Revisión de algunas acciones a evitar y recomendaciones de no hacer basadas en las guías semfyc.

20 enero 2024

AUTORES

  1. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina interna del hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  3. Clara María Muñoz Villanova. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  4. Natalia Sacristán Ferrer. Médico de Urgencias Hospitalarias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las recomendaciones de NO hacer de la Semfyc desempeñan un papel crucial en la promoción de la atención médica basada en la evidencia, la seguridad del paciente y la eficiencia en el sistema de salud, al evitar prácticas médicas innecesarias y potencialmente dañinas. Por ejemplo, en el caso de atender un paciente con antecedentes psiquiátricos, se debe enfocar la situación clínica de la misma manera que con cualquier otro paciente, asegurando una evaluación, diagnóstico y manejo adecuados acorde a su condición de salud. De igual manera, en situaciones de elevación aguda de la presión arterial, la evaluación de crisis hipertensivas es fundamental para un diagnóstico preciso y un tratamiento apropiado, evitando intervenciones innecesarias. Además, la decisión de no realizar una radiografía simple de abdomen en casos de dolor abdominal agudo se basa en la falta de beneficio clínico significativo, la preocupación por la exposición a la radiación y la disponibilidad de pruebas de imagen más precisas. En episodios de agudización asmática, la realización sistemática de radiografías de tórax necesita una revisión crítica, ya que la gestión clínica se basa en la historia clínica y la exploración física, considerando radiografías solo en casos graves que no responden al tratamiento estándar o cuando se sospechan complicaciones. Asimismo, el uso de administración intramuscular en urgencias médicas se cuestiona, ya que no existe evidencia sólida que respalde su superioridad sobre la administración oral, lo que destaca la importancia de basar las decisiones médicas en la evidencia disponible. Las Reglas de Ottawa guían la necesidad de radiografías en casos de dolor a la palpación o incapacidad para soportar peso inmediatamente después del trauma en el tobillo y el pie, contribuyendo a una toma de decisiones informada en lesiones de estas áreas.

PALABRAS CLAVE

Acciones a evitar, no hacer, urgencias.

ABSTRACT

The recommendations of NOT to do from Semfyc play a crucial role in promoting evidence-based healthcare, patient safety, and efficiency in the healthcare system by avoiding unnecessary and potentially harmful medical practices. For instance, when dealing with a patient with psychiatric history, the clinical situation should be approached in the same manner as with any other patient, ensuring proper assessment, diagnosis, and management according to their health condition. Similarly, in cases of acute elevation of blood pressure, the assessment of hypertensive crises is crucial for accurate diagnosis and appropriate treatment, preventing unnecessary interventions.

Furthermore, the decision not to perform a simple abdominal X-ray in cases of acute abdominal pain is based on the lack of significant clinical benefit, concerns about radiation exposure, and the availability of more accurate imaging tests. In episodes of asthma exacerbation, the systematic performance of chest X-rays requires critical review, as clinical management is based on medical history and physical examination, considering X-rays only in severe cases that do not respond to standard treatment or when complications are suspected.

Similarly, the use of intramuscular administration in medical emergencies is questioned, as there is no solid evidence supporting its superiority over oral administration, highlighting the importance of basing medical decisions on available evidence. The Ottawa Rules guide the need for X-rays in cases of tenderness or inability to bear weight immediately after trauma to the ankle and foot, contributing to an informed decision-making process in injuries to these areas.

KEY WORDS

Actions to avoid, not to do, emergencies.

DESARROLLO DEL TEMA

No diagnosticar un problema de salud mental sin haber descartado previamente las causas orgánicas:

Un amplio espectro de enfermedades orgánicas, que abarca desde las afecciones más comunes hasta las extremadamente raras, puede manifestarse con síntomas psiquiátricos. Estos síntomas, que pueden variar en naturaleza y severidad, abarcan desde la confusión y el delirio hasta las alucinaciones, alteraciones cognitivas, y un abanico de trastornos del estado de ánimo, como la depresión, la ansiedad, la euforia y la manía 1.

Lo intrigante de estas enfermedades es que los síntomas psiquiátricos pueden surgir de manera aislada, sin presentar ningún otro signo aparente de la enfermedad subyacente, lo que a menudo dificulta el diagnóstico temprano. En otros casos, estos síntomas psiquiátricos pueden ser dominantes y definir el cuadro clínico inicial de la enfermedad, eclipsando las manifestaciones orgánicas más evidentes1.

