Análisis de laboratorio y obtención de muestras en la unidad de urgencias

16 mayo 2023

AUTORES

  1. María García Tovar. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
  2. Patricia González Bañares. Diplomada en Enfermería. UCI. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Sonia Jiménez Latapia. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
  4. Sara Pilar Fernández Romero. Graduada en Enfermería. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
  5. María Isabel Romero García. Diplomada en Enfermería. Unidad de Urgencias Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
  6. Gema Montón Blasco. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

Uno de los factores que más influyen en la obtención de resultados satisfactorios de cualquier determinación es la adecuada recogida de la muestra. Se deben cumplir las normas de asepsia, en especial en las determinaciones microbiológicas, en las que una contaminación durante la recogida de la muestra puede alterar los valores finales de manera considerable. Para determinaciones bioquímicas en el servicio de Urgencias, la ingesta de alimentos, aunque puede ejercer una influencia significativa sobre las concentraciones de elementos sanguíneos tales como glucosa, colesterol, TGC, lípidos, no se tienen en cuenta, ya que en numerosas ocasiones estas extracciones no se hacen respetando un periodo de ayunas de unas 10-12 horas. En determinaciones hematológicas, una hemólisis de la sangre durante la extracción puede modificar los valores en el recuento de hematíes, la concentración de la hemoglobina, el hematocrito… en general, cada determinación analítica conlleva un adecuando proceso de extracción, transporte y manipulación de la muestra. Este protocolo de realización está muy ligado al valor final de cada parámetro analizado, por lo que es muy importante cumplirlo para evitar resultados erróneos de los cuales puede depender la vida del paciente1.

PALABRAS CLAVE

Shock hemorrágico, urgente, traumático, atención.

ABSTRACT

One of the factors that most influence the obtaining of satisfactory results of any determination is the proper collection of the sample. The rules of asepsis must be followed, especially in microbiological determinations, in which contamination during sample collection can considerably alter the final values. For biochemical determinations in the Emergency Department, food intake, although it can exert a significant influence on the concentrations of blood elements such as glucose, cholesterol, TGC, lipids, are not taken into account, since on many occasions these extractions do not They are done respecting a fasting period of about 10-12 hours. In hematological determinations, hemolysis of the blood during the extraction can modify the values in the red blood cell count, the concentration of hemoglobin, the hematocrit… in general, each analytical determination entails an adequate process of extraction, transport and handling of the sample. . This implementation protocol is closely linked to the final value of each parameter analyzed, so it is very important to comply with it to avoid erroneous results on which the patient’s life may depend.

KEY WORDS

Hemorrhagic shock, urgent, traumatic, attention.

DESARROLLO DEL TEMA

TIPOS DE MUESTRAS:

  • Muestras sanguíneas:

La sangre es una suspensión de células en un medio formado por agua, proteínas, sales y otros elementos químicos como glucosa, lípidos. En ella se pueden estudiar las células que la componen, la coagulación, parámetros bioquímicos, serológicos.

La mayoría de las determinaciones se realizan en sangre venosa extraída por punción de las venas de la flexura del codo, cefálica y basílica ya que son bastante accesibles y los métodos de extracción son poco traumáticos. En casos en los que los accesos sean dificultosos se puede recurrir a otras venas como las dorsales de las manos, muñeca.

Otras determinaciones necesitan sangre arterial, es el caso de las gasometrías. La punción es más dolorosa por qué debemos atravesar varios planos de tejidos hasta alcanzar la arteria. Es un estudio básico para la determinación de la concentración de oxígeno en sangre.

Las muestras sanguíneas se pueden extraer de dos métodos: por punción con aguja y jeringa tradicional o con vacutainer o campana de vacío. A la hora de tomar muestras lo más estériles posibles, se recomienda el uso de la campana de vacío por su esterilidad y porque se evita el paso de sangre entre varios contenedores, con el consiguiente riesgo de contaminación2.

 

  • Muestras de orina:

La orina es una de las vías por la cual se excretan las sustancias de desecho resultantes de las actividades metabólicas del organismo. En ella se buscan sustancias anormales, sustancias normales en cantidades anormales o metabolitos de fármacos o drogas. En caso de infecciones de las vías urinarias se realizan estudios microbiológicos identificativos2.

 

  • Muestras de heces:

Las heces se examinan para diagnosticar enfermedades del aparato digestivo, diarreas, malabsorción intestinal, pérdidas de sangre… y sobre todo para el estudio de los parásitos intestinales2.

 

  • Exudados corporales:

Son sustancias que produce el organismo como consecuencia de una inflamación o infección. Se destina sobre todo al estudio microbiológico. Los exudados pueden ser sanguíneos, genitales, faríngeo, conjuntival, ótico, nasal de lesiones dérmicas… no suelen ser estériles, pero debemos ser cuidadosos en su recolección. Para ello se usa un hisopo estéril, que se introduce en la lesión u orificio de donde se debe recoger la muestra2.

