Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.99.14.002
AUTORES
- M.ª Pilar López Pérez. Enfermera Especialista en Geriatría. Hospital Sociosanitario de L’Hospitalet. Consorci Sanitari Integral. Barcelona. España.
- Anna Ferret-Piñera. Enfermera. Consorci Sanitari Integral. Barcelona. España.
RESUMEN
Exposición de un caso clínico sobre el manejo de una herida quirúrgica necrosada e infectada post vulvectomía por carcinoma vulvar en una paciente geriátrica. El tratamiento de las complicaciones que presentó la paciente en el hospital de agudos precisó de un ingreso en la unidad de convalecencia de un hospital sociosanitario. Con un abordaje multidisciplinar, la enfermera hizo la valoración integral de la paciente según el modelo de Virginia Henderson, estableciendo el diagnóstico y plan de cuidados aplicando la taxonomía NANDA, NIC y NOC. Se realizaron curas avanzadas con apósitos antimicrobianos, terapia de presión negativa y oxigenoterapia hiperbárica.
La intervención de profesionales de enfermería especialistas en geriatría con competencias avanzadas facilitó su resolución y ofreció la educación y soporte emocional necesarios a la paciente y familia durante todo el proceso. Se logró la cicatrización de la herida en 93 días, lo que redujo el dolor, mejorando la movilidad. La recuperación funcional y el apoyo familiar permitió que fuese dada de alta a su domicilio.
El abordaje integral, el uso de terapias avanzadas y la atención centrada en la persona favorecen la resolución de heridas complejas en pacientes geriátricos.
Vulvectomía, cicatrización de heridas, terapia de presión negativa, atención de enfermería, enfermera especialista.
ABSTRACT
This is a clinical case report on the management of a necrotic and infected surgical wound following a vulvectomy for vulvar carcinoma in a geriatric patient. The complications the patient experienced in the acute care hospital required admission to the convalescent unit of a long-term care hospital. Using a multidisciplinary approach, the nurse performed a comprehensive assessment of the patient according to Virginia Henderson’s model, establishing the diagnosis and care plan using the NANDA, NIC, and NOC taxonomies. Advanced wound care was performed with antimicrobial dressings, negative pressure wound therapy, and hyperbaric oxygen therapy.
The intervention of geriatric nursing specialists with advanced skills facilitated the resolution of the wound and provided the necessary education and emotional support to the patient and family throughout the process. Wound healing was achieved in 93 days, reducing pain and improving mobility. Functional recovery and family support allowed for the patient’s discharge home.
A comprehensive approach, the use of advanced therapies, and person-centered care promote the resolution of complex wounds in geriatric patients.
KEY WORDS
Vulvectomy, wound healing, negative-pressure wound therapy, nursing care, nurse specialists.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma vulvar de células escamosas representa entre el 5 y el 6% de las neoplasias malignas del tracto genital femenino. La vulvectomía radical es la técnica quirúrgica de elección presentando una tasa de morbilidad del 76%, infección en un 39% y desgarro de la herida en el 17% de los casos1. Cuando se requiere una atención especial para la recuperación, puede realizarse ingresando en un centro de cuidados intermedios.
La unidad de convalecencia del Hospital Sociosanitario de Hospitalet (HSH), tiene como objetivos asistenciales: Fomentar la autonomía, favorecer la adaptación a la nueva situación de discapacidad haciendo la cura de heridas y facilitar y potenciar la reinserción familiar y social2. Para la cura de heridas cuenta con apósitos específicos3 incluidas terapias de presión negativa4, y también acceso a tratamientos en cámara hiperbárica, que ofrece una terapia adyuvante para pacientes que presentan complicaciones que dificultan la cicatrización5. El manejo de las complicaciones posteriores a la vulvectomía precisa de un abordaje multidisciplinar, con la intervención de profesionales de enfermería especialistas en geriatría que también tienen competencias avanzadas para el tratamiento de la herida y el acompañamiento de la paciente y familia durante todo el proceso. El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico del manejo de una herida post vulvectomía por carcinoma vulvar, necrosada e infectada, en una paciente geriátrica ingresada en la Unidad de convalecencia del HSH del Consorcio Sanitario Integral.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 87 años de edad con antecedentes de insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, hernia de hiato y hepatitis B, intervenida de carcinoma escamoso de vulva con resección distal de uretra y reconstrucción con colgajo vaginal. Presentó necrosis del colgajo requiriendo desbridamiento quirúrgico, sufriendo una sobreinfección por microorganismos multirresistentes, por lo que fue sometida a antibioticoterapia. Se realizó una reintervención para desbridamiento quirúrgico bilateral de la zona necrótica y se intentó iniciar terapia de presión negativa en quirófano sin éxito. Quedó expuesta una herida de 15x10cm hasta el plano muscular.