Esta intersección de síntomas psiquiátricos con enfermedades orgánicas plantea un desafío significativo para los profesionales de la salud, ya que requiere una evaluación minuciosa y un enfoque integral para determinar la causa subyacente y proporcionar el tratamiento adecuado. La comprensión de esta relación es fundamental para abordar de manera efectiva no solo los síntomas psiquiátricos, sino también las condiciones médicas subyacentes que pueden estar en juego1.

El número de pacientes que atendemos en las unidades de urgencias está aumentando, y sigue una tendencia ascendente. Debido en gran medida al aumento de consumo de tóxicos.

La atención médica de estos pacientes es controvertida y no existe una evaluación médica establecida que marque unos estándares de actuación. El paciente psiquiátrico se ha descrito que es más vulnerable a sufrir negligencias en el diagnóstico1,2.

Los centros de urgencias han adquirido un papel importante en la atención médica para enfermedades agudas, incluyendo las afecciones psiquiátricas. Los pacientes con trastornos psiquiátricos buscan atención en servicios de emergencia por diversas razones, entre ellas2:

1. Pueden tener problemas médicos que son la causa principal por la que acuden y requieren atención exclusivamente en un entorno médico2.

2. Presentan un problema médico que pueden complicar o contribuir significativamente a un problema psiquiátrico, de modo que la atención médica tiene prioridad y puede evitar la necesidad de atención psiquiátrica2.

3. Los problemas médicos pueden ser completamente incidentales, pero requieren atención simultánea durante la evaluación y tratamiento del trastorno psiquiátrico2.

4. Puede haber problemas médicos que, en otras circunstancias, podrían ser aplazados indefinidamente, pero que no pueden ser descuidados por el centro de salud mental al que se transfiere el paciente2.

El paciente psiquiátrico presenta con frecuencia problemas médicos que requieren atención sin deber tener en cuenta su condición mental. Así mismo se debe prestar especial atención a aquellas condiciones que pueden imitar conductas psiquiátricas y tienen una causa tratable como el delirium y la demencia. Se desconoce el porcentaje exacto de diagnóstico incorrecto en pacientes con alteraciones orgánicas que se diagnostican de patología psiquiátrica, sin tener en cuenta la condición médica que les atañe. Autores como Hoffman en 2010 afirmaron que más del 60% de pacientes ingresados por demencia presentaban una afección tratable y así mismo que aquellos ancianos con delirium ingresados en unidades de psiquiatría tenían menos posibilidades de ser sometidos a anamnesis más completas que permitan diagnósticos completos que aquellos ingresados en servicios médicos. Esto en los últimos años ha ido evolucionando de manera que se presta especial atención a estas condiciones y las cifras de pacientes mal diagnosticados y por lo tanto con un tratamiento deficiente son cada vez menos.

Entonces, ¿Qué examen médico debo realizar?1,2.

Se debe enfocar al paciente como una esfera biopsicosocial, sin embargo debemos dejar al margen toda aquella información que no sea relevante para el momento agudo actual con el fin de enfocar de manera correcta el problema de salud que requiera atención en ese momento, por ello de manera general se debe realizar una adecuada historia clínica, y si es relevante se puede investigar la historia psiquiátrica completa, se deben tomar las constantes, realizar una exploración neurológica, y como pruebas complementarias básicas un análisis de sangre con bioquímica y hemograma, una analítica de sangre y tóxicos, un electrocardiograma. En todas las situaciones se debe individualizar el motivo de consulta del paciente y adecuar los recursos. No se debe realizar pruebas innecesarias, por lo que los exámenes solicitados deberán estar justificados por la evaluación clínica1,2.

Entre el amplio diagnóstico diferencial que se puede plantear abarca una amplia gama de posibles causas de los síntomas psiquiátricos, y es esencial realizar una evaluación completa para determinar la causa subyacente y brindar el tratamiento adecuado en función de la etiología específica1.

El diagnóstico diferencial en este contexto es una tarea desafiante y requiere considerar una amplia variedad de posibles causas subyacentes de los síntomas psiquiátricos. Entre las numerosas etiologías a explorar, se incluyen1:

– Enfermedades Neurológicas: Estas pueden abarcar desde afecciones progresivas como la demencia, que afectan la función cognitiva y conductual, hasta tumores que pueden ejercer presión sobre el sistema nervioso central y alterar el funcionamiento mental, y producir alteración del comportamiento, síntomas psicóticos, síntomas afectivos.

