Alternativas analgésicas en el parto: más allá de la epidural

AUTORES

1. Laura Mínguez Braulio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Ignacio Ladrero Paños. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Marcos Buey Aguilar. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Pablo Abadías Acín. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Eva Ángela Cortés Inglés. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Cristina López Esbec. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La analgesia epidural es el estándar para manejar el dolor durante el parto, siendo un método seguro y efectivo en la mayoría de los casos. Entre sus indicaciones se encuentran: la distocia, gestación múltiple, preeclampsia y cardiopatía materna, entre otras. Sin embargo, presenta contraindicaciones absolutas como la negativa de la paciente, coagulopatía severa o infecciones en el sitio de punción, y relativas como trombocitopenia o patología grave de la columna vertebral.

Las complicaciones posibles incluyen hipotensión, prurito, cefalea post-punción dural, y complicaciones infecciosas como meningitis o absceso epidural. Aunque son raras, también pueden presentarse hematomas epidurales, aracnoiditis y daño medular.

Existen alternativas a la analgesia epidural, como la analgesia espinal continua, que es útil tras una punción dural accidental, y el óxido nitroso, que permite una autoadministración con mínimos efectos cardiovasculares, pero con riesgo de exposición para trabajadores y acompañantes.

El remifentanilo intravenoso se ha propuesto como la mejor alternativa, debido a su rápida acción y eliminación, aunque disminuye en eficacia con el progreso del parto y puede tener efectos adversos tales como la acidosis fetal y la depresión respiratoria materna. La administración de remifentanilo requiere un estricto control y consentimiento informado de la paciente, con monitorización continua para garantizar la seguridad de madre y feto.

PALABRAS CLAVE

Anestesia epidural, óxido nitroso, remifentanilo, analgesia espinal continua.

ABSTRACT

Epidural analgesia is the standard for pain management during labour, being a safe and effective method in most cases. Its indications include dystocia, multiple gestation, pre-eclampsia and maternal heart disease, among others. However, it has absolute contraindications such as patient refusal, severe coagulopathy or infections at the puncture site, and relative contraindications such as thrombocytopenia or severe spinal pathology. Possible complications include hypotension, pruritus, post-dural puncture headache, and infectious complications such as meningitis or epidural abscess. Although rare, epidural haematomas, arachnoiditis and spinal cord damage may also occur.

Alternatives to epidural analgesia exist, such as continuous spinal analgesia, which is useful after accidental dural puncture, and nitrous oxide, which allows self-administration with minimal cardiovascular effects but with risk of exposure for workers and accompanying persons.

Intravenous remifentanil has been proposed as the best alternative, due to its rapid action and elimination, although it decreases in efficacy as labour progresses and may have adverse effects such as foetal acidosis and maternal respiratory depression. Administration of remifentanil requires strict patient control and informed consent, with continuous monitoring to ensure the safety of mother and foetus.

KEY WORDS

Epidural anaesthesia, nitrous oxide, remifentanil, continuous spinal analgesia.

DESARROLLO DEL TEMA

ANALGESIA EPIDURAL

Desde hace más de 20 años la analgesia epidural es considerada el Gold Standard para el manejo del dolor durante el parto. La analgesia neuroaxial es de elección puesto que se trata de un método seguro y efectivo en la mayoría de los casos¹.

Existen diversas indicaciones obstétricas como médicas²:

1. Indicaciones obstétricas: distocia, gestación múltiple, posición podálica del feto, prematuridad y riesgo de parto instrumentado o cesárea.
2. Indicaciones médicas: preeclampsia, cardiopatía materna, patología respiratoria materna grave, desprendimiento de retina o patología vascular cerebral materno.

Sin embargo, cabe destacar que en ocasiones puede estar contraindicada^1,2:

1. Contraindicaciones absolutas de la analgesia epidural:

• Negativa de la paciente o incapacidad de colaboración.
• Coagulopatía severa o tratamiento anticoagulante reciente.
• Infección en el sitio de punción.
• Hipertensión intracraneal por lesión ocupante de espacio.
• Hipovolemia o shock hipovolémico.
• Recursos inadecuados para monitorización o resucitación en caso de resucitación.

