Análisis del sistema sanitario de Estados Unidos de América, salud y negocio.

AUTORES

1. Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Estados Unidos de América es uno de los países desarrollados más ricos del mundo, sin embargo, es uno de los pocos países desarrollados sin una cobertura sanitaria universal. Su modelo sanitario es el libre mercado donde la sanidad está gestionada por empresas privadas y compañías de seguros. Actualmente 45 millones de personas carecen de alguna prestación sanitaria. El objetivo de este trabajo es contribuir a la difusión del modelo sanitario estadounidense con el fin de ofrecer al lector las diferentes ventajas y desventajas del libre mercado en la salud pública. Para ello, se realizó una búsqueda de la literatura (Pubmed, Science Direct) y se consultó páginas oficiales como la Organización de Naciones Unidas, la Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio de Sanidad norteamericano. Como resultado se obtuvieron 67 publicaciones de texto completo entre las que se seleccionaron las fuentes con información más relevante en política sanitaria, salud pública, gestión y desarrollo del modelo sanitario estadounidense en las dos últimas décadas. Las conclusiones han sido que la cobertura sanitaria universal está aún muy lejos de conseguirse en los Estados Unidos, la falta de una red de atención pública junto a todas las organizaciones privadas que deben gestionar el dinero hacen que no llegue realmente a los más pobres. Su sistema está orientado hacia la innovación mundial en investigación dejando a un lado la atención comunitaria.

 

PALABRAS CLAVE

Salud pública, economía, sistema sanitario, Estados Unidos de América.

 

ABSTRACT

The United States of America is one of the richest developed countries in the world, yet it is one of the few developed countries without universal health coverage. Its healthcare model is the free market where healthcare is managed by private companies and insurance companies. Currently 45 million people have any health benefits. The objective of this work is to contribute to the broadcast of the American health model in order to offer the reader the different advantages and disadvantages of the free market in public health. To do this, a literature search was carried out (Pubmed, Science Direct) and official pages such as the United Nations Organization, the Pan American Health Organization and the North American Ministry of Health were consulted. As a result, 67 full-text publications were obtained from which the sources with the most relevant information on health policy, public health, management and development of the US health model in the last two decades were selected. The conclusions have been that universal health coverage is still far from being achieved in the United States, the lack of a public care network along with all the private organizations that must manage the money mean that it does not really reach the poorest. Its system is geared towards global innovation in research leaving aside community care.

 

KEY WORDS

Health public, economy, health system, United States of America.

 

INTRODUCCIÓN

En el año 1978, con la colaboración de la Organización Mundial de la Salud y de 134 países se realizó la primera conferencia internacional en la ciudad de Alma Ata sobre la Atención Primaria donde se expresó la necesidad urgente de proteger y promover la salud para todas las personas del mundo por parte de todos los gobiernos y profesionales sanitarios del mundo¹.

En un régimen de cobertura universal, no existe ningún pago que exceda de un umbral de disponibilidad de recursos, por lo común igual a cero para las personas pobres y las más desfavorecidas. La finalidad de la cobertura universal es que cada uno obtenga los servicios que necesita a un costo asequible para sí mismo y para la nación en su conjunto.

Estado Unidos de América es un país situado en la zona norte del continente americano donde habitan 322 millones de personas divididos en 50 estados con gobiernos que comparten su soberanía con el gobierno federal. Es considerado como uno de los países desarrollados más ricos del planeta y el centro de la economía global, así como de múltiples organizaciones internacionales sanitarias².

Sin embargo, es el único país desarrollado sin cobertura universal sanitaria con una estimación de 45 millones de personas sin ningún tipo de protección sanitaria lo que representa un 15% del total del país. Junto a Polonia y Grecia forman los tres países miembros de la OCDE sin un conjunto de servicios básicos garantizados³.

Su modelo sanitario está basado en el libre mercado de manera que el sistema sanitario se gestiona en su totalidad por empresas privadas apoyadas con redes del gobierno, su Producto Interior Bruto dedicado a sanidad es del 16% al igual que el gasto por persona es de 9000$, ambos valores son los más altos del mundo en sus respectivas categorías. Por el contrario, 45.000 personas mueren cada año por la falta de atención sanitaria.

Los seguros privados pueden ser de tipo directo o gestionado, el primero te permite acudir a cualquier consultorio médico además de ser gestionado por el beneficiario o por su empresa de trabajo. El modelo gestionado ofrece una cobertura más barata que la directa pero solamente se puede acudir a una determinada red de hospitales y centros, sino se deberá pagar una tarifa más elevada⁴.

