Anafilaxia. A propósito de un caso.

15 diciembre 2023

AUTORES

  1. Luis Corbatón Gomollón, Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra.
  2. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Álvaro Morella Barreda, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Javier Luna Ferrer, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Javier Ordovás Sánchez, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Carlos Moreno Gálvez, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La anafilaxia es una reacción alérgica, sistémica y potencialmente mortal que se produce por la liberación masiva de determinados mediadores de la inflamación, sobre todo histamina y diversos leucotrienos, secretados por mastocitos y basófilos. Los síntomas aparecen poco después de que el organismo haya sido expuesto al alérgeno. Dentro de los alérgenos más frecuentes destacan los alimentos (sobre todo la leche y diversos frutos secos, como las nueces o los cacahuetes) y medicamentos (principalmente antibióticos, AINEs y bloqueantes neuromusculares). Este artículo se ha redactado con la finalidad de repasar diferentes protocolos y guías de actuación, trabajando sobre un caso visto en urgencias.

 

PALABRAS CLAVE

Alergias, anafilaxia, adrenalina.

 

ABSTRACT

Anaphylaxis is an allergic reaction, systematic and potentially deadly, caused by a massive liberation of certain mediators of inflammation, specially histamine and leukotrienes, which are secreted by mast cells and basophils. Symptoms appear short after the organism is exposed to the allergen. Most frequent allergens are food (specially milk and nuts, such as walnuts and peanuts) and medicines (mostly antibiotics, NSAIDs and neuromuscular blocking agents). This article is written to review different protocols and acting guidelines, from a case seen in the emergency department.

 

KEY WORDS

Allergies, anaphylaxis, adrenaline.

 

JUSTIFICACIÓN

El motivo por el que hemos decidido redactar este artículo es múltiple. Cualquier persona es susceptible de padecer una reacción anafiláctica. Es una patología con potencial riesgo para la vida. Su manejo es directo y está protocolizado. Y por último cualquier personal sanitario, independientemente de su campo de especialidad puede encontrarse en una situación en la que tenga que resolver un cuadro de anafilaxia.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a urgencias una mujer de 35 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes personales de interés. Acude por dolor en epigastrio no irradiado de 20 horas de evolución, que mejora con la flexión del tronco. El cuadro asocia sudoración y náuseas sin vómitos, manteniendo buena tolerancia oral tanto a sólidos como a líquidos hasta esa misma mañana, acudiendo a urgencias sin desayunar.

A lo largo de la mañana ha realizado tres deposiciones que define como diarreicas, sin productos patológicos. Además, refiere sensación distérmica.

Al preguntar a la paciente si algún otro conviviente ha presentado sintomatología similar comenta tener un hijo de 3 años de edad que dos días antes había comenzado con un cuadro de similares características, consistente en dolor abdominal y febrícula.

A la exploración la paciente se encuentra estable hemodinámicamente, con tensiones (TA) de 100/70 mmHg, una frecuencia cardiaca (FC) de 87 latidos por minuto y una Saturación de Oxígeno (SatO2) de 97%, afebril y con una glucemia en rango (95 mg/dL). Presenta un abdomen blando y depresible, sin masas ni visceromegalias, doloroso de forma a la palpación, más intenso en epigastrio. No se detectan signos de irritación peritoneal, los ruidos hidroaéreos están conservados. El resto de la exploración es normal.

Se considera que la paciente padece una gastroenteritis aguda como diagnóstico de sospecha inicial, cursándose analítica de sangre (con resultado anodino, destacando una PCR de 9 mg/dL), coprocultivo, y pautando paracetamol 1g vía intravenosa. La paciente no refiere mejoría tras la administración del paracetamol, por lo que se decide pautar Ketorolaco intravenoso.

A los cinco minutos del comienzo de la instilación la paciente comienza con náuseas, eritema generalizado, habones confluyentes y edema tanto labial como palpebral. No se observa edema de úvula ni compromiso de la vía aérea. Se realiza una nueva toma de constantes, obteniendo TA 90/55 mmHg, FC 105 lpm y SatO2 de 97%.