1. Contraindicaciones relativas de la analgesia epidural:

• Trombocitopenia: >60.0000 plaquetas es considerado como seguro.
• Patología grave de la columna vertebral.
• Cardiopatía materna severa.

Así mismo, existen diversas complicaciones de la anestesia epidural, tales como:

1. Hipotensión: se produce por bloqueo simpático. Puede revertirse con fármacos vasopresores como la fenilefrina o la efedrina.
2. Prurito: suele producirse cuando se asocia un opioide; es autolimitado.
3. Cefalea post-punción dural: después de una punción dural accidental aparece cefalea en aproximadamente un 70% de los casos.
4. Infecciosas: las principales complicaciones infecciosas son la meningitis y el absceso epidural.

• La meningitis es una complicación rara, aunque grave; cabe destacar que está producida por patógenos diferentes y más agresivos que aquella meningitis adquirida en la comunidad, los primeros síntomas suelen aparecer en las primeras 24h post-punción. Uno de los principales factores de riesgo es la falta de asepsia durante el desarrollo de la técnica, así como la realización de múltiples intentos.
• El absceso epidural es una complicación muy rara que suele darse solo en casos de inmunodepresión materna. En contraposición a la meningitis, la clínica suele aparecer 4-10 días tras la punción y se caracteriza por dolor lumbar, así como déficit neurológico (pérdida de sensibilidad y debilidad en extremidades inferiores). Para su diagnóstico es necesario realizar una resonancia magnética.

1. Hematoma epidural: es una complicación muy rara que ocurre sobre todo en personas con factores de riesgo como trombocitopenia, alteraciones en la función plaquetaria o pacientes con tratamiento anticoagulante. No obstante, cabe destacar que el embarazo resulta un factor de protección puesto que se caracteriza por un estado de hipercoagulabilidad³.
2. Aracnoiditis: se considera una complicación muy rara. Se cree que se produce por la inyección de soluciones antisépticas en el espacio epidural, aunque hay algunos estudios que sugieren que podría deberse a la inyección de conservantes con sulfitos presentes en algunas soluciones anestésicas, a la administración intratecal de grandes cantidades de anestésicos locales o a la inyección de sangre en el espacio subaracnoideo durante la realización de un parche hemático.
3. Daño medular: su incidencia es muy baja⁴.

PRINCIPALES ALTERNATIVAS A LA ANALGESIA EPIDURAL:

ANALGESIA ESPINAL CONTINUA:

Suele ser de elección después de la realización de una punción dural accidental. Se trata de un método lo suficientemente útil y fiable cuando existen las medidas de seguridad adecuadas¹.

ÓXIDO NITROSO:

Se trata de una alternativa analgésica inhalatoria que permite un alivio del dolor leve-moderado. Es un fármaco que permite la autoadministración por parte de la paciente; ésta debe realizar 4-5 respiraciones profundas con óxido nitroso cuando siente la contracción.

Presenta un inicio de acción rápido (menos de 1 minuto) y una eliminación pulmonar igualmente rápida.

Se caracteriza por presentar efectos cardiovasculares mínimos; sin embargo, puede causar depresión respiratoria por lo que, aunque no precisa supervisión constante por el anestesiólogo, sí deben establecerse medidas de seguridad para la madre con vigilancia activa continua. Uno de sus principales beneficios es que, aunque este fármaco sí atraviesa la membrana placentaria, el recién nacido lo elimina rápidamente a través de la respiración². Sin embargo, uno de los principales efectos adversos es el riesgo de exposición para los trabajadores y los acompañantes. Otros efectos adversos que presenta es las náuseas y vómitos, mareos, somnolencia y parestesias^3,4.