Valoración de enfermería de la paciente según las 14 necesidades de Virginia Henderson6.
Paciente que ingresó en la unidad de convalecencia procedente del hospital de agudos, por presentar una herida compleja de mala evolución (Imagen 1). Consciente y orientada, presentaba un deterioro cognitivo leve, se mostraba colaboradora. Expresaba sentirse triste por la situación y el fallecimiento de su esposo hacía dos años. Presentaba hipertermia y refería dolor en la herida (EVA=8), que aumentaba con la manipulación y las movilizaciones. Por incontinencia intestinal y vesical, portadora de pañal y de sonda vesical. A nivel funcional presentaba Barthel de 20 y Pfeiffer de 5. Su cuidador principal era el hijo.
Imagen 1.
- Plan de cuidados – Utilizando la taxonomía NANDA, NIC, NOC para la elaboración del plan de cuidados y su evaluación, priorizando cinco diagnósticos:
- 00046- Deterioro de la integridad cutánea R/C proceso quirúrgico M/P alteración de la integridad de la piel por herida amplia infectada y con esfacelos.
- 00085- Deterioro de la movilidad física R/C dolor M/P alteración de la integridad de la piel.
- 00148- Temor R/C el proceso de salud M/P expresa nerviosismo e insomnio.
- 0021- Incontinencia urinaria total R/C lesión provocada por resección distal de uretra M/P flujo de orina continuo.
- 0014- Incontinencia fecal R/C anomalía por lesión de tejidos M/P pérdida del control del esfínter con salida de heces.
La enfermera especialista en geriatría y con conocimientos expertos en el manejo de heridas complejas, valoró la herida de la paciente (Imagen 1) planteando como objetivos: Mantener el lecho de la herida limpio, tratar la infección, proteger la piel periulceral y promover la cicatrización.
Planificó junto con la paciente y el equipo asistencial, realizar una cura cada 12h y cuando fuese necesario por su incontinencia, consistente en:
– Toma de muestra del lecho de la herida por frotis para cultivo en la primera cura.
– Limpieza mediante irrigación con suero fisiológico y aplicación de desinfectante tópico.
– Desbridamiento mecánico con bisturí del tejido desvitalizado y aplicación de un gel que facilita un desbridamiento osmótico al contener proteasa junto a un apósito con iones de plata, con acción bactericida y capacidad de absorción del exudado.
– Administración de analgesia previa a la cura y del tratamiento antibiótico pautado.
– Musicoterapia durante la manipulación de la herida ya que por el interés de la paciente por la música se utilizará como técnica de distracción ayudando a controlar el dolor.
– Seguimiento diario de la enfermera especialista con el equipo de enfermería de la evolución de la paciente y de la herida.
A los 6 días de iniciar la cura, la herida no presentaba signos de infección, se mantuvo el tratamiento cambiando el apósito de plata por un apósito hidroactivo que inactiva las metaloproteasas de matriz, cubriéndolo con un apósito de silicona. Se observó mejoría en la granulación del tejido en 48h, en el 8º día de tratamiento (Imagen 2), por lo que se procedió a hacer una biopsia y a colocar una sonda rectal (que no se logró mantener) iniciando terapia de presión negativa. Debido a la extensión y ubicación de la herida (en una zona de pliegues y húmeda) y presentar vesículas en la zona de fijación del apósito, se retiró a los dos días. Se continuó aplicando el tratamiento anterior.
Imagen 2.
Revisada la evolución con el cirujano, se decidió añadir terapia en cámara hiperbárica comenzando en el día 16 desde el ingreso. En esta terapia se inhala oxígeno puro con exposiciones mayores a una atmósfera, lo que incrementa la cantidad de oxígeno que transporta la sangre, mejorando el proceso de reparación tisular. El uso de oxígeno hiperbárico es un complemento al tratamiento de heridas que acelera el proceso de cicatrización5. Se acortaron los bordes, desapareciendo la maceración periulceral y con crecimiento de tejido de granulación, se pasó a utilizar un apósito de menor tamaño.
