Anestesia regional en cirugía de hombro: revisión sistemática sobre eficacia analgésica y seguridad respiratoria

 

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Fernando Carbó Espinosa. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: la cirugía de hombro se asocia a dolor postoperatorio intenso y a un consumo relevante de opioides. El bloqueo interescalénico del plexo braquial se considera la técnica regional de referencia, pero su proximidad al nervio frénico condiciona paresia hemidiafragmática y puede ser inadecuado en pacientes con reserva respiratoria limitada. Objetivo: revisar la evidencia reciente sobre eficacia analgésica, consumo de opioides, complicaciones respiratorias y seguridad de los bloqueos interescalénico, supraclavicular y alternativas preservadoras del diafragma en cirugía de hombro.

Metodología: se realizó una búsqueda en PubMed, Cochrane Library y Crossref de estudios publicados entre 2015 y 2026, priorizando ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios comparativos en adultos sometidos a cirugía artroscopica o abierta de hombro. Se excluyeron estudios pediátricos, fuentes no verificables y técnicas no aplicadas a cirugía de hombro.

Resultados: el bloqueo interescalénico mantiene la analgesia más consistente durante las primeras horas, con reducción del dolor y de las necesidades de rescate, pero se asocia a alta incidencia de disfunción diafragmática. El bloqueo supraclavicular puede proporcionar analgesia comparable en algunos contextos, aunque no elimina el riesgo frénico. El bloqueo del tronco superior y las combinaciones supraescapular-axilar muestran menor afectación respiratoria, con posible aumentó de dolor temprano o necesidad de selección cuidadosa.

Conclusiones: la elección debe individualizarse. El interescalénico sigue siendo apropiado en pacientes con bajo riesgo respiratorio; las técnicas preservadoras del diafragma son preferibles cuando existe enfermedad pulmonar, obesidad mórbida, apnea obstructiva del sueño o cirugía ambulatoria con alta vulnerabilidad a opioides.

PALABRAS CLAVE

Anestesia de conducción, hombro, dolor postoperatorio, bloqueo nervioso.

ABSTRACT

Introduction: shoulder surgery is associated with severe postoperative pain and relevant opioid exposure. Interscalene brachial plexus block is commonly regarded as the reference regional technique, but its proximity to the phrenic nerve causes hemidiaphragmatic paresis and may be unsuitable for patients with limited respiratory reserve.

Objective: to review recent evidence on analgesic efficacy, opioid consumption, respiratory complications and safety of interscalene, supraclavicular and diaphragm-sparing regional blocks for shoulder surgery.

Method: PubMed, Cochrane Library and Crossref were searched for studies published from 2015 to 2026, prioritising clinical trials, systematic reviews, meta-analyses and comparative studies in adults undergoing arthroscopic or open shoulder surgery. Paediatric studies, unverifiable sources and techniques not applicable to shoulder surgery were excluded.

Results: interscalene block provides the most consistent early analgesia and reduces rescue analgesia, but it is associated with a high incidence of diaphragmatic dysfunction. Supraclavicular block may provide comparable analgesia in selected settings, although it does not abolish phrenic nerve involvement. Superior trunk block and suprascapular-axillary combinations show a lower respiratory impact, with possible trade-offs in early pain control or technique selection. Conclusions: regional technique selection should be individualised. Interscalene block remains appropriate for low respiratory-risk patients, whereas diaphragm-sparing alternatives should be preferred in patients with pulmonary disease, morbid obesity, obstructive sleep apnoea or ambulatory pathways where opioid-related respiratory events are a concern.

KEY WORDS

Anesthesia, conduction, shoulder, pain, postoperative, nerve block.

INTRODUCCIÓN

La cirugía de hombro, especialmente la artroscopia con reparación del manguito rotador y la artroplastia, produce dolor postoperatorio de intensidad moderada o intensa durante las primeras 24-48 horas. La analgesia insuficiente dificulta la movilización precoz, incrementa las visitas no programadas tras cirugía ambulatoria y favorece la exposición a opioides. En este escenario, la anestesia regional es una pieza central de la analgesia multimodal porque actúa sobre las aferencias principales del hombro, reduce los picos de dolor inicial y permite disminuir la dosis de opioides sistémicos¹.