– Trastornos Endocrinos: Desajustes en el sistema endocrino, como las alteraciones tiroideas, feocromocitoma, el síndrome de Cushing, la enfermedad de Addison y el hipopituitarismo, tienen el potencial de perturbar el equilibrio psicológico y emocional del individuo.

– Enfermedades Infecciosas: Infecciones como el VIH, la sífilis (cambios de personalidad, deterioro del juicio e irritabilidad) y la encefalitis pueden afectar el sistema nervioso central, lo que a su vez puede dar lugar a síntomas psiquiátricos y del comportamiento.

– Enfermedades Autoinmunes: Afecciones autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la esclerosis múltiple pueden tener manifestaciones neuropsiquiátricas que impactan en la función mental y emocional.

– Déficits Vitamínicos: Deficiencias vitamínicas, en particular el síndrome de Wernicke, el síndrome de Korsakoff y el déficit de vitamina B12, pueden llevar a síntomas neuropsiquiátricos graves.

– Metabolopatías: Enfermedades metabólicas como la porfiria aguda intermitente y la enfermedad de Wilson pueden generar síntomas psiquiátricos como resultado de los desequilibrios bioquímicos que producen.

– Alteraciones Electrolíticas: Los desequilibrios electrolíticos, como los relacionados con niveles anormales de sodio, potasio y calcio en el cuerpo, también pueden influir en la función cerebral y desencadenar manifestaciones psiquiátricas.

Véase tabla 1 en anexos.

Es importante subrayar que estos son solo algunos ejemplos de las diversas condiciones médicas que pueden manifestarse con síntomas psiquiátricos. Además, los efectos secundarios de ciertos medicamentos y el abuso de sustancias recreativas también pueden contribuir a la presentación de síntomas psiquiátricos. La evaluación cuidadosa, la historia clínica detallada y las pruebas médicas son esenciales para determinar la causa subyacente1.

En resumen, debemos enfocar la situación clínica como la de cualquier otro paciente en cuanto a la valoración, diagnóstico y manejo y adecuar el tratamiento a la condición de salud del paciente 1.

Una vez hayamos descartado patología orgánica como cualquier otro paciente, se contactará con psiquiatría para que valoren al paciente1.

No tratar un signo, tratar al paciente. Manejo de una crisis hipertensiva. No disminuir de forma brusca la TA:

El enfoque diagnóstico en el caso de un paciente que presenta una repentina elevación de la presión arterial (PA) se centra en dos objetivos primordiales. En primer lugar, confirmar la elevación aguda de la PA, y en segundo lugar, descartar o confirmar la presencia de daño en los órganos fundamentales del paciente, conocido como «lesión de órgano diana»3.

ANAMNESIS:

La anamnesis del paciente desempeña un papel crucial en este proceso. Se orienta a recopilar información relacionada con el diagnóstico previo de hipertensión arterial (HTA) y el grado de control de esta condición, así como a explorar otros factores de riesgo cardiovascular o antecedentes de enfermedades cardiovasculares. Además, se presta atención a la identificación de factores desencadenantes (Tabla 1) que podrían haber contribuido a la elevación aguda de la presión arterial y a la detección de síntomas que podrían indicar la presencia de daño en los órganos diana3.

Tabla 1. Factores desencadenantes crisis hipertensivas3.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

La exploración física, por otro lado, tiene como propósito tanto la confirmación de la elevación aguda de la PA como la detección de signos que puedan señalar la existencia de daño en órganos vitales.

Tanto la anamnesis como la exploración física son elementos fundamentales en este proceso de diagnóstico y pueden proporcionar valiosa información para la toma de decisiones médicas adecuadas3.

En la evaluación clínica de estos pacientes, se deben registrar la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria3. Exploración cardiovascular: se centra en la detección de posibles signos de insuficiencia cardíaca, como son la auscultación de soplos cardíacos, abdominales o masas en la región abdominal y la evaluación de la simetría de los pulsos. Para llevar a cabo esta tarea, se debe medir la presión arterial en los miembros superiores e inferiores. Esto es especialmente importante para descartar asimetrías que podrían sugerir la posibilidad de una disección aórtica. Estas mediciones se realizan en reposo, diversos estudios han demostrado que un porcentaje significativo de pacientes puede experimentar un descenso sustancial de la presión arterial después de un período de reposo de 20-30 minutos3.

