Anemia y gestación

1 septiembre 2023

 

AUTORES

  1. Rebeca Herrero Serrano. Facultativo Especialista de Área en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios Teruel.
  3. Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio de Salud de Aragón. Zaragoza.
  4. Raquel Morales Ferruz. Licenciada en Medicina y Cirugía. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Calatayud sur. Zaragoza.
  5. Marta Narváez Salazar. Facultativo Especialista de área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro, Huesca.
  6. Sara Sierra Cebollada: Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  7. Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en CS. Calatayud, SALUD Aragón.

 

RESUMEN

La anemia es uno de los problemas más comunes en la obstetricia. Se estima que, durante la gestación, un 40% de las embarazadas desarrollan anemia ferropénica y hasta en una de cada tres mujeres persiste durante el puerperio.

Durante el embarazo, las gestantes presentan una reducción fisiológica de la concentración de la Hemoglobina (Hb) debido, tanto al aumento del volumen sanguíneo circulante, para lograr la adecuada perfusión fetoplacentaria y para preparar a la mujer para la pérdida de sangre en el momento del parto, como a la hemodilución ocasionada por la expansión del volumen plasmático de un 50% frente al incremento de la masa eritrocitaria de un 25%. Por todo ello, existe una variación en la definición del nivel de Hb normal durante la gestación; siendo este menor que el establecido para mujeres no gestantes. Además, durante el embarazo y el posparto existen factores o grupos de riesgo añadido para el desarrollo de anemia ferropénica, diferente de los factores de riesgo habituales en el adulto.

Se ha demostrado que la anemia, antes del embarazo se asocia con un riesgo elevado de partos pretérmino, peso bajo al nacer y pequeño para edad gestacional, y este riesgo aumenta con la severidad de la anemia. La anemia materna observada en el primer trimestre aumenta el riesgo de parto pretérmino; esta relación no es significativa en el segundo y tercer trimestres. Otros estudios han demostrado una asociación de la hemoglobina alta en el primer trimestre con diabetes gestacional y preeclampsia.

PALABRAS CLAVE

Anemia, embarazo, parto pretérmino.

ABSTRACT

Anemia is one of the most common problems in obstetrics. It´s have been stimated that during gestation a 40 perfect of pregnant women develop iron deficiency anemic even one of three women have it during the puerperium.

During pregnancy, the pregnant women present a fisiologic reduction of hemoglobin concentration due to the increase in circulating blood volume to achieve an adecuate feto-placental perfusion and to prepare the women for the blood loss in the momento of labor and the hemodilution casused by the expansion of the plasmatic volume of 50% versus the increased in erythrocyute mass by 25%. Therefore, there is a variation in the definition of the normal Hb level during pregnancy; this being lower than the established for non-pregnant women. In addition, during pregnancy and postpartum there are added different factor sor groups of risk for the development of iron deficiency anemia, different from the usual risk factors in adults.

It´s has been show that anemia before pregnancy it´s asociated with a elevated risk of preterm labors, low birth weigth and small for gestational age, and this risk increased with the severity of anemia. Maternal anemia observed in the first trimester increases the risk of preterm delivery; This relationship is not significant in the second and third trimesters. Other studies have shown an association of high hemoglobin in the first trimester with gestational diabetes and preeclampsia.

KEY WORDS

Anemia, pregnancy, preterm labors.

INTRODUCCIÓN

La OMS define la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina dos desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad y el sexo. En términos prácticos podemos adoptar las cifras de 13 gr/dl en el hombre, 12 gr/dl en las mujeres.

Durante el embarazo la hemoglobina se reduce de manera fisiológica entre el segundo y tercer trimestres y luego recupera sus valores pregestacionales al final del tercer trimestre o al final del embarazo. Esto se debe a una reducción fisiológica de la concentración de la Hb debido al aumento del volumen sanguíneo circulante, para lograr la adecuada perfusión fetoplacentaria y para preparar a la mujer para la pérdida de sangre en el momento del parto. Sin embargo, la desproporción entre la expansión de volumen plasmático y de los glóbulos rojos da como resultado hemodilución, por lo que los valores de anemia durante el embarazo deben ser menores que en mujeres no gestantes, definiéndose como Hb < 11 g/dl en primer y tercer trimestre y < 10,5 g/dl en segundo trimestre. Otros autores, siguiendo las recomendaciones de la OMS, han preferido no hacer distinciones y considerar anemia durante la gestación a toda situación en la que la concentración de hemoglobina materna se sitúe por debajo de los 11 g/dl1.