El bloqueo interescalénico del plexo braquial ha sido tradicionalmente el patrón de referencia para analgesia de hombro. Su eficacia se explica por el bloqueo de las raices C5-C6 y del tronco superior, que contribuyen de forma decisiva a la inervación articular a través de los nervios supraescapular y axilar. Los ensayos y metaanálisis han mostrado una analgesia temprana superior o al menos muy competitiva frente a técnicas periféricas, con mejor control del dolor en la unidad de recuperación y menor necesidad de rescate en muchos protocolos^1,2.

La principal limitación del interescalénico es respiratoria. La difusión del anestésico local hacia el nervio frénico puede producir paresia hemidiafragmática ipsilateral, descenso de la capacidad vital forzada y sensación de disnea. En sujetos sanos suele ser bien tolerada, pero puede ser clínicamente relevante en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea obstructiva del sueño, obesidad mórbida, insuficiencia cardíaca, cirugía contralateral previa o necesidad de conservar toda la reserva ventilatoria. Los estudios clásicos comunicaron una incidencia muy elevada de paresia hemidiafragmática, y aunque la ecografía, los volúmenes bajos y las técnicas extrafasciales han reducido parcialmente el problema, no lo han eliminado de forma fiable^3,4.

Por este motivo, en la última década se han desarrollado alternativas denominadas preservadoras del diafragma. Entre ellas destacan el bloqueo supraclavicular dirigido, el bloqueo del tronco superior, el bloqueo supraescapular por abordaje anterior o posterior, el bloqueo combinado supraescapular-axilar, el bloqueo costoclavicular y las combinaciones infraclavicular-supraescapular. El interés clínico no es solamente evitar la paresia diafragmática, sino mantener una analgesia suficiente para reducir opioides sin aumentar fallos de bloqueo, dolor de rebote ni complicaciones neurologicas^5,6.

La decisión técnica se ha vuelto más compleja porque la cirugía de hombro no es homogénea. La artroscopia simple, la reparación del manguito, la estabilización glenohumeral, la fractura proximal de húmero y la artroplastia total no tienen la misma intensidad dolorosa ni los mismos territorios quirúrgicos. Además, el objetivo puede ser analgesia postoperatoria asociada a anestesia general, anestesia regional como técnica principal, o analgesia para programas ambulatorios de alta precoz. Una revisión orientada a eficacia, opioides y seguridad respiratoria es por tanto útil para seleccionar la técnica más razonable en función del paciente y del procedimiento.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión es evaluar la evidencia disponible sobre eficacia analgésica y seguridad respiratoria de las técnicas de anestesia regional empleadas en cirugía de hombro en adultos.

Los objetivos específicos son: comparar el bloqueo interescalénico con el supraclavicular y con alternativas preservadoras del diafragma, describir su efecto sobre dolor postoperatorio y consumo de opioides, resumir la incidencia de paresia hemidiafragmática, disnea y otros eventos adversos, y proponer criterios clínicos de selección según riesgo respiratorio y tipo de procedimiento.

METODOLOGÍA

Se diseño una revisión sistemática cualitativa de la literatura publicada entre enero de 2015 y mayo de 2026. La búsqueda se realizó el 1 de mayo de 2026 en PubMed, Cochrane Library y Crossref. Se emplearon combinaciones de los términos: “shoulder surgery”, “shoulder arthroscopy”, “shoulder arthroplasty”, “interscalene block”, “supraclavicular block”, “superior trunk block”, “suprascapular nerve block”, “axillary nerve block”, “diaphragm-sparing”, “hemidiaphragmatic paresis”, “phrenic nerve”, “opioid consumption” y “regional anaesthesia”. Se revisaron también referencias relevantes identificadas en revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes.