Adicionalmente, se realiza una minuciosa revisión del fondo de ojo para descartar cualquier indicio de retinopatías, ya que estas pueden proporcionar valiosa información sobre el estado de los vasos sanguíneos en el paciente3.

Es fundamental valorar el estado de consciencia del paciente y la búsqueda de focalidades neurológicas. El bajo nivel de consciencia podría orientar el diagnóstico hacia condiciones como la encefalopatía hipertensiva, la hipertensión arterial acelerada-maligna o la hemorragia intraparenquimatosa, eventos cerebrovasculares agudos, que puede manifestarse en forma de un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico3.

En resumen, la evaluación de estos pacientes abarca la medición y el análisis de parámetros cardiorrespiratorios esenciales, la búsqueda de signos de insuficiencia cardíaca, la exploración de los vasos sanguíneos y tejidos oculares, y la observación del estado de consciencia y la presencia de posibles alteraciones neurológicas. Esta evaluación integral es fundamental para determinar el diagnóstico preciso y dirigir el tratamiento adecuado en situaciones de elevación aguda de la presión arterial3.

La decisión de llevar a cabo pruebas adicionales se basará en la necesidad de confirmar o descartar la presencia de una emergencia hipertensiva, de acuerdo con los hallazgos obtenidos durante la anamnesis y la evaluación física del paciente3.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

El panel de pruebas complementarias recomendadas debe incluir3:

– Hemograma y un frotis de sangre periférica (si existe sospecha de anemia microangiopática).

– Perfil de bioquímica con glucosa, función renal (urea y creatinina), ionograma.

– Análisis de orina.

– Electrocardiograma.

– Radiografía de tórax.

En función de la sospecha diagnóstica específica, se considerará la necesidad de realizar una tomografía computarizada (TC) craneal en casos de posible afectación neurológica3.

Para casos en los que se sospeche una afectación cardíaca o una patología del arco aórtico, es recomendable la evaluación adicional mediante la medición de troponinas, un ecocardiograma o una angiotomografía torácica3.

TRATAMIENTO DE URGENCIA HIPERTENSIVA:

La urgencia hipertensiva exige una intervención terapéutica que, aunque no requiere una respuesta inmediata lo cual permite la utilización de medidas farmacológicos administrados por vía oral y no requiere de inicio la hospitalización del paciente3,4.

Como se ha indicado previamente, el enfoque en el tratamiento de las urgencias hipertensivas es inicialmente de carácter prudente y se administra por vía oral. El objetivo principal es reducir gradualmente la presión arterial (PA) a valores por debajo de 160/100 mmHg.

Se deberán tratar cualquier factor desencadenante que haya contribuido a la elevación súbita de la PA, tales como el dolor, el estrés o la ansiedad, y esto, si es necesario, mediante el uso de medicamentos.

En estos casos, se emplean fármacos antihipertensivos con una vida media corta que se administran por vía oral. Entre los medicamentos más comúnmente utilizados se encuentran el Captopril 25-50 mg, el Atenolol 50-200 mg, el Labetalol 50-200 mg, la Furosemida 40mg, el Nifedipino 10-20 mg y, en algunos casos, el Amlodipino 5mg. Sin embargo, es importante destacar que la vía sublingual no se recomienda a menos que exista una disfagia grave. Esto se debe a que se han documentado episodios de abruptas caídas en la presión arterial, en especial con el uso de Nifedipino, lo que podría dar lugar a la isquemia en órganos vitales3.

No hacer radiografía simple de abdomen en caso de dolor abdominal agudo:

El dolor abdominal agudo es una presentación frecuente en los servicios de urgencias y representa un síntoma que puede indicar una amplia variedad de condiciones, que van desde problemas leves hasta situaciones potencialmente mortales. El diagnóstico diferencial es muy amplio, y un porcentaje significativo de casos, no se logra alcanzar un diagnóstico definitivo y se informa sobre dolor abdominal inespecífico4,5.

