Prevención de lesiones de pie diabético en la consulta de enfermería de atención primaria. Artículo monográfico

 

AUTORES

1. Andrés Pardos Camacho. Diplomado en enfermería. Centro de Salud Alcañiz (Teruel). España.

 

RESUMEN

Las complicaciones relacionadas con el pie diabético, úlceras y amputaciones son consecuencia, generalmente, de una neuropatía diabética que puede ir acompañada o no de isquemia arterial periférica de diversos grados en miembros inferiores.

Las úlceras de pie diabético pueden prevenirse con una adecuada estrategia de cribado, clasificación del riesgo y medidas de prevención que se podrán aplicar, algunas en la consulta de enfermería y otras por el propio paciente.

Los principales factores de riesgo para sufrir estas complicaciones son:

1. Amputación previa en miembros inferiores.
2. Mal control glucémico continuado en el tiempo; determinado por una hemoglobina glicosilada mayor de 8.
3. Úlcera previa y/o deformidad en el pie.
4. Visión deficiente o retinopatía diabética.
5. Ausencia de pulsos pedios y tibial posterior.
6. Diabetes de larga evolución; mayor de 10 años.

 

PALABRAS CLAVE

Neuropatías diabéticas, enfermedad arterial periférica, claudicación intermitente, pie diabético.

ABSTRACT

Complications related to diabetic foot, ulcers, and amputations are generally the result of diabetic neuropathy, which may or may not be accompanied by peripheral arterial ischemia of varying degrees in the lower limbs. Diabetic foot ulcers can be prevented with an adequate screening strategy, risk classification, and preventive measures, some of which can be implemented during nursing consultations and others by the patient themselves.

The main risk factors for developing these complications are:

1. Previous lower limb amputation.
2. Poor glycemic control, indicated by a glycosylated hemoglobin level greater than 8.
3. Previus ulcer and/or foot deformity.
4. Impaired vision or diabetic retinopathy.
5. Absence of dorsalis pedis or posterior tibial pulses.
6. Long-standing diabetes, longer than 10 years.

 

KEY WORDS

Diabetic neuropathies, peripheral arterial disease, intermittent claudication, diabetic foot.

DESARROLLO DEL TEMA

La consulta de enfermería de atención primaria supone el primer eslabón del sistema sanitario para prevenir y detectar uno de los principales problemas que afectan a los pacientes con diabetes; el pie diabético.

Todo paciente diabético ha de ser examinado para identificar el riesgo de lesiones en el pie.

Es fundamental reconocer cuándo estamos ante un pie de riesgo para evitar posibles complicaciones asociadas. Para ello habrá que llevar a cabo una adecuada anamnesis y exploración física completa para detectar precozmente los factores de riesgo que predisponen a sufrir lesiones, úlceras y amputaciones.

La neuropatía diabética y la arteriopatía oclusiva periférica son las dos principales entidades diagnósticas que predisponen a un paciente con diabetes mellitus a presentar complicaciones del pie diabético^1,2.

1. La neuropatía diabética es la complicación más prevalente en el paciente diabético, y en el caso de la diabetes mellitus tipo 2, puede iniciarse antes del diagnóstico. Es asintomática en el 50% de los casos y puede afectar a las diferentes partes del sistema nervioso con distintos grados de intensidad y distribución. Prácticamente todos los diabéticos de más de 10-15 años de evolución tienen alguna evidencia de neuropatía.

La neuropatía diabética puede subdividirse en 3 tipos fundamentales.

1. Neuropatía autónoma; afecta tanto al sistema nervioso simpático como parasimpático. Produce una disminución de la sudoración dando lugar a una piel seca que favorece la formación de queratosis y fisuras que son los elementos que anteceden a heridas e infecciones.
2. Neuropatía periférica sensitiva; Produce insensibilidad del pie frente a estímulos normalmente dolorosos. Esto da lugar a que el paciente permanezca mucho tiempo con exposición al daño sin desarrollar una respuesta evasiva produciéndose lesión en el pie.
3. Neuropatía periférica motora; Se produce una atrofia de los músculos intrínsecos del pie y una disminución del tejido adiposo plantar de predominio en las cabezas de los metatarsos. Esto conduce a deformidades del pie (hallux valgus, dedos en garra), desequilibrios en la marcha y zonas de hiperpresión.
4. La arteriopatía oclusiva periférica se refiere a la afectación vascular obstructiva, generalmente crónica, de los miembros inferiores. La causa es la formación de la placa de ateroma. En diabéticos se inicia más precozmente y es más agresiva que en la población general. La prevalencia aumenta con la edad.