Los criterios de inclusión fueron: estudios en adultos sometidos a cirugía de hombro, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis o estudios comparativos, evaluación de dolor postoperatorio, consumo de opioides, función diafragmática, disnea, complicaciones respiratorias o eventos adversos relacionados con el bloqueo, y texto con datos bibliográficos verificables. Se incluyeron estudios anteriores a 2015 cuando aportaban información fisiológica o de seguridad esencial para interpretar la evidencia actual, como los estudios de paresia diafragmática con interescalénico.

Los criterios de exclusión fueron: población exclusivamente pediátrica, técnicas regionales no aplicadas a cirugía de hombro, artículos sin datos suficientes para verificar la referencia, estudios centrados solo en infiltración local sin comparación regional relevante, y publicaciones duplicadas. La síntesis fue narrativa, agrupando los resultados por técnica y por desenlaces clínicos. No se realizó metaanálisis propio por heterogeneidad de procedimientos, volumen y concentración de anestésico local, uso de analgesia multimodal, definición de paresia diafragmática y escalas de dolor.

RESULTADOS

Bloqueo interescalénico: eficacia analgésica y limitaciones:

El bloqueo interescalénico proporciona analgesia de alta calidad para la mayoría de los procedimientos de hombro. En las revisiones que comparan interescalénico frente a bloqueo supraescapular, el interescalénico suele mejorar el dolor en la recuperación inmediata, aunque las diferencias a las 12-24 horas son menores y no siempre se traducen en menor consumo acumulado de morfina¹. En artroscopia de hombro, la combinación de bloqueo regional y anestesia general se asocia a mejor control del dolor temprano que la anestesia general aislada o la analgesia sistémica convencional⁷.

La eficacia del interescalénico es particularmente importante en reparaciones extensas del manguito rotador, artroplastia y cirugía abierta dolorosa. Sin embargo, esta potencia analgésica se acompaña de bloqueo motor del miembro superior, riesgo de síndrome de Horner, disfonia, parestesias y, sobre todo, afectación diafragmática. La paresia hemidiafragmática se debe a bloqueo del nervio frénico por proximidad anatómica o difusión del anestésico local. La ecografía ha permitido inyectar con mayor precisión, pero el riesgo persiste incluso con volúmenes reducidos en el nivel cricoideo³.

Los estudios fisiológicos muestran que reducir el volumen de ropivacaina de 20 a 10 ml no siempre disminuye la paresia diafragmática ni la alteración espirometrica^3. Otros ensayos indican que un abordaje ecoguiado más caudal, a nivel de C7 y con dosis baja, puede reducir la incidencia de paresia frente a técnicas guiadas por neuroestimulacion⁴. Esta discrepancia sugiere que no solo importa el volumen, sino también el punto de inyección, la relación con la fascia prevertebral, la presión de inyección, el trayecto de la aguja y la anatomía individual.

La técnica extrafascial del interescalénico busca depositar el anestésico fuera de la vaina del plexo para reducir difusión hacia el frénico. Ensayos aleatorizados han observado menor incidencia de paresia hemidiafragmática con analgesia aceptable, aunque el balance puede depender del volumen y de la experiencia del operador⁸. Por tanto, el interescalénico de bajo volumen o extrafascial puede ser una estrategia razonable en pacientes de riesgo intermedio, pero no debe considerarse una técnica completamente preservadora del diafragma.

Bloqueo supraclavicular:

El bloqueo supraclavicular anestesia el plexo braquial en la región de los troncos/divisiones y se ha propuesto como alternativa al interescalénico para cirugía de hombro. Su ventaja teórica es una distancia algo mayor respecto al nervio frénico y una cobertura amplia del miembro superior. Los metaanálisis que comparan supraclavicular e interescalénico en cirugía de hombro han mostrado resultados analgésicos globalmente similares en algunos desenlaces, con posible menor incidencia de determinados efectos adversos^9,10.