La obtención de una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa son componentes esenciales para guiar el proceso de diagnóstico. Las pruebas de laboratorio y las imágenes desempeñan un papel crucial para descartar o confirmar diagnósticos. En situaciones donde existe una sospecha de patología grave, suele ser más apropiado recurrir a técnicas de imagen más precisas, como la ecografía o la tomografía computarizada, en lugar de depender exclusivamente de radiografías simples de abdomen4,5.

Históricamente, en nuestras prácticas médicas, se ha tendido a utilizar radiografías simples de abdomen en la mayoría de los pacientes con síntomas de dolor abdominal agudo. Sin embargo, el valor añadido de esta práctica rutinaria es limitado, ya que rara vez proporciona información clínicamente relevante y, en consecuencia, rara vez influye en la toma de decisiones médicas. Además, la omisión de radiografías ayuda a minimizar la exposición a radiación innecesaria, a reducir los costos y a aumentar la eficiencia de los servicios de urgencias4,5.

La decisión de no realizar una radiografía simple de abdomen en casos de dolor abdominal agudo se basa en varias consideraciones5:

1. Baja utilidad clínica: En la mayoría de los casos de dolor abdominal agudo, la radiografía simple de abdomen no proporciona información diagnóstica específica que influya en el tratamiento. Muchas de las condiciones asociadas con el dolor abdominal agudo, como apendicitis, obstrucción intestinal o pancreatitis, se diagnostican con mayor precisión a través de otras pruebas de imagen, como la tomografía computarizada (TC) o la ecografía.

2. Exposición a radiación: Las radiografías conllevan exposición a radiación ionizante, lo que puede aumentar el riesgo de efectos adversos a largo plazo, como el cáncer. En situaciones en las que la radiografía no aporta un beneficio clínico significativo, es preferible evitar la exposición innecesaria a la radiación.

3. Costos y eficiencia: Realizar radiografías de manera rutinaria en todos los pacientes con dolor abdominal agudo puede resultar costoso y poco eficiente. Los recursos y el tiempo invertidos en la realización y evaluación de radiografías podrían destinarse de manera más efectiva a pruebas de imagen más específicas o a otros aspectos de la atención médica de urgencia.

4. Mejores alternativas: En la actualidad, existen alternativas más avanzadas y precisas, como la tomografía computarizada (TC) y la ecografía, que ofrecen una visión detallada de los órganos abdominales y son más efectivas para diagnosticar las condiciones asociadas al dolor abdominal agudo. Estas pruebas suelen ser preferibles en términos de diagnóstico.

La radiografía simple de abdomen es especialmente indicada cuando se sospecha obstrucción o perforación intestinal, así como en casos de ingestión de objetos radiopacos. Algunos expertos pueden considerar su uso en situaciones de cólicos renales (por litiasis) aunque no se realiza de manera sistemática4.

Merece especial atención el diagnóstico de cólicos renales, la radiografía de abdomen es la prueba más rápida en la detección de litiasis, sin embargo, la sensibilidad y especificidad es muy baja. La mayoría de las guías de clínicas y pautas médicas existentes sugieren la realización inmediata de un estudio de imágenes. En casos en los que se requiere una imagen, generalmente se comienza con una ecografía en pacientes jóvenes, aunque la tomografía computarizada (TC) es capaz de detectar casi todas las piedras en el tracto urinario y proporciona información adicional necesaria. La recomendación de realizar una radiografía se limitaría a hacer un seguimiento de las piedras en el uréter que han sido diagnosticadas previamente mediante TC o ecografía6.

En resumen, la decisión de no realizar una radiografía simple de abdomen en casos de dolor abdominal agudo se basa en la falta de beneficio clínico significativo, la preocupación por la exposición a la radiación y la disponibilidad de pruebas de imagen más precisas. La elección de realizar o no una radiografía debe basarse en la evaluación clínica individual y la sospecha de diagnósticos específicos que puedan requerir este tipo de prueba4,5.

No realizar radiografía de tórax sistemática en las agudizaciones asmáticas.

El asma es una patología de alta prevalencia en España, con datos recientes que indican que afecta a aproximadamente el 10% de los niños y al 5% de los adultos en este país. En el ámbito de la medicina, se ha observado que en ciertos servicios de salud se ha establecido la costumbre de realizar radiografías de tórax de manera sistemática en los episodios de agudización asmática, no obstante, esta práctica podría requerir una revisión crítica4,7.