Por otro lado, se encuentran lo que los estadounidenses denominan asistencia sanitaria pública incluidas en los programas de Medicare, Medicare o asociaciones de veteranos donde los organismos públicos del país administran y distribuyen los fondos económicos, pero no suministran la atención médica al carecer de una red de hospitales públicos El programa Medicare está destinado a personas mayores de 65 años que disponen de 60 días de asistencia hospitalaria gratuita, pero deberán pagar alrededor del 20% de la factura y una cuota mensual. Para las personas sin trabajo o sin unos ingresos mínimos mensuales existe Medicaid donde actualmente están inscrito 34 millones de personas adultas. Por último, el State Children’s Health Insurance Program ofrece cobertura sanitaria a menores de edad cuyas familias no cumplen los requisitos de acceso a Medicaid pero no pueden afrontar el costo de un seguro privado. Entre Medicaid y State Children´s Health Insurance Program se atienden a 35 millones de niños^5,6.

 

OBJETIVO

Analizar y conocer el sistema sanitario de los Estados Unidos de América mediante la revisión bibliográfica existente en la literatura científica.

 

MÉTODO

Para lograr el objetivo se realizó una selección de 67 publicaciones a texto completo seleccionadas principalmente de Medline (Pubmed) y secundariamente de Science Direct. Se utilizaron datos e informes de la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, UNICEF, la OCDE, el Ministerio de Sanidad de Estados Unidos de América junto a las webs oficiales de Medicare, Medicaid y del State Children’s Health Insurance Program. Al final fueron seleccionadas aquellas publicaciones de las dos últimas décadas con mayor influencia en la salud pública, política sanitaria y desarrollo del sistema sanitario norteamericano.

 

RESULTADOS

A partir de los textos seleccionados, se establecen los siguientes elementos del sistema sanitario estadounidense:

 

1. Organización y Legislación:

La sanidad en los EE.UU no está protegida por la propia Constitución Norteamericana. De hecho, ni en la Carta de los Derechos de los Estados Unidos de 1787 ni en el resto de artículos o enmiendas se habla sobre la salud de la población.

El sistema sanitario norteamericano está regido por una compleja estructura de pago público – privada donde el sector privado domina todos los mecanismos de reembolso público. Esto se puede resumir en la interacción entre 4 infraestructuras principales: gobierno, seguros privados, proveedores y reguladores. Desde la creación de la atención en salud en el año 1930 el sector privado ha liderado la creación de los sistemas de seguros privados de salud, así como los programas federales⁷.

En lo referido al gobierno estatal, el Departamento de Salud y Servicios Humanos juega el papel administrativo más grande de los EE.UU. Tiene amplias responsabilidades para llevar a cabo las instrucciones del Congreso y de la Casa Blanca con respecto a las finanzas, planificación, coordinación, provisión de servicios de salud. El 25% del gasto público en salud se destina a este departamento que además engloba otras organizaciones clave como son: los centros de servicios de Medicare y Medicaid, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la asistencia sanitaria, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades, la Administración de Drogas y Alimentos y por último el Instituto Nacional de Salud.

El gobierno federal divide todas sus responsabilidades en múltiples agencias de todo tipo, solo en Salud Pública tiene 50 agencias incluyendo los 3 niveles administrativos, así como los múltiples departamentos que se encuentran en los más de 3.000 condados y los 15.000 municipios por todo el país^{8, 9}.

 

2- Cobertura médica:

En los EE.UU la cobertura médica se puede obtener de 3 formas: a través de los propios programas financiados con dinero público, del empleador o comprando un seguro individual. En el año 2011, el 55% de los estadounidenses en edad laboral recibió un seguro patrocinado por un empleador, un 10% contrató un seguro individual en el mercado privado y un 12% recibió ayuda a través de los programas públicos. El resto de población en edad laboral no recibió cobertura sanitaria. Cualquier persona puede permanecer en el seguro de sus padres siendo beneficiario hasta la edad de 26 años¹⁰.

Para que la sanidad sea patrocinada por el empleador, este debe cumplir una serie de criterios, así como ofrecerse a pagar tus primas sanitarias puesto que no es obligatorio que tu empleador pague tu sanidad. Respecto a la contratación de seguros individuales, se produce cuando normalmente tu empleador no te proporciona la cobertura sanitaria. Este sistema posee varias desventajas como el pago de los costes administrativos, de los exámenes de salud necesarios, menor cobertura de servicios y la inclusión del asegurado en un grupo actuarial caracterizado por una salud pobre⁷.

 

3- Programas Sanitarios financiados por el gobierno:

Los programas privados financiados con dinero públicos son principalmente Medicare, Medicaid y el State Children’s Health Insurance Program. Destacan también los programas de la asociación de veteranos y el Departamento de Defensa.