No obstante, el supraclavicular no es una garantía de preservación diafragmática. Estudios observacionales y ensayos han documentado paresia hemidiafragmática tras bloqueo supraclavicular, especialmente con volúmenes convencionales o inyección en el “corner pocket”¹¹. En un ensayo de bloqueo supraclavicular de pequeño volumen para artroscopia de hombro, la paresia diafragmática no pudo evitarse por completo, aunque la analgesia fue comparable en determinadas fases postoperatorias¹². El problema clínico es que una técnica con incidencia reducida pero no despreciable de afectación frénica puede seguir siendo inadecuada para pacientes con reserva respiratoria muy limitada.

La utilidad del supraclavicular parece mayor cuando la cirugía incluye territorios distales del miembro superior, cuando se busca una alternativa al interescalénico por dificultad anatómica o cuando se acepta un riesgo respiratorio intermedio. Para cirugía de hombro estricta, su capacidad para cubrir de forma constante el nervio supraescapular y las ramas cervicales superficiales puede ser menos predecible que la del interescalénico o el tronco superior. En la práctica, puede requerir bloqueo complementario del plexo cervical superficial o infiltración quirúrgica para portales y piel.

Bloqueo del tronco superior:

El bloqueo del tronco superior intenta actuar distalmente a las raices C5-C6, en una zona que mantiene la cobertura del nervio supraescapular y del axilar con menor proximidad al nervio frénico. Es una de las alternativas preservadoras del diafragma con evidencia más consistente. Un ensayo aleatorizado en artroscopia de hombro demostró analgesia no inferior al interescalénico y menor incidencia de paresia hemidiafragmática¹³. Metaanálisis recientes de ensayos aleatorizados concluyen que el tronco superior ofrece eficacia analgésica similar en dolor a 24 horas y consumo de opioides, con perfil respiratorio más favorable y menor disnea subjetiva⁵.

El interés del tronco superior es que conserva el razonamiento anatómico del interescalénico, pero desplaza la inyección a un punto más distal. Sin embargo, la incidencia de paresia no es cero y puede aumentar con volúmenes altos, difusión proximal o inyección demasiado medial. Ensayos recientes con volúmenes bajos de ropivacaina sugieren que la reducción del volumen disminuye el compromiso diafragmático sin comprometer de forma relevante la analgesia, aunque se necesitan muestras mayores para definir dosis optimas y resultados en artroplastia¹⁴.

Desde una perspectiva clínica, el tronco superior es probablemente la alternativa más atractiva cuando se desea analgesia potente de hombro con menor impacto respiratorio. Puede ser especialmente útil en artroscopia de hombro y reparación del manguito en pacientes con riesgo respiratorio moderado. En artroplastia o cirugía abierta extensa, la evidencia es menor y puede ser necesario valorar catéter continuo, bloqueo complementario o analgesia multimodal reforzada.

Bloqueo supraescapular y bloqueo axilar:

El nervio supraescapular aporta una proporción importante de la inervación sensitiva del hombro, mientras que el nervio axilar cubre parte de la articulación glenohumeral, región deltoidea y cápsula inferior. La combinación supraescapular-axilar busca una analgesia más periférica y con menor afectación motora y respiratoria que el interescalénico. En metaanálisis de ensayos, esta combinación se ha asociado a menos disnea, menos síndrome de Horner, menos debilidad y menos parestesias, aunque puede presentar puntuaciones de dolor superiores en la unidad de recuperación o durante las primeras 4-6 horas².

La diferencia entre abordaje anterior y posterior del nervio supraescapular es relevante. El abordaje anterior, más proximal, puede mejorar la analgesia porque bloquea el nervio antes de ramas sensitivas importantes, pero se aproxima más al plexo y puede aumentar el riesgo de paresia diafragmática. El abordaje posterior es más distal y probablemente más preservador del diafragma, pero puede ser analgesicamente menos potente para algunos procedimientos^15,16.