En términos generales, es importante destacar que, por lo general, la obtención de una radiografía de tórax no suele influir de manera significativa en la gestión clínica de una agudización asmática. En su lugar, la toma de decisiones médicas se basa en la revisión de la historia clínica del paciente y en la realización de una exploración física minuciosa. Estos elementos son fundamentales para determinar si la realización de una radiografía de tórax es realmente necesaria4,7.

Se contempla la consideración de llevar a cabo una radiografía de tórax en situaciones específicas. Esto incluye casos de exacerbación asmática grave que no responde al tratamiento estándar, situaciones en las que se plantea un diagnóstico diferencial que podría incluir neumonías o disneas de origen cardiaco (crepitantes bibasales), o si existe sospecha de la presencia de un cuerpo extraño en el sistema respiratorio (estridor, ahogamiento o atragantamiento cuando el objeto se inhala, sibilancias). Además, se puede contemplar la realización de una radiografía cuando se sospecha la presencia de complicaciones pulmonares como neumotórax (hipoventilación) o infecciones respiratorias de las vías bajas4,7.

Los hallazgos radiográficos más frecuentes en el contexto del asma suelen incluir la hiperinsuflación pulmonar bilateral, que refleja el aumento de volumen de aire en los pulmones, y el engrosamiento de las paredes bronquiales, que puede ser indicativo de inflamación y constricción de las vías respiratorias. En resumen, la decisión de realizar una radiografía de tórax en casos de agudización asmática se fundamenta en una evaluación clínica individual y en la sospecha de diagnósticos alternativos o complicaciones específicas 4,7.

Otras recomendaciones de NO HACER en pacientes con asma.

DIAGNÓSTICO DE ASMA7:

  • No se debe diagnosticar el asma basándose solo en síntomas (disnea, sibilancias, tos y opresión torácica) y sin pruebas objetivas de función pulmonar (espirometría u otra prueba objetiva de función pulmonar).
  • No se debe excluir el diagnóstico de asma porque la espirometría sea normal.
  • No se debe esperar a la desaparición de los síntomas para realizar la espirometría.
  • No se debe descartar el diagnóstico inicial de asma en edad avanzada ante síntomas compatibles.
  • No se deben dejar de valorar síntomas de rinitis asociada al asma.
  • No se debe descartar el realizar prueba broncodilatadora porque la espirometría basal sea normal.

 

TRATAMIENTO DEL ASMA7:

  • No se debe tratar el asma únicamente con broncodilatadores de corta duración (SABA)
  • No se deben retirar los corticoides inhalados del tratamiento de mantenimiento
  • No se deben utilizar broncodilatadores de larga duración como monoterapia, sin asociar con glucocorticoides inhalados 9,00 100%
  • No se debe suspender la medicación antiasmática a las embarazadas o los cardiópatas 9,00 93%
  • No se debe aumentar la dosis de medicación sin verificar la adhesión al tratamiento y la técnica inhalatoria
  • No se debe retrasar la derivación a neumólogo o alergólogo de los pacientes con asma grave no controlada
  • No se debe tratar una exacerbación sin realizar alguna medida objetiva de función pulmonar
  • No se deben utilizar sistemáticamente antibióticos en exacerbaciones en ausencia de signos claros de infección bacteriana
  • No se deben tratar las exacerbaciones moderadas o graves sin incluir una pauta corta de corticoides orales
  • No se deben administrar corticoides parenterales cuando la vía oral está disponible

 

No realizar sistemáticamente radiografía en los esguinces de tobillo:

Las consultas relacionadas con lesiones de tobillo son muy comunes en los servicios de urgencias. Entre estas lesiones, los esguinces de tobillo, que pueden implicar un estiramiento, una ruptura parcial o una ruptura completa de al menos un ligamento, constituyen un porcentaje considerable. Se calcula que aproximadamente el 15% de los pacientes que buscan atención en urgencias debido a un esguince agudo de tobillo también presentan una fractura ósea asociada4.

La correcta aplicación de las Reglas de Ottawa (RO) implica la realización de radiografías en los siguientes casos:

RADIOGRAFÍA DE TOBILLO:

Debe considerarse la realización de una radiografía de tobillo si el paciente presenta dolor en la zona del maléolo (el hueso del tobillo) y cumple al menos una de las siguientes circunstancias4,8:

  • Dolor a la palpación ósea en los 6 cm distales (hacia la parte inferior) del borde posterior o la punta del maléolo lateral o externo.
  • Dolor en la misma localización, pero referido al maléolo medial o interno.
  • Incapacidad para soportar peso de manera inmediata después del traumatismo, lo cual se define como la imposibilidad de dar cuatro pasos seguidos sin necesitar ayuda.