Se administra de forma inmediata una dosis de Adrenalina 0,5 mg intramuscular y automáticamente se traslada a la paciente a los boxes de vitales, donde se coloca a la paciente en decúbito supino con las piernas elevadas y se llevan a cabo varias medidas de forma prácticamente simultánea:

  • Administración de oxigenoterapia con Mascarilla Venturi a 8 lpm con O2 al 100%
  • Canalización de una nueva vía venosa periférica de grueso calibre por la cual se comienza a administrar suero salino fisiológico a una velocidad de 1100 ml/h
  • Monitorización continua la FC, TA y SatO2 de la paciente
  • Administración de hidrocortisona 150 mg i.v., dexclorfeniramina 10mg i.v. y metilprednisolona 40 mg i.v.
  • Realización de un electrocardiograma, radiografía de tórax y analítica de sangre con triptasa (32,3 µg/L)

 

Con el paso de los minutos la clínica va disminuyendo progresivamente hasta que la paciente queda totalmente asintomática, momento en el que se traslada a la planta de Observación, donde permanece asintomática, cursándose a las dos horas del inicio del cuadro una nueva analítica con triptasa (13,6 µg/L). Tras permanecer doce horas en la observación, y encontrándose totalmente asintomática, se decide alta del servicio de urgencias, dejando como tratamiento ambulatorio metilprednisolona (40 mg/24h) y desloratadina (5 mg/24h) durante tres días y se programa consulta preferente con alergología.

 

DISCUSIÓN

La anafilaxia es una reacción sistémica y de rápida progresión con afectación de vía, respiración, o circulación, que habitualmente asocia cambios en piel o mucosas (hasta un 20% de los casos llega a cursar sin afectación cutánea)1. La fisiopatología de la anafilaxia se define por extravasación de fluidos, que pueden causar edema, sumada a vasodilatación sistémica. Ambos fenómenos pueden llegar a producir hipoxia e hipotensión, provocando una inadecuada perfusión tisular, que en los casos más graves deriva en shock.

En lo que al diagnóstico de la anafilaxia se refiere, cabe destacar que no existe un grupo de síntomas patognomónicos, sino que la mayor orientación diagnóstica ante un caso se basa en la rápida aparición e intensidad de los síntomas tras la exposición al alérgeno. Dado que el cuadro no siempre presenta síntomas cutáneos, se debe sospechar un caso de anafilaxia en aquellos casos en los que tras la exposición a un alérgeno existan dos o más de los siguientes2:

  • Compromiso respiratorio
  • Disminución de la TA
  • Síntomas gastrointestinales persistentes manifestados en forma de vómitos o dolor

 

Ante un caso de anafilaxia se debe evaluar la gravedad del cuadro, para ello es fundamental realizar una valoración integral del paciente según el ABCDE, que permita valorar de forma directa la severidad de la situación. La determinación analítica de triptasa es una prueba especialmente útil puesto que es sencilla de realizar y tiene un valor que ayuda no solo al diagnóstico, sino que también es un buen indicativo de la evolución del cuadro.

En lo referente al tratamiento, ante un caso de anafilaxia la primera medida a tomar es administrar 0’5 mg de adrenalina i.m.3 Seguidamente deberá realizarse una estabilización de la vía aérea, administrando oxigenoterapia a al 100% a alto flujo, valorando métodos de ventilación mecánica si llegase a ser necesario. Es también fundamental la administración de fluidos (las últimas guías lo recomiendan a una velocidad de 20 ml/kg/h) y la monitorización continua de TA, FC, SatO2 y diuresis). Junto con estas medidas fundamentales existen otros tratamientos farmacológicos adyuvantes que en ningún caso deben sustituir la administración de adrenalina, dentro de estas medidas farmacológicas se incluyen4:

  • Broncodilatadores: De especial importancia en pacientes asmáticos o aquellos que presenten síntomas respiratorios persistentes sugestivos de obstrucción de vía aérea.
  • Adrenalina nebulizada: No debe retrasar el manejo de vía aérea
  • Corticoides: Pueden ayudar a acortar síntomas prolongados o prevenir reacciones bifásicas. No obstante, un uso temprano de esteroides se ha asociado a un mayor riesgo de ingreso en UCI

 

Los antihistamínicos no están recomendados en la fase emergente y su utilidad va dirigida al tratamiento de los síntomas cutáneos. Como tratamiento postural se debe colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas para facilitar el retorno venoso. En caso de compromiso de vía aérea o dificultad respiratoria se recomienda la posición de sedestación, y si es una paciente embarazada, en decúbito lateral apoyada sobre su lado izquierdo.

