en el embarazo”⁶. Remedios herbales o “naturales”, como la valeriana, no se recomiendan para el tratamiento del insomnio en el embarazo debido a la ausencia de evidencia de eficacia y seguridad^6,7. Para los trastornos respiratorios del sueño, la presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP), es considerada segura y efectiva, aunque los datos de sus efectos en el embarazo todavía son limitados. También es recomendable en esos casos dormir en una postura lateral^6,7.

CONCLUSIÓN

Las alteraciones del sueño en la mujer embarazada son frecuentes. Algunas de las más comunes como la deprivación del sueño, el insomnio, la apnea del sueño o el síndrome de piernas inquietas pueden estar asociados con un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo además de empeorar la calidad de vida de la paciente. Estas alteraciones pueden persistir durante el posparto e influir también en el recién nacido por lo que iniciar su tratamiento durante el embarazo es esencial. Para atender y dar respuesta a estas necesidades se precisa un abordaje multifactorial y multidisciplinar de sus causas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Española de Sueño [sede web]. SES [acceso 14 de junio de 2024]. Grupo de Trabajo: Insomnio [1 pantalla]. Disponible en: https://ses.org.es/grupos-de-trabajo/insomnio/
2. Reichner CA. Insomnia and sleep deficiency in pregnancy. Obstet Med [Internet]. 2015 Dec [citado el 19 de junio de 2024];8(4):168-71. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27512475/
3. Okun ML, Schetter CD, Glynn LM. Poor sleep quality is associated with preterm birth. Sleep [Internet]. 2011 Nov [citado el 19 de junio de 2024];34(11):1493-1498. Disponible en : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3198204/
4. Facco FL, Kramer J, Ho KH, Zee PC, Grobman WA. Sleep disturbances in pregnancy. Obstet Gynecol [Internet]. 2010 Jan [citado el 19 de junio de 2024];115(1):77-83. Disponnible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20027038/
5. Aguilar Cordero MJ, Fajardo Gaitán M, Pérez Castillo ÍA, Rojas Carvajal AM, Latorre García J, Núñez Negrillo AM. Alteraciones y efectos del sueño durante el embarazo. JONNPR  [Internet]. 2020  [citado el 18 de junio de 2024] ;  5( 12 ): 1558-1574. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2529-850X2020001200009
6. Facco FL, Chan M, Patel SR. Common Sleep Disorders in Pregnancy. Obstet Gynecol [Internet]. 2022 Aug [citado el 19 de junio de 2024];140(2):321-339. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35852285/
7. Polo-Kantola P. Sleep disturbances in pregnancy: Why and how should we manage them? Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2022 Mar [citado el 19 de junio de 2024];101(3):270-272. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35238029/
8. Lin X, Zhai R, Mo J, Sun J, Chen P, Huang Y. How do maternal emotion and sleep conditions affect infant sleep: a prospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2022 Mar [citado el 19 de junio de 2024];22(1):237. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8944133/