 

La presentación puede variar desde formas asintomáticas hasta isquemia crónica avanzada con úlceras y necesidad de amputación. Puede aparecer como:

1. Isquemia crónica; estratificable mediante la clasificación de Fontaine (Anexo 1).
2. Isquemia aguda: Interrupción brusca del flujo arterial en una extremidad inferior. Puede ocurrir en el contexto de una isquemia crónica. Es una urgencia que requiere tratamiento inmediato.
3. Isquemia crítica de miembros inferiores; es una presentación grave que corresponde con los estadios III y IV de Fontaine. Precisa de técnicas de revascularización endovasculares o quirúrgicas.

 

CRIBADO:

Los programas estructurados de cribado son básicos para detectar precozmente las complicaciones asociadas al pie diabético. Deben realizarse a todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 o diabetes tipo l de larga evolución, en el momento del diagnóstico y posteriormente con una frecuencia que dependerá del nivel de riesgo del pie diabético.

En primer lugar, se recomienda la estratificación del paciente en 4 categorías en función del riesgo de desarrollar complicaciones (Anexo 2). La frecuencia de las revisiones es diferente para cada categoría, oscilando desde una exploración anual cuando no exista neuropatía ni arteriopatía obstructiva a valoración cada 1 o 3 meses en casos de neuropatía periférica e isquemia arterial, historia previa de úlcera o amputaciones.

El cribado se realizará mediante:

1. Inspección de la piel y de deformidades: Valorando la existencia de lesiones de la piel y/o uñas, hiperqueratosis, amputaciones previas, dedos en garra, hallux valgus e inspección del calzado para detectar zonas de fricción.
2. Valoración de la arteriopatía: Se realizará mediante

 

2.1 Anamnesis: Buscando la presencia de claudicación intermitente, dolor en reposo o con pies elevados y factores de riesgo asociados tales como tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial, sedentarismo, obesidad o alcoholismo.

 

2.2 Exploración física:

• Medición de tensión arterial
• Valoración del relleno capilar: Mediante presión del pulpejo del primer dedo durante 2

 

segundos. Será patológico si el tiempo de recuperación del color es superior a 4 segundos.

• Palpación de pulsos poplíteo, pedio y tibial posterior.
• Determinación del Índice Tobillo-Brazo (ITB) midiendo las presiones en brazos y miembros inferiores mediante doppler vascular con sonda de 5-8 Mhz así como la valoración de la curva observada en el Doppler (Anexo 3 ); indicado en ausencia de pulsos. La sensibilidad de esta prueba es más baja debido a la calcificación de la capa media arterial que a menudo presentan los pacientes diabéticos. Para calcular el ITB se dividen las presiones arteriales del tobillo entre la mayor presión de los miembros superiores.

 

Los valores del índice tobillo-brazo se interpretan de éste modo³.

+ Mas de 1,3. Escasa distensibilidad arterial por calcificación vascular.

+ 0,91 – 1´30. No patológico.

+ 0,70 – 0.90. Claudicación no limitante (> 150 m) Enfermedad arterial periférica leve.

+ 0.40 – 0.69 Claudicación limitante (< 150 m ) Enfermedad arterial periférica moderada.

+ Menos de 0,40: Dolor en reposo. Enfermedad arterial periférica crítica.

Las ondas del Doppler se pueden valorar de la siguiente forma:

• Ondas trifásicas: Indican buena perfusión y ausencia de patología.
• Ondas bifásicas: Indican perfusión moderadamente afectada. Enfermedad arterial periférica leve.
• Ondas monofásicas: Aparecen en enfermedad arterial periférica moderada-grave.

 

Valoración de la neuropatía: Mediante exploración de la sensibilidad a la presión con monofilamento de Semmes-Weinstein 10-g y exploración de la sensibilidad vibratoria con diapasón calibrado (128 Hz) Rydel-Seiffer.

El monofilamento se aplicará en 3 puntos plantares; Pulpejo de la primera falange distal y base del 1º y 5º metatarsianos⁴. Se considera prueba patológica si hay pérdida de sensibilidad en, al menos, uno de ellos.