  • Esputo:

Tras una expectoración del esputo se utiliza para el estudio microbiológico de enfermedades específicas como la tuberculosis, meningitis… debe ser flema procedente de las vías aéreas y no consista simplemente de saliva de la boca que carece de importancia para el estudio2.

 

  • Otros tipos de muestras:
    • Líquido cefalorraquídeo: Se extrae por punción lumbar y se usa para el estudio citológico y otros análisis específicos.
    • Aspirados gástricos e intestinales: Se usa para el estudio de función gástrica e intestinal.
    • Muestras de tejido: Las citologías se examinan con el fin de hallar células anormales o en cantidad anormal.
    • Escamas, uñas: Generalmente se obtienen para estudios microbiológicos muy concretos.

 

Todas las muestras se recogen en tubos o frascos especiales, así las muestras de sangre se depositan en tubos con tapón de diferente color según las determinaciones a realizar, la orina en frascos estériles de plástico con tapón de rosca2.

VALORES NORMALES Y ANORMALES:

  • HEMATOLOGÍA: La determinación de parámetros hematológicos se realiza sobre sangre entera anticoagulada excepto las pruebas de coagulación3.

 

COAGULACIÓN: La hemostasia es una respuesta del organismo tras una lesión en la pared vascular. Se divide en tres fases: Hemostasia primaria, coagulación y fibrinolisis4.

  • BIOQUÍMICA:

 

Se determinan en suero extraído por centrifugación de la sangre5.

Véase todos ellos en anexos tabla 1.

PERFILES BIOQUÍMICOS:

Según la exploración que se le quiera hacer al paciente, las distintas determinaciones se agrupan en perfiles de la siguiente manera6:

  • GENERAL: Glucosa, urea, creatinina, calcio, proteínas totales, bilirrubina total, LDH, GOT, GPT, fosfatasa alcalina.
  • UCI: Creatinina, Ca, P, proteínas totales, albúmina, bilirrubina total, LDH, GOT, GPT, fosfatasa alcalina.
  • CARDIACO: Glucosa, urea, creatinina, triglicéridos, colesterol total, HDL, LDH, GOT, GPT
  • HEPÁTICO: Glucosa, urea, creatinina, triglicéridos, colesterol, proteínas totales, albúmina, bilirrubina total, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina.
  • PREOPERATORIO: Glucosa, urea, creatinina, proteínas totales, colinesterasa, Na, K.
  • ANEMIAS: Fe, ferritina.

 

MICROBIOLOGÍA:

CULTIVO DE MICROORGANISMOS:

Los cultivos más utilizados para su valor diagnóstico son el urocultivo de orina y los hemocultivos de sangre7.

  • UROCULTIVO:

Consiste en incubar orina en medios de cultivo que permitan el posterior recuento de unidades formadoras de colonias y su identificación. Las condiciones de esterilidad de la recogida de la muestra han de ser extremas, ya que una contaminación, alterarán los valores finales. La muestra se recogerá por micción espontánea, por sondaje, o mediante punción vesical percutánea, punción supravesical.

La presencia de bacterias en orina no es sinónimo de infección, ya que la zona distal de la uretra no es estéril, presentando una flora habitual de este tramo. Cuando un cultivo de orina, tras el tiempo de incubación presenta más de 100.000 ufc la probabilidad de que exista infección urinaria es elevadísima. Los microorganismos que generalmente producen las infecciones urinarias son bacterias pretenecioentes a la familia de las Enterobacteriaceae, gran negativas diferenciables en una tinción de gram del sedimento urinario. La presencia de abundantes células de descamación y flora bacteriana mixta indica contaminación siendo necesario volver a tomar la muestra siguiendo las normas adecuadas de recogida.

  • HEMOCULTIVO:

Se realizan hemocultivos a los pacientes febriles con escalofríos, con mal estado general, que estén inmunodeprimidos o cuando se sospeche una endocarditis o una infección intravascular.

El volumen de sangre a recoger debe ser de 10 a 30 ml, de tres muestras mínimo realizadas al menos con 60 minutos de intervalo y obtenidas en diferente extremidad en condiciones de asepsia absoluta. El mejor momento para obtener la muestra es cuando comienza el estado febril y los escalofríos.

Las muestras se cultivaron tanto en medios aerobios como anaerobios y en medios específicos cuando se sospeche infección por algún microorganismo que los requiera. El tiempo de incubación es mayor que para el urocultivo.

Si no se extreman las condiciones de asepsia en la recogida de la muestra es muy probable que aparezcan microorganismos de flora que habita en la dermis: Staphylococcus epidermidis, difteroides u otros tipos de bacterias del género Bacillus los cuales no aparecerán en todas las placas.