En pacientes con alto riesgo respiratorio, la combinación supraescapular posterior y axilar es una opción atractiva porque reduce la probabilidad de bloqueo frénico clínicamente relevante. Su limitación es que puede no cubrir de forma completa el dolor quirúrgico inmediato si se utiliza como única técnica en cirugía muy dolorosa. Por ello, debe integrarse en un plan multimodal con paracetamol, antiinflamatorios si no están contraindicados, dexametasona, infiltración local selectiva y rescate opioide prudente.

Técnicas costoclaviculares, infraclavicular-supraescapular y otras alternativas:

El bloqueo costoclavicular y la combinación infraclavicular-supraescapular se han explorado como estrategias distales para disminuir el riesgo de paresia diafragmática. El bloqueo costoclavicular aislado puede cubrir el plexo braquial distal, pero su capacidad para analgesia quirúrgica de hombro puede ser insuficiente si no se bloquea adecuadamente el supraescapular o el plexo cervical superficial¹⁷. La combinación infraclavicular-supraescapular ofrece una lógica anatómica más completa y ha sido destacada en revisiones sobre técnicas preservadoras, aunque todavía requiere más ensayos comparativos y estandarizacion⁶.

Las alternativas locales, como infiltración periarticular con bupivacaina liposomal, han sido comparadas con el bloqueo interescalénico, sobre todo en artroplastia. Los metaanálisis muestran resultados variables y no permiten concluir superioridad clara frente al interescalénico para dolor y consumo de opioides¹⁸. Pueden ser útiles como parte de un protocolo multimodal o cuando el bloqueo regional no es posible, pero no sustituyen de forma directa la calidad analgésica inicial de un bloqueo neural bien realizado.

Consumo de opioides y dolor de rebote:

La reducción de opioides es uno de los beneficios más consistentes de la anestesia regional en hombro, aunque la magnitud depende del comparador y del protocolo multimodal. El interescalénico reduce dolor y rescates tempranos, pero cuando se compara con técnicas periféricas combinadas, las diferencias de consumo a 24 horas pueden ser pequeñas o no significativas^1,2. Esto indica que una alternativa algo menos potente en la primera hora puede ser suficiente si se acompaña de analgesia sistémica programada.

El dolor de rebote tras resolución del bloqueo es un punto crítico en cirugía ambulatoria. Bloqueos de larga duración o catéteres pueden mejorar la transición, pero también prolongan bloqueo motor y pueden complicar el seguimiento. La dexametasona intravenosa o perineural prolonga el bloqueo y reduce náuseas, aunque debe emplearse conforme a protocolos locales y valorando indicaciones fuera de ficha técnica cuando corresponda. La educación del paciente para iniciar analgesia oral antes de la desaparición completa del bloqueo es esencial para evitar picos de dolor tardíos.

Seguridad neurológica y eventos adversos no respiratorios:

Las complicaciones neurologicas persistentes tras bloqueos de plexo braquial son infrecuentes, pero la cirugía de hombro puede producir síntomas neurologicos por tracción, posicionamiento, artroscopia, inmovilización o lesión quirúrgica. Por ello, atribuir parestesias postoperatorias exclusivamente al bloqueo puede ser erróneo. La ecografía, la aspiración frecuente, la inyección fraccionada, evitar presiones elevadas y suspender la inyección ante dolor o parestesia intensa son medidas básicas de seguridad.

El interescalénico se asocia con mayor frecuencia a síndrome de Horner, disfonia por afectación laríngea recurrente, debilidad del miembro superior y sensación de disnea que técnicas más periféricas^2,5. El supraclavicular mantiene riesgo de neumotórax, aunque bajo con ecografía, y puede producir bloqueo extenso del miembro superior. Las técnicas periféricas reducen algunos efectos proximales, pero pueden requerir más punciones y tener mayor riesgo de analgesia incompleta si no se domina la sonoanatomía.

DISCUSIÓN

La evidencia revisada confirma que el bloqueo interescalénico sigue siendo la técnica de referencia para analgesia intensa y predecible tras cirugía de hombro, especialmente en pacientes sin compromiso respiratorio relevante y en procedimientos dolorosos. Sin embargo, su ventaja analgésica debe ponderarse frente a una complicación fisiológica frecuente: la paresia hemidiafragmática. En pacientes sanos, esta paresia suele ser transitoria y bien tolerada, en pacientes con reserva limitada, puede convertirse en un evento clínicamente importante.

