Anafilaxia y shock anafiláctico

AUTORES

1. Laura María Agud Sánz. Enfermera. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Avda. San Juan Bosco, 15 50009 Zaragoza.
2. Daniel Manuel Gracia Barranco. Técnico Superior Imagen para el Diagnóstico. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Avda. San Juan Bosco, 15 50009 Zaragoza.
3. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
4. Juan Andrés Passarino Iglesias. Residente de 4 Año. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
5. Víctor Pé De La Riva. Residente de 4 Año. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).

RESUMEN

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad multisistémica, aguda y potencialmente letal. Representa la forma más grave de alergia mediada por IgE, ya que la activación y degranulación de células efectoras y liberación de sustancias bioactivas condicionan disfunción del endotelio vascular: un estado de choque distributivo, choque anafiláctico y muerte¹.

El cuadro clínico es multisistémico, originando signos y síntomas centrados en la piel y los sistemas respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y nervioso central. El diagnóstico se basa en evidencias clínicas (historia y manifestaciones clínicas), evidencias biológicas (niveles de triptasa sérica, de histamina sérica y búsqueda de IgE específicas) y evidencias alergológicas (pruebas cutáneas, test de provocación, pruebas de liberación de mediadores y pruebas de activación de basófilos)².

El diagnóstico debe reconocerse de forma temprana y tratarse de forma oportuna¹.

El tratamiento incluye 3 etapas: medidas generales, tratamiento de primera línea o primario y tratamiento de segunda línea o secundario. Las medidas generales consisten en poner al paciente en posición de Trendelemburg, iniciar monitorización invasiva según la intensidad del cuadro clínico, administración de oxígeno al 100%, retirada del agente posiblemente incriminado y pedir ayuda. El tratamiento primario es la adrenalina, el soporte de la vía aérea manteniendo el oxígeno al 100% y la reanimación agresiva con fluidos endovenosos. El tratamiento secundario incluye la administración de broncodilatadores, corticosteroides y antihistamínicos².

En su fase avanzada puede evolucionar a shock anafiláctico, causando hipoperfusión tisular y llevando a alteración en la integridad celular y falla de múltiples órganos, con alta mortalidad asociada².

PALABRAS CLAVE

Adrenalina, anafilaxia, reconocimiento precoz, alergia, diagnóstico precoz, shock anafiláctico.

ABSTRACT

Anaphylaxis is an acute, potentially lethal, multisystem hypersensitivity reaction. It represents the most severe form of IgE-mediated allergy, since the activation and degranulation of effector cells and the release of bioactive substances cause dysfunction of the vascular endothelium: a state of distributive shock, anaphylactic shock and death¹.

The clinical picture is multisystemic, causing signs and symptoms centered on the skin and the respiratory, cardiovascular, gastrointestinal and central nervous systems. The diagnosis is based on clinical evidence (history and clinical manifestations), biological evidence (serum tryptase levels, serum histamine and search for specific IgE) and allergic evidence (skin tests, provocation tests, mediator release tests and basophil activation².

The diagnosis must be recognized early and treated promptly¹.

Treatment includes 3 stages: general measures, first-line or primary treatment and second-line or secondary treatment. The general measures consist of placing the patient in the Trendelenburg position, initiating invasive monitoring according to the intensity of the clinical picture, administration of 100% oxygen, withdrawal of the possibly offending agent, and calling for help. The primary treatment is adrenaline, airway support maintaining 100% oxygen, and aggressive resuscitation with intravenous fluids. Secondary treatment includes the administration of bronchodilators, corticosteroids and antihistamines².

In its advanced phase it can evolve to anaphylactic shock, causing tissue hypoperfusion and leading to alterations in cellular integrity and failure of multiple organs, with high associated mortality².

KEY WORDS

Adrenaline, anaphylaxis, early recognition, allergy, early diagnosis, anaphylactic shock.

DESARROLLO DEL TEMA

La anafilaxia fue descrita por Paul Portier y Charles Robert Richet en 1902 en perros, los cuales desarrollaban esta reacción posterior a la inyección repetida de veneno de anémonas (medusas). Sin embargo, esta entidad no tuvo criterios diagnósticos ni pilares de manejo estructurado hasta el año 2006. En ese año se publicó el segundo simposio de manejo de la anafilaxia, en donde se definieron criterios diagnósticos clínicos claros y el rol fundamental de la adrenalina en su manejo; la única droga que cambia el pronóstico del paciente³.

Una anafilaxia es una condición clínica potencialmente mortal que resulta de la activación específica (alérgica), o no específica (no alérgica) de mastocitos/ basófilos, vías inflamatorias o ambos. La mayoría de las anafilaxias son mediadas por IgE, pero también las hay por IgM y activación del complemento².