  • ANTIBIOGRAMA:

Es la técnica más utilizada para las determinaciones de la sensibilidad microbiana a los antimicrobianos utilizados.

Se realizará una siembra del microorganismo aislado en una placa de Ágar sobre la cual se depositarán pequeños discos impregnados de los distintos antimicrobianos a los que vamos a someter al microorganismo. Tras el tiempo de incubación se observarán halos de inhibición del crecimiento microbiano de distinto tamaño según la efectividad de ese antimicrobiano sobre el microorganismo.

De esta manera se podrá conocer el principio activo más eficaz para combatir la infección causada por ese microorganismo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Almela A, Millán J, Alonso JL, García P. Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias 2015; 27: 1-10.
  2. Mateu ML, Ferrándiz A, Gruartmoner G, Mesquida J, Sabatier C, Poveda Y, et al. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Med Intensiva. 2012; 20:434-44.
  3. Molina Pacheco F., Palacio Marco ME. Pulsioximetría. Rev. Rol de Enfermería 2002; 25 (11): 780-784.
  4. García X, Mateu L, Maynar J, Mercadal J, Ochagavía A, Ferrándiz A, et al. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011; 35:5552-61.
  5. Morgan GE, Mikhail M S. Dispositivos para la vigilancia del paciente. Anestesiología clínica 2002; 91-130.
  6. Calderón de la Barca J. M, Jiménez L, Durán M. Gasometría arterial y pulsioximetría. Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jiménez Murillo 2004; 58-63.
  7. Gallego JM, Soliveres J. Cuidados Críticos. CECOVA 2002; 167-178.

 

ANEXOS

TABLA 1: VALORES NORMALES Y ANORMALES DE HEMATOLOGÍA:

PARÁMETRO VALOR NORMAL AUMENTO DESCENSO
HEMATÍES 4,5-6,0 millones/mm3 Hipoxia por la estancia en lugares altos sobre el nivel del mar

Falsos↑ en deshidratación, vómitos o diarreas persistentes.

Falso ↓mujeres gestantes, hemorragias y hemólisis
FÓRMULA LEUCOCITARIA 4500-11000/mm3

NEUTRÓFILOS
EOSINÓFILOS
BASÓFILOS
LINFOCITOS
MONOCITOS
Respuesta inmunológica a una infección.

Infección bacteriana y necrosis tisular.
Reac. alérgicas y en parasitosis
Reacciones de hipersensibilidad inmediata.
Infecciones bacterianas o víricas.

Leucemia linfoide.

Reac. inflamatorias e inmunitarias, infecciones bacterianas crónicas: TCB, endocarditis…

Si además de ↑de leucocitos aparecen células blásticas, eritroblastos…→Examen hematológico por aparición de células mieloproliferativas (causa tumoral)

PLAQUETAS 150.000-400.000/mm3 Secundario a una esplenectomía. (Raro causa tumoral) Leucopenia, anemia, púrpura trombocitopénica idiopática.
HEMOGLOBINA

Depende de edad, sexo altura sobre nivel del mar.

12-16 g/dl Mujer

14-18 g/dl Hombre

Anemia
HEMATOCRITO (HCT): Volúmen que ocupa la masa eritrocitaria r/c el volumen total de la sangre. 38-47% Mujer

40-54% Hombre.

Deshidratación (hemoconcentración) Hemorragia (Hemodilución)
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM): V medio de los hematíes. 80-100 fL Déficit de Ac. Fólico o vit. B12. Anemias microcíticas o talasemias.
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM): Contenido medio de la hb/hematíe. 27-31 pg
CONCENTRACIÓN CORPUSCULAR MEDIA DE HB (CHCM): Contenido medio de b Hb por unidad de volumen eritrocitario. 33-37 g/dl Anemias ferropénicas.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR MEDIA (VSG). Se mide a la 1h y a las 2h

3-8 mm y 12-20mm Mujer

2-6mm y 8-15mm Hombre

Estos valores se ven afectados: edad, embarazo, ACO…

 

COAGULACIÓN4.

TIEMPO DE COAGULACIÓN 8-12 minutos.

Se ve alterada cuando se contamina con anticoagulante o procoagulante como trombina.

Tras descarte de contaminación: Defecto factorial grave → Examen exhaustivo.
TIEMPO DE QUICK O DE PROTROMBINA (TP): Explora la vía extrínseca: Facto. I, II, V, VII, X. 85-100% Hepatopatías, defectos de vit K, tto con dicumarínicos.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA: Explora vía intrínseca 45-50 segundos Alteración de la vía intrínseca y disminución de la concentración de fibrinógeno.
ANTITROMBINA III: Glicoproteína segregada por el hígado. >65% Hepatitis aguda

Tto con ACO o fármacos como penicilina.

Cirrosis

Déficit congénito

CID

 

BIOQUÍMICA5.