Si pasados cinco minutos de la administración de adrenalina no se aprecia mejoría de síntomas, se debe repetir una nueva dosis de adrenalina i.m.5 En caso de que persista afectación respiratoria o circulatoria tras la segunda dosis de adrenalina se debe considerar que nos encontramos ante una anafilaxia refractaria. En este caso la pauta de tratamiento es la administración de 1mg de adrenalina intravenosa diluida en 100 ml de suero a una velocidad de 1 ml/kg/h, que se deberá reducir posteriormente ante síntomas de sobredosis (taquicardia, temblor, palidez, hipertensión, etc.). Tras la resolución de los síntomas la infusión de adrenalina debe reducirse progresivamente hasta detenerse en un plazo de 30 minutos6.

Los pacientes que han sufrido una anafilaxia deben permanecer en la unidad de observación puesto que pueden producirse reacciones de anafilaxia bifásica, que no es sino una reacción recurrente que puede volver a ocurrir sin que exista una nueva exposición al alérgeno. El tiempo que deben permanecer bajo observación estos pacientes depende de diversos factores7:

  • Podrán ser dados de alta tras 2 horas desde la resolución de los síntomas aquellos en los que haya habido una resolución del cuadro en 5-10 minutos desde la administración de adrenalina, siempre que esta haya sido empleada en un periodo menor de 30 minutos desde el inicio de los síntomas, y en pacientes que conozcan la forma de autoadministrarse la adrenalina intramuscular.
  • Deberán permanecer en observación al menos 6 horas tras la resolución de los síntomas aquellos pacientes que hayan precisado 2 dosis de adrenalina intramuscular o hayan padecido una reacción bifásica alguna vez a lo largo de su vida.
  • Deberán permanecer en observación al menos 12 horas tras la resolución de los síntomas aquellos pacientes en los que el cuadro no se haya resuelto tras 2 dosis de adrenalina intramuscular, se trate de un paciente con asma severo o haya tenido un compromiso importante de la vía aérea, pueda seguir existiendo la posibilidad de que aún no se haya terminado de absorber el alérgeno pertinente, o se trate de un paciente frágil.

 

Una vez se da de alta a un paciente que haya padecido una reacción anafiláctica se debe pautar antihistamínicos y corticoides orales como tratamiento ambulatorio de 3 a 5 días, además de prescribir y enseñar el uso de autoinyectores de adrenalina, evitar el desencadenante (en caso de que se conozca) y derivar al paciente a alergología para realizar una orientación diagnóstica definitiva en caso de necesitarla y programar un tratamiento personalizado.

 

CONCLUSIONES

  • La anafilaxia es un cuadro grave y potencialmente mortal que puede ocurrir a cualquier persona.
  • En caso de anafilaxia es fundamental saber reconocer de forma precoz el cuadro.
  • La administración de 0’5 mg de adrenalina intramuscular debe ser la primera medida a tomar en caso de sospecha de anafilaxia.
  • Ante un paciente que sufre un proceso anafiláctico se debe llevar a cabo una reposición agresiva de líquidos mediante fluidoterapia, además de mantener al paciente estrechamente vigilado y monitorizado.
  • En caso de ausencia de mejoría del cuadro tras 2 dosis de adrenalina intramuscular está indicado mantener una perfusión de adrenalina diluida a razón de 1 ml/kg/h.
  • Se debe mantener al paciente bajo observación al menos 2 horas tras la resolución del cuadro debido al riesgo de reacciones bifásicas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Tejedor Alonso MA, Moro Moro M, Múgica García M V. Epidemiology of anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2015 Jun;45(6):1027–39.
  2. Pourmand A, Robinson C, Syed W, Mazer-Amirshahi M. Biphasic anaphylaxis: A review of the literature and implications for emergency management. Am J Emerg Med. 2018 Aug;36(8):1480–5.
  3. Quoc QL, Bich TCT, Jang JH, Park HS. Recent update on the management of anaphylaxis. Clin Exp Emerg Med. 2021 Sep;8(3):160–72.
  4. Krishnaswamy G. Critical Care Management of the Patient With Anaphylaxis: A Concise Definitive Review. Crit Care Med. 2021 May 1;49(5):838–57.
  5. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Fernandez Rivas M, Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct;13(10):100472.
  6. Patel N, Chong KW, Yip AYG, Ierodiakonou D, Bartra J, Boyle RJ, et al. Use of multiple epinephrine doses in anaphylaxis: A systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2021 Nov;148(5):1307–15.
  7. Muraro A, Worm M, Alviani C, Cardona V, DunnGalvin A, Garvey LH, et al. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy. 2022 Feb;77(2):357–77.

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