Fisiopatológicamente, constituye una reacción de hipersensibilidad en la que las células del sistema inmunológico, con mayor enfatización en los mastocitos y en los basófilos, liberan rápidamente los mediadores que propiciarán el cuadro clínico. Dicha clínica aparecerá de forma aguda dado el carácter también agudo de la anafilaxia, de forma, más o menos simultánea en los distintos órganos y sistemas del organismo, distantes, en ocasiones, al punto de exposición al desencadenante. La afectación de sistemas como el cardiovascular o el aparato respiratorio es la causante de la potencial gravedad de la anafilaxia, pues puede llegar a ser mortal. Las diferentes sociedades médicas, en sus definiciones de anafilaxia, hacen referencia a estas tres características de la reacción anafiláctica: rapidez de instauración, carácter sistémico y potencial gravedad².

ETIOLOGÍA:

En cuanto a la etiología de la anafilaxia, hay que destacar como causas potenciales de una reacción anafiláctica los medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos betalactámicos, otros antibióticos o medios de contraste radiológicos, que constituyen el 30.9-62%, según las series españolas y latinoamericanas), los alimentos (frutos secos, marisco, pescado y fruta en el adulto; huevo, leche, frutos secos, pescado, marisco en niños; implican el 22,6-34,2% de los casos), las picaduras de himenópteros y de otros insectos (8,6-14,9%), Anisakis simplex (11,3%), otras sustancias como el látex (7,3%) y factores físicos (3,4-4%). Hay que mencionar también que, entre el 3,4 y el 21% de los casos, no hay una causa esclarecida, considerándose como anafilaxia idiopática. Los alimentos son la causa más frecuente en la infancia y los fármacos lo son en los adultos, aunque, algunas series, indican que los alimentos podrían ocupar este lugar también en la población adulta⁴.

EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia real es desconocida debido a diversas causas como la falta de criterios diagnósticos universales (suele estar infraestimada), la resolución espontánea y los casos tratados sin un diagnóstico concreto⁵.

La prevalencia de anafilaxia en general se estima en 0,05% a 2% incluyendo todas las etiologías. Estudios más actuales muestran un incremento en la población joven. En concreto, se ha descrito una prevalencia de la anafilaxia es de 0,3-5,1%, intervalo con cierta amplitud también presente en la incidencia de 6,7-112 episodios por cada 100000 personas/año. En España, se observó una incidencia de 103,37 episodios por 100000 personas/año en el estudio de Tejedor-Alonso et al., siendo tres veces mayor en los primeros 4 años de vida. Se ha llegado a observar una incidencia en la edad pediátrica de 1-761 episodios/100000 personas/año.

Las hospitalizaciones por anafilaxia han aumentado en los últimos años. Este hecho, probablemente, refleja una mayor incidencia. Sí se ha mantenido relativamente constante su mortalidad, de 0,12-1,06 muertes/ 1000000 personas /año, siendo mayor en los individuos de más edad con comorbilidades que favorecen las complicaciones de la anafilaxia tales como la hipotensión, las arritmias o la hipoxia. Por su parte, el shock anafiláctico, el extremo más grave del espectro, presenta una incidencia de 3,2-10 casos/100000 personas/año,

siendo su mortalidad del 6.5%².

CLÍNICA:

El cuadro clínico es multisistémico, originando signos y síntomas centrados en la piel y los sistemas respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y nervioso central. La historia médica del paciente puede influenciar la naturaleza y severidad del cuadro clínico. Los pacientes asmáticos son más propensos al broncoespasmo, mientras que aquellos con enfermedades cardíacas preexistentes o que están en tratamiento con bloqueadores beta adrenérgicos, desarrollan con mayor frecuencia hipotensión severa y shock⁴.

DIAGNÓSTICO Y FACTORES DE RIESGO:

La sospecha diagnóstica de la anafilaxia es fácil cuando existen síntomas cutáneos y hay un antecedente reciente de exposición a un alérgeno, en el caso contrario, habría que realizar el diagnóstico diferencial con múltiples causas de origen orgánico.

La gravedad de una reacción depende de factores como la velocidad de progresión de los síntomas, la vía de entrada del alérgeno y los órganos afectados.

A nivel del paciente, los principales factores de riesgo para el desarrollo de una reacción grave son la edad avanzada, la presencia de patología respiratoria o cardiocirculatoria, la toma de IECA o betabloqueantes o una mastocitosis. Los cuadros de anafilaxia más graves son los que cursan con hipoxia, hipotensión y afectación neurológica⁴.