PARÁMETRO VALOR NORMAL AUMENTO DESCENSO
GLUCOSA 70-110 mg/dl DM, ↓tolerancia HC, pancreatitis aguda, Sd Cushing, acromegalia, gigantismo Insulinomas, Enf pancreática grave, endocrinopatías, sepsis severas, esfuerzos musculares agotadores.
COLESTEROL <200 mg/dl

HDL: >35 mg/dl

LDL: <155 mg/dl

Lípidos totales: 400-1000 mg/dl

Colestasis intra y extra hepática, hipotiroidismo, gota, DM, HTA, alcoholismo, hiperlipoproteinemia, hipertrigliciremia, anorexia nerviosa. Deficiencia de alipoporteína, abetalipoproteinemias, desnutrición, necrosis hepatocelular, anemias megaloblásticas, sideroblásticas y dieta vegetariana.
TRIGLICÉRIDOS <170 mg/dl Septicemia, hepatitis viral, DM, hipotiroidismo, gota, anemia perniciosa, HTA maligna, aterosclerosis, pancreatitis aguda, Sd Down, cirrosis biliar, Sd nefrótico. Hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, esferocitosis hereditaria, EPOC
ÁCIDO ÚRICO 2,6-6,8 mg/dl Leucemia, policitemia, mieloma múltiple, intoxicación plúmbica, neoplasias, enf renales, hipertiroidismo. Hemodilución, aumento de filtración glomerular.
UREA 20-50 mg/dl I Renal A, IRC, TBC renal, necrosis cortical, gota crónica, hiperparatiroidismo. Acromegalia, fibrosis quística, cirrosis hepática, hepatitis tóxica, eclampsia, Sd nefrótico, enfermedad celíaca.
CREATININA <1,5 mg/dl IRA, IRC, acromegalia, gigantismo activos, hipertiroidismo Embarazo y estados de caquexia por reducción de masa muscular.
BILIRRUBINA Total: <1,3 mg/dl

Directa: <1 mg/dl

Ictericia, neoplasia maligna de hígado y páncreas,leishmaniasis, malaria. Anemia ferropénica o aplásica
PROTEÍNAS TOTALES 6.6-8,7 mg/dl Enf.Hepática crónica, neoplasmas, enf tropicales, enf granulomatosas, cólera, leishmaniasis, feocromocitoma, ac. Diabética, fiebre reumática. Gastroenteropatías, quemaduras, Sd nefrótico, deficiencia proteica severa, Enf hepática crónica, malabsorción, malaria, triquinosis, DM, enf celíaca
TRANSAMINASAS: GOT Y GPT AST-GOT: <20 U/I

ALT-GPT:<22 U/I

Muerte celular o daño severo de hepatocitos, cirrosis, IAM, miopatías
FOSFATASA ALCALINA 60-170 U/I Colestasis, Enf hepática, tumor óseo, prostático, raquitismo, ostemalasia, embarazo, menopausia.
GGT 5-27 U/I Neoplasias renales, Infarto renal, Sd nefrótico, pancreatitis, colestasis, cirrosis hepática, metástasis hígado, hepatitis viral
CPK <50 U/I Traumatismos, cirugía, IAM, Tr miopáticos, hipotermia prolongada, hipotiroidismo
LACTATO-

DESHIDROGENASA

120-220 U/I Mononucleoisis infecciosa, tumores malignos, linfomas, anemias, distrofia muscular, pancreatitis.
IONES
CALCIO TOTAL 9-11 mg/dl Hiperparatiroidismo, neoplasia ósea, intoxicación por Vit D, acromegalia, Enf Addison, mieloma múltiple Hipoparatiroidismo, IRenal, raquitismo, deficiencia Vit D, malabsorción intestinal.
FÓSFORO 2,5-5 mg/dl IRenal, ↑Ingesta, Acromegalia, sarcoidosis, quemaduras ↓Ingesta, si hay hipercalcemia, hiperparatiroidismo, alcoholismo, Ac diabética
SODIO 135-145 mg/dl Quemaduras, hiperaldosteronismo, Diabetes insípida, diarrea, vómitos e hiperventilación. Insuficiencia cardiaca, enf hepáticas, grandes quemaduras, tto diuréticos, alteraciones gastrointestinales.
POTASIO 3,6-5 mmol/L IRenal, hipoaldosteronismo, acidosis, quemaduras, ↑Ingesta Vómitos, diarreas, poliuria, alcalosis, ↑insulina plasmática.
CLORUROS 95-110 meq/L Deshidratación, Sd Cushing, alt renal, hiperventilación, anemia, mieloma múltiple Sobrehidratación, ICC, vómitos, aspiración gástrica, enf Addison, nefritis, quemaduras, tto diuréticos, hipopotasemia, ingesta inadecuada.
HIERRO 65-165 mcg/100ml

 

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