Al mejorar la herida, disminuyó el dolor lo que permitió la retirada de la analgesia y mejoró la movilización con un importante impacto positivo en el estado de ánimo de la paciente. Realizadas 30 sesiones de terapia hiperbárica se pudo suspender el apósito hidroactivo utilizando sólo el de silicona, presentando una buena evolución en el proceso de cicatrización (Imagen 3).
Imagen 3.
A los 57 días de su ingreso inició la rehabilitación funcional mejorando su estado general, con un resultado de Barthel de 50 y un Pfeiffer de 3 frente al Barthel de 20 y Pfeiffer de 5 del ingreso.
Tabla 1.
Tras 93 días de cuidados la paciente es dada de alta a su domicilio, con la herida cicatrizada y siendo capaz de deambular con caminador y utilizando la silla de ruedas para desplazamientos largos. Tiene un cuidador día y noche y el acompañamiento y ayuda del hijo.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El tratamiento de la herida ha centrado el caso, pero es muy importante destacar que para la buena evolución de la paciente es indispensable establecer una comunicación terapéutica eficaz ofreciendo apoyo emocional durante todo el proceso. Los cuidados siempre han estado centrados en la persona y la familia, organizados de forma respetuosa y de manera individualizada, lo que requiere de un conocimiento de los objetivos, creencias y valores de la persona y sus circunstancias de vida. El trabajo en equipo es indispensable para compartir la información y coordinar los cuidados, mejorando la efectividad y disminuyendo los sentimientos de miedo y vulnerabilidad7. Se consiguió reducir el tamaño de la herida en un corto periodo de tiempo, disminuir el dolor y mejorar la movilización logrando que pudiera permanecer sentada redundando en una importante mejora de su estado de ánimo. La rehabilitación permitió disminuir su limitación funcional favoreciendo su socialización al poder salir de la habitación.
La presentación de este caso nos demuestra la complejidad del abordaje de una paciente de edad avanzada que tras ser intervenida presenta una evolución tórpida de la herida. Es importante establecer un plan de cuidados personalizado que oriente todo el proceso terapéutico y guie a todos los profesionales implicados. Creemos que la figura de la enfermera especialista experta, aporta el conocimiento necesario para la resolución de la complejidad, siendo la referente para el paciente y el equipo. Adaptar las intervenciones, según la evolución de la paciente permite conseguir la cicatrización de la herida, el bienestar emocional y la recuperación funcional en la medida suficiente para su regreso a casa.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este estudio se ha realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki, los buenos principios de la práctica clínica y la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Garantizando el respeto, la confidencialidad y el anonimato de la paciente en cumplimiento de la Ley Orgánica 3/2018. Para su realización se obtuvo el consentimiento informado firmado por la paciente con la aprobación de su hijo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Green TH. Radical vulvectomy. Clin Obstet Gynecol. 1965;8(3):643-58.
2. Departament de Salut. Cartera de serveis d’atenció intermèdia. General Catalunya. 2023;
3. Armstrong DG. Principios básicos del tratamiento de heridas [Internet]. 2024 abr. Disponible a: www.uptodate.com
4. Téot L, Apelqvist J, Fagerdahl A, Willy C. Negative Pressure Wound Therapy An update for clinicians and outpatient care givers. J Wound Manag Off J Eur Wound Manag Assoc. 2024;(1 July 2024).
5. Berner JE, Vidal García-Huidobro P, Will P, Castillo P. Uso de oxígeno hiperbárico para el manejo de heridas: Bases físicas, biológicas y evidencia disponible. Rev Med Chil. 2014;142(12):1575-83.
6. Delgado P, Romero M. Guia de valoración de las 14 necesidades básicas en un adulto sano. Creat Commons [Internet]. 2016;93. Disponible a: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/69405/1/guia_definitiva %281%29.pdf%0Ahttp://hdl.handle.net/2445/69405
7. RNAO. Cuidados centrados en la persona y familia. Investén Isc. 2015;115.
ANEXOS
Tablas
Tabla 1
- Imágenes (Las fotografías fueron tomadas por M.ª Pilar López Pérez)
Imagen 1.
Imagen 2.
Imagen 3.