Medicare:

Es el programa sanitario de seguro médico federal que proporciona cobertura a casi todos los estadounidenses mayores de 65 años, así como a la mayoría de discapacitados. El programa está dividido en 4 partes:

•La parte A integra la cobertura hospitalaria, los hogares de ancianos, la salud domiciliaria y los cuidados en hospicios. Aquellos que hayan trabajado durante al menos 10 años contribuyendo con sus impuestos al sistema de jubilación norteamericano tienen derecho a esta parte con un menor coste o en algunos casos gratuitamente. En total, 45 millones de personas están inscritas en ella. El coste mensual máximo de la parte A es de 422 $ para aquellos que no hayan cotizado al menos los 10 años.

•La parte B es un seguro médico complementario, se trata de un programa voluntario con los mismos requisitos de elegibilidad que la parte anterior.

•La Parte C o también llamada Medicare Advantage es una alternativa a las partes A y B. Su inscripción es voluntaria y proporciona los mismos servicios que las partes A y B, pero en un solo seguro con cuidados adicionales como cuidados de la vista, programas de bienestar, audición o dental. La diferencia con el Medicare Original es que estos planes son ofrecidos por compañías de seguro privadas aprobadas específicamente por el Congreso para Medicare de tal manera que cada compañía fija sus propios costes mensuales, así como las primas, llegando a un máximo de 6700$ anuales.

•La Parte D está relacionada con los medicamentos con receta. El paciente tendrá acceso a una serie de medicamentos financiados y aprobados por el gobierno federal cuyo coste y acceso dependerá de la patología diagnosticada y de los medicamentos prescritos. Los asegurados financiarán una parte mediante el copago farmacéutico¹¹.

Medicaid:

Se trata de un programa federal y estatal cuyo objetivo es proporcionar salud para aquellos niveles de población con ingresos más bajos y menos activos, así como para discapacitados y personas de la tercera edad que hayan terminado con sus recursos financieros. Es un servicio clave para la salud poblacional y que cubre alrededor de 60 millones de personas.

Los programas de Medicaid se basan principalmente en la atención a nivel federal, pero son financiados conjuntamente. A cambio de una cantidad de dinero los estados están obligados a cumplir con ciertos estándares de salud del gobierno central. No obstante, la adhesión y realización del programa de Medicaid es voluntaria en cada estado, hasta el momento todos han elegido participar.

La amplitud de la cobertura varía según los estados pero los principales grupos atendidos son niños, mujeres embarazadas, discapacitados, ancianos y padres de hijos dependientes.

Existen una serie de requisitos de elegibilidad que se han ido liberalizando a lo largo de los años pero que siguen siendo difíciles de cumplir. Además, Medicaid no ofrece cobertura sanitaria a personas adultas pobres que no tengan hijos dependientes^7,11,12.

State Children’s Health Insurance Program:

El programa de Seguros Estatal de Salud para Niños es una asociación entre los gobiernos federales y estatales que provee de cobertura de salud a bajo coste a niños de familias que ganan demasiado dinero para poder ser incluidas en el programa Medicaid, en algunos estados también cubre a mujeres embarazadas. La edad límite son los 19 años y en el caso de que la persona responsable del menor no tenga seguro es cubierta por este servicio. La elegibilidad depende de los ingresos, número de personas en la familia y las restricciones federales de cada estado. Dependiendo de los ingresos, las primas serán mayores o menores, así como los costes añadidos llegando a un máximo del 5% de la renta familiar anual^7,13.

Tricare:

El programa de seguro de salud del Departamento de Defensa para las personas en el ejército, así como para algunos de sus familiares ofrece un número de opciones de planes distintos para ofrecer cobertura sanitaria, así como planes para ciertas personas que están en la reserva militar. Para algunos de los beneficiarios se cuenta con planes dentales y farmacéuticos entre otros servicios especiales. A diferencia de los planes de seguro que son regidos por la Ley de Atención Médica Accesible, TRICARE cuenta con su propio reglamento sobre los jóvenes adultos. Solo cubre a los hijos en los planes de sus padres hasta la edad de 21 años⁷.

Civilian Health and Medical Program of the Department of Veterans Affairs:

El Programa Médico y de Salud Civil de la Administración de Veteranos que está disponible para ciertos cónyuges o personas viudas y sus hijos que no sean elegibles para TRICARE. Ofrece cobertura para el cónyuge, viuda e hijos de los veteranos que hayan quedado discapacitados, mutilados, fallecidos en acto de servicio o incapacitados permanentemente donde la Administración de veteranos asume gran parte de los costes de salud. El programa es administrado por el Centro Administrativo de Salud de la Administración de Veteranos⁷.

 

4- Financiación:

Los EE.UU invierten mucho más dinero en atención médica per cápita que cualquier otro país, de hecho, su gasto es un 53% mayor que el segundo país del mundo que es Noruega. No obstante, existen grandes diferencias según el estado en el que te encuentres, mientras que en Utah el gasto per cápita es de 5000$, en el Distrito de Columbia es superior a 10.000 $. En el año 2018, el gasto sanitario per cápita se sitúa en 9536$¹⁴.