El sistema del European Resuscitation Council (ABCDE) permite establecer de un modo eficaz la gravedad y la rapidez de la evolución. Los criterios diagnósticos principales son⁶:

1. Comienzo brusco y rápida progresión de los síntomas.

2. Dificultad respiratoria alta (A) y/o baja (B) y/o problemas circulatorios (C).

3. Desorientación y/o inquietud y/o gran malestar y/o mareo (D).

4. Concomitancia con signos en piel y/o mucosas (E) (Eritema, prurito, edema, habones o ronchas)⁶.

SHOCK ANAFILÁCTICO:

La anafilaxia en su fase avanzada puede evolucionar al shock, lo que se entiende como un estado de desequilibrio entre el aporte y demanda de oxígeno a los tejidos y distintos parénquimas, causando hipoperfusión tisular, llevando a alteración en la integridad celular y falla de múltiples órganos, con alta mortalidad asociada. Es así que el shock anafiláctico representa la manifestación más grave de la anafilaxia y es el resultado de la liberación dependiente de IgE de mediadores químicos de los mastocitos y basófilos.

Clínicamente se manifiesta con piel fría, pálida y sudorosa, venas subcutáneas colapsadas, hipotensión, taquicardia, oliguria o anuria, defecación involuntaria y pérdida de la conciencia. Puede debutar con un paro cardíaco. Un estudio sobre muertes por anafilaxia demuestra que el shock circulatorio fue una característica clínica prominente en el 54% de los casos (67 de 125), de hecho, la causa única de muerte en la mitad de ellos; en la otra mitad, se combinó con obstrucción de la vía aérea superior y/o inferior².

TRATAMIENTO:

El tratamiento incluye 3 etapas: medidas generales, tratamiento de primera línea o primario y tratamiento de segunda línea o secundario. Las medidas generales consisten en poner al paciente en posición de Trendelemburg, iniciar monitorización invasiva según la intensidad del cuadro clínico, administración de oxígeno al 100%, retirada del agente posiblemente incriminado y pedir ayuda. El tratamiento primario es la adrenalina, el soporte de la vía aérea manteniendo el oxígeno al 100% y la reanimación agresiva con fluidos endovenosos. El tratamiento secundario incluye la administración de broncodilatadores, corticosteroides y antihistamínicos².

De los principales fármacos que se utilizan en el tratamiento de la anafilaxia, la adrenalina es el fármaco de elección para el manejo inicial, ya que un uso temprano de la misma reduce las complicaciones y el uso de fármacos adicionales, aparte de tener pocas contraindicaciones. La principal vía de administración es la intramuscular, reservando la vía intravenosa para la parada cardiaca o la hipotensión refractaria.

En el tratamiento de la anafilaxia es necesario tener en cuenta que existe un 10% de los casos en los que es necesario una segunda dosis de adrenalina y en un 2% son necesarias más de dos dosis. Por ello es necesario que el profesional de la salud sepa reconocer la falta de respuesta al tratamiento y solicite el traslado al hospital en caso de no estar en él o si, ocurre dentro del hospital, pedir ayuda al equipo de reanimación.

El empleo de broncodilatadores inhalados en la anafilaxia se realiza en las situaciones de broncoespasmo, pudiendo ser útil en el broncoespasmo resistente a la adrenalina. Otros fármacos que se utilizan en el manejo inicial de la anafilaxia serían el glucagón (para tratar la hipotensión en pacientes con tratamiento β-bloqueante), la atropina (en situaciones de bradicardia prolongada), vasopresores (como la dopamina, para la hipotensión refractaria adrenalina IM y la reposición de volumen), el oxígeno (que debe iniciarse de manera precoz para mantener la saturación por encima del 95%) y los líquidos que se utilizan para la reposición del volumen (debido a que en la anafilaxia existe un aumento de la permeabilidad y extravasación de líquidos),utilizándose cuando la primera dosis de adrenalina no ha sido eficaz ante la hipotensión, siendo de elección los cristaloides.

Una vez realizado el manejo de la fase aguda, se emplearían los fármacos de segunda línea, siendo una de ellos los antihistamínicos, utilizados para tratar los efectos de la histamina, en la anafilaxia, deben ir asociados a otros fármacos, y su principal indicación es el tratamiento de síntomas cutáneos, el más usado es la dexclorfeniramina. El otro fármaco que se emplea son los corticoides, que pueden ser útiles en la prevención y tratamiento de las reacciones prolongadas, también se utilizan en el tratamiento del asma y el shock subyacente, los más utilizados son la hidrocortisona y la 6-metilprednisolona⁴.

CONCLUSIONES

La anafilaxia y su manifestación más grave, el shock anafiláctico, son urgencias médicas que requieren una respuesta rápida y coordinada. La comprensión de los mecanismos subyacentes, la identificación temprana de los síntomas y la aplicación adecuada de tratamientos son esenciales para mejorar el pronóstico de los pacientes afectados. La educación del personal médico y la concienciación pública son cruciales para minimizar los riesgos asociados con esta condición potencialmente letal.

BIBLIOGRAFÍA

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