 

RADIOGRAFÍA DE PIE:

La realización de una radiografía de pie se justifica si el paciente presenta dolor en la zona del mediopié y cumple al menos una de las siguientes circunstancias4,8:

  • Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano (un hueso del pie).
  • Dolor a la palpación del hueso navicular o escafoides en el pie.
  • Incapacidad para soportar peso de manera inmediata después del traumatismo, lo cual se define como la incapacidad de dar cuatro pasos consecutivos sin requerir ayuda.

 

Reglas de Ottawa8:

Las Reglas de Ottawa indican la necesidad de radiografías en casos específicos de lesiones en el tobillo y el pie, particularmente cuando se cumplen ciertos criterios clínicos, como dolor a la palpación en áreas específicas o la incapacidad para soportar peso inmediatamente después del trauma. Estas reglas ayudan a los profesionales médicos a tomar decisiones informadas sobre la necesidad de radiografías en situaciones de lesiones en estas áreas4,8.

No usar la vía intramuscular para la administración de fármacos en urgencias de manera sistemática:

El empleo de la administración intramuscular es una práctica común en el abordaje de pacientes en entornos de urgencias médicas. Los medicamentos se absorben con celeridad, especialmente aquellos que se encuentran en forma de solución acuosa. A pesar de esta realidad, salvo en casos excepcionales, no existen investigaciones que respalden la superioridad de la vía intramuscular en comparación con la administración oral4.

Algunos mitos sobre la Administración de fármacos por vía Intramuscular:

  • Errónea creencia de que la absorción de medicamentos por vía oral es más variable y lenta que por vía intramuscular, especialmente en pacientes con un estado general deficiente, y que la administración intramuscular garantiza una absorción más rápida y niveles más elevados del fármaco. En realidad, esta suposición no es correcta9.
  • La idea equivocada de que la vía intramuscular es menos perjudicial para el sistema gástrico que la administración oral. Esto se aplica a los antiinflamatorios no esteroides (AINE), cuyo efecto gastrolesivo no es debido a una irritación local, sino a una acción indirecta mediada por la inhibición de las prostaglandinas, que disminuyen la resistencia de la mucosa gástrica al pH ácido, al inhibir la producción de moco y bicarbonato por las células gástricas. Esta consideración es válida tanto para la administración oral como intramuscular9.
  • A pesar de las pruebas presentadas relacionadas con el inicio de la acción y la biodisponibilidad, no existe una justificación sólida para administrar analgésicos por vía intramuscular en todos los casos. Además, en contra de la creencia general y la práctica común, la eficacia analgésica relativa es sorprendente en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios a doble ciego. Por ejemplo, para el dolor agudo de moderado a severo, la administración única de ibuprofeno 400 mg por vía oral o naproxeno 500 mg por vía oral resulta más efectiva que 30 mg de ketorolaco por vía intramuscular9.
  • Falsa idea de que la absorción de la medicación por vía oral disminuye de manera significativa en pacientes desnutridos o debilitados, a menos que existan problemas como náuseas, vómitos recurrentes, trastornos de la deglución, trastornos del tránsito gastrointestinal, insuficiente irrigación o disminución del nivel de conciencia. En general, la absorción vía oral no se ve afectada de manera importante en estos casos9.

 

En términos generales, la administración intramuscular se considera apropiada en pacientes que presentan náuseas, vómitos, diarrea o deshidratación. Asimismo, se recurre a esta vía cuando es necesario asegurar la administración del medicamento debido a la incapacidad de utilizar la vía oral o a la falta de colaboración por parte del paciente4.

De manera más específica, se aconseja el uso de la administración intramuscular en situaciones como la aplicación de antibióticos contra Neisseria gonorrhoeae y Treponema pallidum, así como en el tratamiento de faringoamigdalitis causada por el estreptococo A betahemolítico, cuando no es posible utilizar la vía oral. Además, la adrenalina por vía intramuscular se emplea en casos de reacciones anafilácticas4.