En función del nivel de Hb se diferencian grados de severidad:

  • Anemia leve: 10-10.9 g/dL.
  • Anemia moderada: 7-9.9 g/dL,
  • Anemia grave: <7 g/dL.

 

Esta hemodilución fisiológica parece ser un mecanismo efectivo para prevenir el desarrollo de coagulación intravascular diseminada severa durante el trabajo debido a que, en la segunda mitad del embarazo, se desarrolla una hipercoagulabilidad fisiológica 2.

Además algunos estudios apuntan a que la hemodilución facilita la perfusión placentaria debida a, por un lado, una reducida viscosidad y por otro, a que supone concentraciones más bajas de hemoglobina. Se va a producir una menor capacidad de transporte de oxígeno en la sangre, lo que degenera en hipoxemia y más aún en hipoxia, produciéndose de manera secundaria la formación de nuevos vasos sanguíneos. Es posible que la anemia leve durante el embarazo pueda promover la expresión de receptores de factores de crecimiento vascular como VEGFR-1 (Flt-1) y VEGFR-2 (FLK-1/ KDR). Consecuentemente, la mayor vasculogénesis y angiogénesis feto-placentaria produce mayor expansión de la red vascular, mayor perfusión placentaria, sin presentar efectos negativos ni la madre ni el feto3.

El diagnóstico diferencial de las anemias tanto en gestantes como en no gestantes se puede realizar según el volumen corpuscular medio (VCM) ya que clasifica los tipos de anemia en microcíticas (VCM <80fl), normocíticas (VCM 80-100fl) y macrocíticas (>100fl).

ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO:

La anemia ferropénica es una afección en la que el nivel de Hb bajo es causado por una cantidad insuficiente de hierro, elemento sin el que no se puede fabricar la hemoglobina. El déficit de hierro es la carencia nutricional más común tanto en sociedades desarrolladas como subdesarrolladas, y constituye un problema de salud público de primer orden. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un 15% de la población mundial tiene déficit de hierro y aunque afecta a ambos sexos y a todas las edades su prevalencia es mayor en lactantes, adolescentes, mujeres en edad fértil, embarazadas y ancianos. En España, se calcula que el 20% de las mujeres en edad fértil tienen anemia ferropénica, cifra que alcanza el 40% de las gestantes4-7.

La deficiencia de hierro en el embarazo se produce por tres causas8:

  • Aumento de la demanda de hierro: expansión de la masa eritrocitaria, desarrollo del feto y la placenta y hemorragia postparto.
  • Existencia de unos depósitos de hierro bajos previo a la gestación.
  • Aporte insuficiente de hierro a través de la dieta, a pesar de que en el embarazo según aumentan las necesidades de hierro aumenta la capacidad de absorción intestinal de hierro de los alimentos.

 

La deficiencia de hierro tiene consecuencias incluso cuando no hay anemia clínicamente aparente. La anemia ferropénica se asocia a mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto pretérmino y mortalidad perinatal. Se ha asociado también la anemia ferropénica con la depresión postparto9.

Durante el embarazo las necesidades de hierro se van viendo modificadas en función del trimestre de la gestación, siendo éstas superiores a medida que progresa la gestación. De manera general, la ración diaria recomendada de hierro será de 30-60 mg al día10.

A día de hoy, no hay suficiente evidencia para recomendar la suplementación universal de hierro durante el embarazo. Aunque ya algunas asociaciones, como La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda suplementos de hierro oral a dosis baja a partir de la semana 20 en mujeres que se compruebe que tengan depósitos de hierro inadecuados4.

El diagnóstico la anemia ferropénica se puede realizar mediante el estudio del metabolismo del hierro (saturación de transferrina, ferritina sérica, sideremia) o dado que es tan común en el embarazo, puede realizarse un tratamiento de prueba con hierro oral durante 3-4 semanas, tras el cual si ha mejorado la anemia se puede realizar el diagnóstico10,11.