El bloqueo supraclavicular no debe presentarse como una solución universal para evitar afectación frénica. Puede reducir ciertos efectos adversos y ofrecer analgesia aceptable, pero la paresia hemidiafragmática sigue siendo posible. Su uso en pacientes con enfermedad respiratoria significativa debe ser prudente y probablemente no sea la primera alternativa si se dispone de técnicas más distales y experiencia adecuada.

El bloqueo del tronco superior emerge como la alternativa preservadora con mejor equilibrio entre analgesia y seguridad respiratoria. Mantiene proximidad funcional a los nervios clave del hombro y reduce la incidencia de paresia frente al interescalénico. Para artroscopia de hombro, la evidencia es suficientemente consistente como para considerarlo una opción preferente en pacientes con riesgo respiratorio moderado o cuando se desea disminuir bloqueo motor y disnea. En artroplastia, fracturas y cirugía abierta extensa, la evidencia aun es menos robusta y conviene individualizar.

La combinación supraescapular-axilar es especialmente relevante en pacientes con alto riesgo respiratorio. Su perfil de seguridad es favorable, pero puede sacrificar analgesia inmediata frente al interescalénico. Esta diferencia puede ser aceptable si el objetivo prioritario es evitar disfunción diafragmática y si se acompaña de analgesia multimodal bien pautada. El abordaje posterior del supraescapular parece más preservador, mientras que el anterior puede ser más analgésico pero menos inocuo para el diafragma.

Una estrategia práctica puede resumirse así: en pacientes de bajo riesgo respiratorio y cirugía muy dolorosa, interescalénico ecoguiado con volumen mínimo efectivo, técnica extrafascial cuando proceda y analgesia multimodal, en riesgo respiratorio moderado, tronco superior o interescalénico extrafascial de bajo volumen tras valorar función pulmonar, en alto riesgo respiratorio, combinación supraescapular-axilar, tronco superior de bajo volumen si la experiencia local lo respalda, o técnicas distales combinadas, evitando asumir que supraclavicular equivale a preservación diafragmática.

La decisión debe formar parte del consentimiento informado: el paciente debe conocer el beneficio analgésico esperado, la posibilidad de bloqueo motor, disnea, ronquera, síntomas neurologicos transitorios y dolor de rebote. En cirugía ambulatoria, la seguridad no termina al alta: es necesario pautar analgesia oral anticipada, instrucciones claras y criterios de consulta por disnea, debilidad persistente o dolor no controlado.

Las limitaciones de esta revisión derivan de la heterogeneidad de los estudios incluidos. Existen diferencias en tipo de cirugía, dosis y volumen de anestésico, definición ecográfica de paresia hemidiafragmática, cointervenciones analgésicas y tiempos de medición. Además, muchos ensayos se centran en artroscopia y excluyen pacientes con enfermedad respiratoria grave, precisamente el grupo donde más importa la preservación diafragmática. Por ello, se necesitan ensayos pragmáticos en pacientes de alto riesgo, estudios de volumen mínimo efectivo para tronco superior y comparaciones directas entre estrategias multimodales completas.

CONCLUSIONES

En conclusión, la anestesia regional en cirugía de hombro debe pasar de una elección única centrada en potencia analgésica a una selección estratificada por riesgo. El interescalénico conserva un papel central, pero el tronco superior y los bloqueos supraescapular-axilar amplian las opciones para reducir complicaciones respiratorias y exposición a opioides. La mejor técnica no es necesariamente la más densa, sino la que proporciona analgesia suficiente con el menor coste respiratorio para un paciente concreto.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de interés.

FINANCIACIÓN

Sin financiacion externa.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

No se realizaron experimentos en humanos ni animales para esta revisión. No se incluyen casos clínicos, datos identificables ni imágenes de pacientes.

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