Se consideran contraindicaciones del uso de óxido nitroso: falta de colaboración de la paciente, hipertensión intracraneal, cardiopatía moderada a severa, otitis o sinusitis reciente, déficit de B9 o B12 o enfermedades con riesgo de acumulación en cavidades cerradas (neumotórax, bullas, cirugía ocular reciente)⁴.

REMIFENTANILO INTRAVENOSO:

Estudios recientes señalan a la analgesia con remifentanilo como la mejor alternativa a la anestesia epidural por su eficacia analgésica así como por la satisfacción materna. Cabe destacar que su eficacia disminuye a medida que el parto progresa en el tiempo².

Se trata de un fármaco con un inicio de acción rápido (de unos 20-30 segundos) con un pico de máximo efecto que se produce en torno a los 80-90 segundos tras su administración. Cabe destacar que su vida media se sitúa en torno a los 3 minutos y que tarda en eliminarse totalmente 10 minutos. Además, aunque atraviesa la membrana placentaria, es rápidamente eliminado por el neonato.

Se usa en bolos endovenosos de 30-40mcg autoadministrados por la madre gestante en el momento que tiene una contracción, con un tiempo de bloqueo entre bolos de mínimo de 2 minutos para reducir la posibilidad de aparición de efectos adversos.

Sus principales efectos adversos son: la acidosis fetal, depresión respiratoria, mareo, náuseas, vómitos y prurito. Igualmente, algunos estudios señalan que el remifentanilo podría producir una reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal tras los primeros minutos de la administración. Por otro lado, uno de sus principales beneficios es que el recién nacido lo elimina rápidamente a través de la respiración. Sin embargo, uno de los principales efectos adversos es el riesgo de exposición para los trabajadores y los acompañantes⁵.

Es primordial seguir un protocolo estricto que garantice la máxima seguridad tanto para la madre como para el feto¹. Existen varios requisitos fundamentales:

• Obtención del consentimiento informado por parte de la gestante.
• No haber administrado otros opioides en las 4 últimas horas.
• Establecer una vía endovenosa exclusiva para la administración del uso de remifentanilo.
• Monitorización continúa adecuada: supervisión por parte de la matrona (1:1), medición de la pulsioximetría y la frecuencia cardíaca fetal, control respiratorio, evaluación de la sedación y del dolor.

Las contraindicaciones del uso de remifentanilo son los siguientes:

• Alergia conocida a dicho fármaco.
• Abuso de opioides en el pasado.
• Prematuridad (<36 semanas).
• Preeclampsia.
• Tratamiento con magnesio endovenoso.
• Obesidad mórbida (IMC >40).
• Apnea obstructiva del sueño.
• Enfermedad cardíaca o respiratoria severa.

BIBLIOGRAFÍA

1. O. Pérez, C. Suárez. Recomendaciones actuales en analgesia para el trabajo de parto. Protocolos asistenciales de la sección de anestesia obstétrica de la SEDAR 2021.
2. H. Keita, F. Aloussi. Analgesia obstétrica. EMC, vol 46, nº 4, 2020.
3. Ramírez-Bermejo A, Aldrete JA, Godínez Cubillo NC, Bautista Sánchez S. Déficits neurológicos y aracnoiditis secundarios a anestesia neuroaxial: rol de parestesias, punciones durales, anestésicos locales y género. Protocolo para su tratamiento. Rev Soc. Esp. Dolor. 2009; 16 (6) 330-343.
4. Von Peltz C, Bennett A, Patil V. Central neurological complications following obstetric neuraxial blockade. Curr Opin Anaesthesiol. 2019 Jun;32(3):315-324. doi: 10.1097/ACO.0000000000000714. PMID: 30789839.
5. Scott M, Stones J, Payne N. Antiseptic solutions for central neuraxial blockade: which concentration of chlorhexidine in alcohol should we use? Br J Anaesth. 2009 Sep;103(3):456; author reply 456-7. doi: 10.1093/bja/aep214. PMID: 19679583.