El diapasón se aplicará preferentemente en la cabeza del 1º metatarsiano y en maléolo tibial. Debe determinarse tres veces en cada pie. Las medidas de cada pie se promedian por separado. Los pacientes de riesgo serán aquellos en los que la lectura sea inferior a 4.

CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO EN AUSENCIA DE ULCERACIÓN⁵:

Riesgo alto: Si presenta 1 o más de los siguientes factores de riesgo:

• Ausencia de pulsos
• Enfermedad renal crónica en tratamiento con diálisis.
• Diagnóstico de isquemia, clínica de isquemia o Índice Tobillo-Brazo superior a 1,3 o inferior a 0,9.
• Diagnóstico de neuropatía; exploración con monofilamento alterada o lectura de diapasón menor de 4.

 

Riego moderado: Si presenta 1 o más de los siguientes factores de riesgo:

• Prácticas de riesgo: Uso de cortauñas o tijeras, calzado inadecuado, caminar descalzo, autotratamiento de las lesiones.
• Tabaquismo
• Biomecánica patológica del pie; pie plano, pie cavo.
• Limitaciones en el autocuidado.
• Presencia de nefropatía o retinopatía diabéticas.
• Inspección del pie alterada; Hiperqueratosis, trastornos tróficos, deformidades.

 

Riesgo bajo: Si no presenta ningún problema de los anteriores.

CONCLUSIONES

El pie diabético de riesgo se ha determinado como un potente predictor de otras complicaciones cardiovasculares graves. Por ello, el diagnóstico precoz por parte de enfermería en atención primaria es fundamental, así como establecer programas de prevención que deberán incluir:

+ Control glucémico adecuado.

+ Retirada del hábito tabáquico.

+ Fomento del ejercicio físico regular y evitar la obesidad.

+ Educar en el autocuidado de los pies.

+ Crear protocolos de cribado de pie diabético y aplicarlos en todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 desde el inicio del diagnóstico y a los diabéticos tipo l cuando lleven más de 10 años.

+ Derivación para tratamiento ortopédico o quirúrgico si hay deformidades anatómicas.

+ Derivación a unidad especializada de pie diabético en caso de aparición de hiperqueratosis o primeros indicios de neuropatía o enfermedad arterial periférica.

Esto nos permite prevenir y detectar de forma precoz las complicaciones en una etapa más inicial para poder tratarlas y así mejorar el pronóstico y la calidad de vida del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. National Institute for Health and Care Excellence. Prevention and Management of Foot Problems published by the Royal College of General Practitioners in 2015.
2. Sing N, Amstrong DG. Lipsky BA.Preventing foot ulcers in patients with diabetes . JAMA 2005.;293(2):217-28.
3. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Cardiología para la guía ESC 2016. Comentarios de la Guía ESC 2016 sobre prevención de enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol 2016;69:894-9.
4. Feng Y, Schlösser FJ, Sumpio BE. The Semmes Weinstein monofilament examination as a screening tool for diabetic peripheral neuropathy. J Vasc Surg. 2009;50(3):675-82.
5. American Diabetes Association Standars of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2018;41(Suppl.1):S1-S159.
6. Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético (IWGDF). Guías IWGDF sobre la prevención y el manejo de la enfermedad del pie diabético [Internet]. Países Bajos: IWGDF; 2019.

 

ANEXOS

ANEXO I

CLASIFICACIÓN DE FONTAINE:

ITB: Índice Tobillo-brazo.

*La aparición de lesiones pueden aparecer con cualquier valor de ITB.

**Si existe alta sospecha clínica, aún con ITB normal, procedería hacer claudicometría.

 

ANEXO 2:

Sistema de Estratificación del Riesgo del IWGDF y frecuencia de valoración del pie diabético .

PSP: Pérdida de la sensibilidad protectora; medida mediante monofilamento Semmes-Weinstein o con diapasón calibrado de 128 Hz.

EAP: Enfermedad arterial periférica.

IWGDF: Grupo Internacional de trabajo en Pie Diabético⁶.

 

ANEXO 3:

Caracterización de formas de onda Doppler trifásicas, bifásicas y monofásicas: ¿Debería ser tan difícil una tarea tan sencilla?, Robert Scissons, JDMS 24:269-276 Septiembre/Octubre 2008.