Variabilidad clínica de la infección por adenovirus. A propósito de un caso

AUTORES

1. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.
7. Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La infección por adenovirus es una causa de fiebre en la edad pediátrica. Las infecciones respiratorias del tracto superior, como faringitis o rinitis, e inferior, como neumonía, son los cuadros clínicos más habituales, recibiendo antibioterapia u otro tipo de tratamiento innecesarios. En ocasiones puede simular otro tipo de cuadros como la enfermedad de Kawasaki.

PALABRAS CLAVE

Infección por adenovirus, enfermedad de Kawasaki, fiebre.

ABSTRACT

Adenovirus infection is a cause of fever in children. Upper respiratory tract infections, such as pharyngitis or rhinitis, and lower respiratory tract, such as pneumonia, are the most common clinical conditions, receiving unnecessary antibiotic therapy or other types of treatment. Sometimes it can simulate other types of conditions such as Kawasaki disease.

KEY WORDS

Adenovirus infection, Kawasaki disease, fever.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica, aguda y autolimitada, que presenta complicaciones potencialmente graves y que afecta principalmente a lactantes, aunque puede hacerlo a adolescentes y adultos. Se caracteriza por la aparición de fiebre, conjuntivitis bilateral no purulenta, eritema orolabial, cambios cutáneos en las extremidades, exantema y adenopatías¹. En cuanto al diagnóstico y a las manifestaciones clínicas, podemos hablar de la enfermedad de Kawasaki completa o incompleta. En el primer caso son necesarios la presencia de fiebre durante más de 5 días junto con 4 criterios clínicos o bien la fiebre junto con 3 criterios si el paciente presenta afectación cardiaca compatible. Dichos criterios clínicos, además de la fiebre ya mencionada, incluyen inyección conjuntival bilateral; alteración de las mucosas labiales o faríngeas, enantema, lengua aframbuesada o labios fisurados; cambios periféricos de las extremidades, que incluyen eritema, edema y/o descamación; rash o exantema polimorfo; y linfadenopatía cervical de más de 1,5 cm de diámetro. Se denomina enfermedad de Kawasaki incompleta cuando se cumple el criterio principal de fiebre persistente, junto con otros criterios clínicos que apoyan el diagnóstico, habiendo excluido otras enfermedades que pueden simular dicho proceso, pero sin cumplir los criterios necesarios para la enfermedad completa. También se considera enfermedad de Kawasaki incompleta cuando se cumplen los criterios salvo la duración de la fiebre².

Por otro lado, las infecciones por adenovirus son una causa importante de enfermedades infecciosas en niños pequeños, especialmente del tracto respiratorio superior. Con menos frecuencia, ocasionan infecciones gastrointestinales, oftalmológicas, genitourinarias y neurológicas. Además, las infecciones por adenovirus pueden mimetizar, en sus manifestaciones clínicas, a enfermedades multisistémicas o infecciones bacterianas graves.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se expone el caso de un escolar de 6 años que acude a urgencias hospitalarias por presentar fiebre alta de hasta 39ºC de 72 horas de evolución, junto con odinofagia y dolor a nivel oral. No presentaba sintomatología catarral. Es dado de alta a domicilio tras ser diagnosticado de faringitis vírica (no se realiza estreptotest al no cumplir criterios Centor) con tratamiento sintomático.

Tres días más tarde es de nuevo evaluado en consulta de pediatría de atención primaria con empeoramiento clínico evidente. Persiste fiebre alta de hasta 40ºC, junto con palidez cutánea leve y decaimiento, además de odinofagia. A la exploración además se aprecia eritema conjuntival bilateral sin secreción asociada, amígdalas hipertróficas con exudado purulento y enantema en paladar blando, así como labios eritematosos, adenopatías laterocervicales bilaterales de pequeño tamaño (una de ellas algo mayor, en lado derecho de en torno a 2 centímetros de diámetro), rodaderas y no adheridas. No presenta exantemas cutáneos ni petequias a ningún nivel. Auscultación pulmonar normal sin ruidos patológicos asociados. Otoscopia sin alteraciones.

Se realiza en esta ocasión test rápido de estreptococo, que resulta ser negativo, por lo que ante el planteamiento del diagnóstico diferencial del cuadro, y la posibilidad de que pudiera tratarse de un Kawasaki incompleto, se decide derivación hospitalaria para valoración.

