Fístula biliar como complicación de la colangiopancreatoscopia spyglass. Una causa rara de cirugía urgente.

AUTORES

1. Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Javier Cuadal Marzo. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Sandra Paterna López. FEA en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Aunque la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) sigue siendo la técnica de elección para el tratamiento de la patología biliopancreática, la colangioscopia peroral mediante el sistema SpyGlass ha demostrado ser una herramienta fundamental para el diagnóstico de las estenosis biliares y el tratamiento de los cálculos de gran tamaño. Además, su papel en la patología pancreática está en creciente aumento. El desarrollo de un colangioscopio de un único operador y desechable ha permitido expandir la técnica entre buena parte de los hospitales. A través del presente caso clínico se pretende describir el uso del sistema SpyGlass como una estrategia de intervención en la patología del área pancreatobiliar y analizar sus principales complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Colangiopancreatoscopía peroral (POCPS), complicación, fístula biliar.

ABSTRACT

Although endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) continues to be the technique of choice for the treatment of biliopancreatic pathology, peroral cholangioscopy using the SpyGlas system has proven to be a fundamental tool for the diagnosis of biliary strictures and the treatment of large gallstone. size. In addition, its role in pancreatic pathology is increasing. The development of a single operator and disposable cholangioscopy has made it possible to expand the technique in a large number of hospitals. Through this clinical case, it is intended to describe the use of the SpyGlass system as an intervention strategy in the pathology of the pancreatobiliary area and to analyze its main complications.

KEY WORDS

Peroral cholangiopancreatoscopy (POCPS), complication, biliary fistula.

INTRODUCCIÓN

La colangioscopia peroral permite una visualización directa intraductal de la vía biliar que hace posible la toma de biopsias de las lesiones sospechosas y, en caso de requerirse, facilita las intervenciones terapéuticas. Los casos publicados de complicaciones asociadas al sistema SpyGlass que requieren cirugía urgente son inexistentes en la literatura revisada.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente mujer de 76 años con antecedentes de colangitis secundaria a coledocolitiasis, que ingresa con sospecha de nuevo cuadro de origen biliar. Tanto en la CPRE como en la ecoendoscopia se confirma una dilatación de colédoco y dudosa ocupación intraluminal sin visualizar litaisis. Ante la mala evolución clínica y analítica con aumento de reactantes de fase aguda, así como de las cifras de bilirrubina, se realiza nueva CPRE con colangioscopia SpyGlass y toma de biopsias (dada la ausencia de diagnóstico definitivo). A las pocas horas tras el procedimiento la paciente comienza con dolor abdominal refractario a tratamiento médico y signos de irritación peritoneal. En la TAC se describe una colección intraabdominal de 10x3x4 cm y líquido libre de forma difusa. Con la sospecha de coleperitoneo es intervenida quirúrgicamente, evidenciando un bilioma extenso que abarca todo el hemiabdomen izquierdo, así́ como un hígado izquierdo con desprendimiento y rotura de la cápsula de Glisson; todo ello secundario a fístula biliar tras coledocoscopia. Se realiza colecistectomía, colangiografía intraoperatoria sin evidenciar defectos de repleción y drenaje del bilioma. La paciente cursa el postoperatorio inmediato en UCI con una estancia hospitalaria total de 13 días.

DISCUSIÓN

El sistema SpyGlass es la técnica de colangiopancreatoscopia peroral (POCPS) más sencilla, ya que utiliza un colangioscopio desechable que se inserta a través del canal de trabajo de un duodenoscopio estándar que puede ser manejado fácilmente por un solo endoscopista¹. Permite el acceso, visualización directa, la biopsia e instrumentación de las vías biliares y pancreáticas para el diagnóstico y tratamiento de las diferentes lesiones. Una de las ventajas más destacadas es su capacidad para identificar con precisión la ubicación de la lesión. La diferenciación entre lesiones benignas o malignas de la vía biliar y del área periampular sigue siendo, en algunos casos, una misión difícil. Aquí es donde cobra especial importancia el sistema SpyGlass con tasas de éxito de visualización de la lesión diana en el conducto biliar intrahepático y el conducto biliar distal del 83,3 % y el 70,0 % respectivamente. Particularmente en el conducto biliar, la presencia de muchos fragmentos y jugo biliar concentrado impide una buena visualización porque la distancia de enfoque del SpyGlass es corta y el volumen de luz y la resolución son limitados. Por lo tanto, es necesario un canal de irrigación y un canal de trabajo de 1,2 mm de diámetro para lograr una visualización óptima. A pesar de la dificultad técnica para observar el conducto pancreático mediante pancreatoscopia (debido al conducto estrecho y curvo), la tasa de éxito de visualización de la lesión diana en esta área es del 88,2%^2,3.

Las indicaciones establecidas incluyen la caracterización de estenosis y/o lesiones indeterminadas, evaluación de la extensión del colangiocarcinoma; y tratamiento de cálculos biliares y pancreáticos. También se han incluido terapias ablativas para neoplasias malignas de origen biliar.

La colangiopancreatoscopia parece ser un procedimiento seguro con una tasa de eventos adversos similar a la CPRE convencional. En las revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes, la tasa de eventos adversos combinados fue del 7%-11%. Esto es comparable a la tasa de eventos adversos de la CPRE. Las complicaciones más frecuentes son colangitis (4%), pancreatitis (2%), sangrado y perforación (1%). Su manejo será eminentemente médico o en todo caso endoscópico. En la literatura revisada no se ha descrito ningún caso de fístula biliar como complicación tras el procedimiento ni de cirugía urgente⁴.

También hay descritos casos excepcionales de embolia gaseosa causado por la alta solubilidad y reabsorción del aire, y casos de embolia de CO2 por insuflación de gas descontrolada. No hubo mortalidad relacionada con el procedimiento⁴.

CONCLUSIONES

La colangiopancreatoscopia SpyGlass era una herramienta segura y eficaz en la práctica clínica habitual. Ha demostrado eficacia en el tratamiento de los cálculos en el colédoco y en la evaluación de estenosis pancreatobiliares indeterminadas.

La facilidad de uso de la colangioscopia SpyGlass ha resultado en su uso generalizado en la práctica clínica habitual. Si bien se han publicado datos de resultados excelentes en los centros de referencia pioneros, no está claro si los resultados se pueden extrapolar de manera consistente en la práctica clínica habitual.

BIBLIOGRAFÍA

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