En total, EE.UU destina el 16,8% del PIB en gasto sanitario lo que se traduce en 3,11 billones de dólares. De hecho, con el gasto sanitario norteamericano podría sufragar a 34 países de la OCDE siendo su población combinada el triple que en los EE.UU. Del total del gasto sanitario, el 48% es asumido por el gobierno, el 40% es pagado por las compañías aseguradoras privadas y el 12% es pagado de manera individual.

El gasto público es financiado mediante impuestos a los millones de contribuyentes y el gasto privado a través de los pagos mensuales o anuales realizados por los asegurados y por las miles de empresas^7,15.

 

5- Recursos humanos y sociales:

Según el Bureau de Estadísticas Laborales, en EE.UU existen 2,3 médicos por cada 1.000 habitantes, es decir, hay alrededor de 775.000 facultativos en todo el país.

En total, en el sector sanitario trabajan aproximadamente 3,5 millones de enfermeras. La tasa de enfermeras por habitantes es de 11 enfermeras por cada 1.000 habitantes. En el ámbito de la rehabilitación, la tasa de terapeutas ocupacionales es de 0.35 por cada 1.000 habitantes^7,16.

En el sector farmacéutico, destacan tres cadenas farmacéuticas privadas: Walgreen´s, Rite Aid y CVS. Entre las tres suman más de 20.000 farmacias por todo el país a las que habría que sumar las de otras cadenas de menor tamaño y los negocios particulares. En total, en los EUA la tasa de farmacéuticos es de 0.9 por cada 1.0000 habitantes^9,11.

 

6- Provisión de servicios:

La asistencia médica en los EE.UU se realiza principalmente en centros de atención especializada. La atención primaria existe, pero no funciona de una manera correcta puesto que ella depende de si se encuentra en tu cartera de servicios del seguro. Esto implica que los sanitarios se concentren en las zonas donde los ingresos sean más elevados ya que la población tendrá la Atención Primaria en su cartera de servicios.

El modelo más extendido y creado en 1960 son los Patient Centered Medical Home con alrededor de 10.000 en todo el país. Se trata de un concepto de pago donde la atención integral al paciente se realiza a través de la relación con el doctor y de las medidas de prevención para enfermedades crónicas y agudas^{7, 13}.

Todos los hospitales del país son de pago, ya sea a través de los seguros médicos o de los programas públicos. En el año 2009, existían en EE.UU 5.795 hospitales. En el caso de sufrir una urgencia extrahospitalaria, si no estás cubierto por tu seguro el hospital te pasara el gasto íntegro de la atención. En consecuencia, la asistencia médica es responsable de más del 60% de las bancarrotas del país.

Respecto a la tecnología en salud, los EE.UU poseen 40,7 scanner por cada millón de personas y 31,5 aparatos de resonancia magnética por cada millón de personas^9,17.

 

7- Calidad del sistema sanitario:

El índice HAQ sitúa a los EE.UU como el vigésimo segundo país con mejor calidad en la atención médica con una puntuación total de 89 puntos sobre 100. Según The Lancet, obtienen la máxima puntuación en enfermedades como difteria, tos ferina, tétanos, sarampión, epilepsia, apendicitis y Linfoma Hodgkin. Además, alcanza unas notas notables en otras enfermedades como el cáncer de piel, cáncer de colon, cáncer testicular, úlcera péptica, hernias, vesícula biliar, enfermedades diarreicas, trastornos maternos, cáncer de cuello y enfermedades reumáticas. En el caso contrario, obtiene las peores puntuaciones en las enfermedades como la hipertensión arterial (55 puntos) y enfermedades crónicas de riñón (54 puntos)¹⁸.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La cobertura sanitaria universal está aún muy lejos de conseguirse en los Estados Unidos. Un sistema de salud necesita unas leyes por las que esté protegido con una atención mínima gratuita para poder ser un derecho de la población y no un privilegio vinculado a tu economía como está ocurriendo actualmente. La falta de una estructura clara del modelo actual junto a la ausencia de una red pública más allá de la gestión de recursos económicos hace que EUA invierta miles de millones de dólares que se acaban perdiendo dentro de las múltiples agencias, empresas y seguros privados que lo gestionan haciendo que éstas se enriquezcan y no llegando la sanidad a los más desfavorecidos. Mientras que el modelo estadounidense siga orientado a la innovación mundial en cuanto a investigación sin mirar hacia una atención comunitaria pública los malos resultados en los indicadores y las deudas de las personas enfermas se seguirán sucediendo año tras año.

 

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