Otras recomendaciones de no hacer:

  • El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad puso en marcha en abril de 2013 el proyecto denominado Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España.
  • Objetivo disminuir las intervenciones innecesarias, entendidas como aquellas que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad o no son coste-efectivas.
  • Al inicio 12 sociedades científicas propusieron recomendaciones de “no hacer”.
  • En el documento posterior se incluyen 135 recomendaciones finales de «no hacer» elaboradas por 30 sociedades científicas españolas.

 

Que se puede acceder a través del link:

https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Also Fontanet A, Diouri Nair M, Expósito Duque V, Fuentes Leonarte V, García Espinosa V, Lópex Rodríguez JA. No hacer en salud mental. Vol. 48. Barcelona, España: Congresos y ediciones semfyc; 2023.
  2. Anderson E, Nordstrom K, Wilson M, Peltzer-Jones J, Zun L, Ng A, et al. American Association for Emergency Psychiatry Task Force on medical clearance of adults part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. Western Journal of Emergency Medicine. 2017;18(2):235-42. doi:10.5811/westjem.2016.10.32258
  3. Crisis hipertensivas [Internet]. Grupo Editorial Nefrología de la Sociedad Española de Nefrología.; 2023 [cited 2023 Oct 26]. Available from: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-crisis-hipertensivas-584
  4. Perez Miranda A, Tranche Iparraguirre S. Recomendaciones no hacer – SEMFYC [Internet]. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; 2016 [cited 2023 Oct 26]. Available from: https://semfyc.es/wp-content/uploads/2016/06/No-hacer-Urgencias.pdf.
  5. Martínez CM, Ventura JAM, Naranjo PP. ¿Es útil la radiografía simple de abdomen en el manejo del paciente con dolor abdominal agudo? [Internet]. 2018 [cited 2023 Oct 26]. Available from: https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/7106
  6. Artigas Martín JM, Martí de Gracia M, Rodríguez Torres C, Marquina Martínez D, Parrilla Herranz P. Radiografía del abdomen en urgencias. ¿Una exploración para el recuerdo? Radiología. 2015 jun 22;57(5):380–90. doi:10.1016/j.rx.2015.06.002
  7. Román Rodríguez M, Ginel Mendoza L, Blanco Aparicio M, Rodríguez Rodríguez M, Bárcena Caamaño M. Qué no se debe hacer en el Manejo Terapéutico del Asma bronquial. recomendaciones por Consenso Delphi para los médicos que tratan el asma. Atención Primaria. 2021 Aug;53(7):102101. doi:0.1016/j.aprim.2021.102101
  8. Toscano Pardo JM, Alonso Pérez Y, Melián Díaz J. Utilidad de las reglas de Ottawa para tobillo y medio pie en Atención Primaria. validez (I). Medicina General y de Familia. 2016;5(3):77–82. doi:10.1016/j.mgyf.2016.01.009
  9. Scs. Servicio Canario de la Salud [Internet]. [cited 2023 Oct 26]. Available from: https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/

 

ANEXOS

Tabla 1: Causas subyacentes de los síntomas psiquiátricos1:

Neuro sífilis terciaria y latente: Cambios de personalidad, deterioro del juicio e irritabilidad.
Feocromocitoma: Neurosis de ansiedad e incluso puede ser causa de muerte súbita.
Hipertiroidismo: Ansiedad, depresión, comportamiento grandioso o hiperactivo ocasional.
Hipotiroidismo: Letargo, ansiedad, irritabilidad, trastornos del pensamiento, delirios somáticos, alucinaciones, comportamiento paranoide.
Hiperparatiroidismo: Anorexia y astenia semejante a depresión involutiva.
Hipoparatiroidismo: Ansiedad, hiperactividad, irritabilidad, depresión, apatía y retraimiento.
Hiperadrenalismo: Depresión, ansiedad, trastornos del pensamiento con síntomas somáticos. En raras ocasiones comportamiento aberrante.
Insuficiencia corticosuprarrenal: Depresión, negativismo, apatía, trastorno del pensamiento, desconfianza, psicosis.
Hipoglucemia: Temor y terror, depresión con astenia, agitación y confusión.
Tumor cerebral: Alteración del comportamiento, síntomas psicóticos, síntomas afectivos.
Síndrome de Cushing: Labilidad emocional, euforia, depresión, psicosis.

 

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