Una vez allí, se extrae analítica sanguínea, en la que destaca una proteína C reactiva de 6.18 mg/dl, procalcitonina negativa, y un hemograma que presenta 13 500/mm3 de leucocitos (neutrófilos: 69%; linfocitos: 25%; monocitos: 6%; eosinófilos: 0%). Plaquetas: 246 000/mm3 (resto de series sin alteraciones). VSG de 18 mm/h. Perfil hepático con parámetros dentro de la normalidad. Solicitan serologías (toxoplasmosis, parvovirus B19, citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus herpes 6), cultivo faríngeo para bacterias y PCR de virus respiratorios mediante frotis nasofaríngeo, así como hemocultivos.

Se ingresa al paciente en planta de enfermedades infecciosas para observación en espera de resultados microbiológicos con actitud expectante. Al día siguiente avisan de laboratorio de microbiología, donde detectan, mediante técnica por reacción en cadena de polimerasa (PCR), positividad para adenovirus, por lo que ante desaparición de la fiebre y mejoría del estado general, es dado de alta a domicilio tras 48 horas de ingreso.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En el caso que se presenta, se decidió no instaurar tratamiento con inmunoglobulinas IV dado que no habían pasado diez días del inicio del cuadro (tiempo durante el cual es eficaz el tratamiento para prevenir la afectación coronaria³). Se concluyó que la mejor estrategia de actuación era la actitud expectante hasta dicha fecha límite. Se obtuvieron los resultados microbiológicos antes mencionados, y dada la mejoría clínica y desaparición de la fiebre, se dio finalmente el alta al paciente bajo el diagnóstico único de infección por adenovirus.

En cuanto a las similitudes clínicas de la infección por adenovirus y la enfermedad de Kawasaki, existen varios artículos científicos que la apoyan. Las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad de Kawasaki sugieren una etiología infecciosa, aunque no se ha podido demostrar. No obstante, algunas observaciones recientes indican que la detección de adenovirus humano en un paciente con sospecha de enfermedad de Kawasaki debe interpretarse con precaución, ya que el aislamiento de adenovirus no es infrecuente y no excluye el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki. Esto es particularmente importante cuando se usa una herramienta de valoración tan sensible como es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)⁴. Existen herramientas como los test de inmunofluorescencia directa que pueden ayudar al diagnóstico, y se ha estudiado las diferencias entre ambas entidades y la concomitancia de ambas para poder hacer un diagnóstico diferencial más preciso^5,6. Asimismo, se están diseñando modelos de puntuación basados en criterios clínicos para poder distinguir las dos entidades⁷.

BIBLIOGRAFÍA

1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, Burns JC, Bolger AF, Gewitz M, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: A scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135:927-99.
2. Saguil A, Fargo M, Grogan S. Diagnosis and management of kawasaki disease. Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):365-71.
3. Rowley AH. The Complexities of the Diagnosis and Management of Kawasaki Disease. Infect Dis Clin North Am. 2015 Sep;29(3):525-37.
4. Rebelo-de-Andrade H, Pereira C, Gíria M, Prudêncio E, Brito MJ, Calé E, Taveira N. Outbreak of acute respiratory infection among infants in Lisbon, Portugal, caused by human adenovirus serotype 3 and a new 7/3 recombinant strain. J Clin Microbiol. 2010 Apr;48(4):1391-6.
5. Barone SR, Pontrelli LR, Krilov LR. The Differentiation of Classic Kawasaki Disease, Atypical Kawasaki Disease, and Acute Adenoviral Infection: Use of Clinical Features and a Rapid Direct Fluorescent Antigen Test. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154(5):453–456.
6. Kim JH, Kang HR, Kim SY, Ban JE. Discrimination of Kawasaki disease with concomitant adenoviral detection differentiating from isolated adenoviral infection. Korean J Pediatr. 2018 Feb;61(2):43-48.
7. Fabi M, Dondi A, Andreozzi L, Frazzoni L, Biserni GB, Ghiazza F, Dajti E, Zagari RM, Lanari M. Kawasaki disease, multisystem inflammatory syndrome in children, and adenoviral infection: a scoring system to guide differential diagnosis. Eur J Pediatr. 2023 Nov;182(11):4889-4895.