El tratamiento se realizará con hierro oral, preferiblemente en forma de sales ferrosas. Se recomiendan 80 mg-100 mg de hierro elemental cada 24 horas en casos de anemias leves o moderadas y 200 mg en casos de anemias graves que se acompañará de ácido fólico (400 μg/día). Es conveniente realizar un control para valorar la respuesta a la ferroterapia a las 2-4 semanas de inicio del mismo y mantendremos el tratamiento 3 meses para recuperar los depósitos de hierro. La suplementación con hierro oral será suspendida de la gestante alcanza niveles de hemoglobina superiores a 13 g/dL5-7,10-12.

Antes de iniciar un tratamiento con hierro oral, hemos de tener en cuenta que está contraindicada en pacientes con hemoglobinopatías por el riesgo de sobrecarga de hierro.

Si no existe respuesta al tratamiento oral, existe una anemia grave después de la semana 14 (antes su uso se encuentra contraindicado), moderada en el tercer trimestre o cuando se requiere una recuperación rápida de los parámetros y la paciente se niega a recibir una transfusión, estaría indicado el hierro intravenoso10,13-14.

Anemia por déficit de folatos

La anemia por deficiencia de folatos es la causa más frecuente de anemia megaloblástica en el embarazo1.

El diagnóstico se realiza mediante la analítica por la presencia de anemia macrocítica y neutrófilos hipersegmentados en el frotis.

La anemia por déficit de folatos se asocia con malformaciones congénitas del tipo defectos del tubo neural, por lo que es imprescindible su profilaxis. Las reservas del organismo de ácido fólico permiten cubrir las necesidades durante unos 3-6 meses 15-16. No obstante, la gestación constituye una situación de aumento de las necesidades de ácido fólico, pudiendo ser la aportación por la dieta insuficiente. Por este motivo 17,18:

  • En la mujer sin factores de riesgo de tener un hijo con DTN, que planifica su embarazo y que cumple correctamente las prescripciones médicas se recomienda una dieta con alimentos ricos en folatos y la suplementación diaria con un preparado multivitamínico con ácido fólico (0,4-1 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción y a lo largo de todo el embarazo y el período posparto (de 4 a 6 semanas y mientras se mantenga la lactancia natural). Esta dosis se encuentra cubierta por la mayoría de las formulaciones vitamínicas prenatales.
  • En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN, como epilepsia, diabetes mellitus insulino-dependiente, obesidad (IMC >30 Kg/m2) o antecedentes familiares de DTN se recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en folatos y la suplementación diaria con ácido fólico a dosis altas (5 mg) desde al menos dos o tres meses antes de la concepción y hasta la 10ª-12ª semana postconcepción. Desde este momento hasta el término del embarazo y durante el período posparto (de 4 a 6 semanas o mientras se mantenga la lactancia natural, la suplementación debe ser con un preparado multivitamínico con ácido fólico (0,4-1 mg/día).
  • En la mujer que no planifica su embarazo, que cumple de forma irregular las prescripciones médicas, que realiza una alimentación irregular y expuesta al tabaco, alcohol u otras drogas, se debe proporcionar consejo sobre la importancia de la prevención de los defectos congénitos con la suplementación con multivitaminas con ácido fólico. En esta situación se debe utilizar la estrategia de la suplementación con dosis altas de ácido fólico (5 mg), para lograr niveles más adecuados de folatos intraeritrocitarios cuando el consumo del ácido fólico es irregular. La suplementación con 5 mg de ácido fólico no enmascarar la deficiencia de vitamina B12 y no es necesario realizar estudios de laboratorio especiales para su identificación antes de iniciar el tratamiento.
  • En las gestantes con deficiencia de la enzima metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR) se puede plantear de la misma forma una ingesta a dosis altas de ácido fólico o directamente del metabolito activo del ácido fólico, el 5-metiltetrahidrofolato.

 

En el caso de que ya nos encontremos ante una anemia franca, el tratamiento consistirá en la reposición de folatos por vía oral (1 mg cada día o hasta 4 mg en casos de malabsorción).

Anemias raras:

Las anemias raras son enfermedades mucho menos frecuentes que generalmente se deben a defectos congénitos del eritrocito o de la eritropoyesis.

De cara al embarazo, cabe destacar la anemia falciforme o drepanocitosis. La forma homocigota de la drepanocitosis (HbSS) implica un aumento de mortalidad materna debido a frecuentes tromboembolias pulmonares, preeclampsia, infecciones de vías urinarias, insuficiencia cardíaca congestiva y accidentes vasculares agudos. De igual manera, aumenta la mortalidad fetal por prematuridad o bajo peso20,21.

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