Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.85.35.001
AUTORES
- María Teresa García Garcés. Residente de Bioquímica Clínica Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Alba Pilar Ruiz Lumbreras. Residente de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Alicia Carazo García. Facultativo Especialista de Área en Bioquímica Clínica. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
- Celia García Carro. Facultativo Especialista de Área en Bioquímica Clínica. Hospital de Barbastro, Huesca. España.
RESUMEN
La cistinuria es una enfermedad hereditaria del transporte tubular de aminoácidos que ocasiona una elevada excreción urinaria de cistina y una marcada predisposición a la formación de cálculos renales. Aunque habitualmente se manifiesta durante la infancia o adolescencia, puede permanecer sin diagnosticar hasta la edad adulta. El embarazo constituye una situación clínica especialmente relevante en estos pacientes debido al riesgo de recurrencia de la litiasis y a las dificultades asociadas al diagnóstico y tratamiento de la urolitiasis durante la gestación.
Presentamos el caso de una mujer gestante, sin diagnóstico previo de enfermedad litiásica, aunque con antecedentes de varios episodios compatibles con cólico renal durante el año anterior. En el estudio rutinario de orina realizado durante la primera visita obstétrica se identificaron cristales hexagonales característicos de cistina. La sospecha diagnóstica se confirmó mediante la cuantificación de aminoácidos urinarios, que mostró una marcada elevación de la excreción de cistina, y posteriormente mediante estudio genético, que identificó en homocigosis la variante probablemente patogénica c.368C>T; p.(Thr123Met) en el exón 4 del gen SLC7A9, asociada al desarrollo de cistinuria. Durante el segundo trimestre presentó nuevos episodios de cólico renal con expulsión de cálculos, cuya composición correspondió prácticamente en su totalidad a cistina. La gestación finalizó sin otras complicaciones relevantes y la paciente permaneció asintomática durante el tercer trimestre.
Este caso pone de manifiesto que la identificación de cristales característicos en el sedimento urinario puede constituir la primera manifestación objetiva de una enfermedad renal hereditaria. El reconocimiento precoz de la cistinuria durante el embarazo permite establecer un seguimiento nefrológico y urológico adecuado y anticiparse a las complicaciones derivadas de la formación de litiasis.
PALABRAS CLAVE
Cistinuria, embarazo, cálculos renales, cristaluria, diagnóstico.
ABSTRACT
Cystinuria is an inherited disorder of amino acid tubular transport characterized by increased urinary cystine excretion and a marked predisposition to cystine stone formation. Although it usually presents during childhood or adolescence, diagnosis may be delayed until adulthood. Pregnancy represents a particularly relevant clinical setting because of the risk of recurrent nephrolithiasis and the diagnostic and therapeutic challenges associated with urinary stones during gestation.
We report the case of a pregnant woman with no previous diagnosis of nephrolithiasis, although she had experienced several episodes suggestive of renal colic during the preceding year. Routine urinalysis performed during her first obstetric visit revealed characteristic hexagonal cystine crystals. The diagnosis was subsequently supported by urinary amino acid analysis, which showed markedly increased cystine excretion, and confirmed by genetic testing, which identified a homozygous c.368C>T (p.Thr123Met) variant in the SLC7A9 gene. During the second trimester, the patient experienced further episodes of renal colic and passed urinary stones. Infrared spectroscopy demonstrated that the stones were composed almost entirely of cystine. The pregnancy progressed without further complications, and the patient remained asymptomatic during the third trimester.
This case highlights the importance of recognizing characteristic urinary crystals as a possible first manifestation of an inherited renal disorder. Early diagnosis of cystinuria during pregnancy enables appropriate nephrological and urological follow-up and facilitates timely management of the complications associated with cystine stone formation.
KEY WORDS
Cystinuria, pregnancy, kidney calculi, crystalluria, diagnosis.
INTRODUCCIÓN
La cistinuria es una enfermedad hereditaria poco frecuente causada por una alteración del transporte de cistina y de otros aminoácidos dibásicos en el túbulo proximal renal. Se relaciona principalmente con variantes en los genes SLC3A1 y SLC7A9, que codifican componentes del transportador de aminoácidos b0,+. Como consecuencia del defecto de reabsorción, aumenta la concentración de cistina en la orina y, debido a su baja solubilidad en condiciones de pH urinario habituales, se favorece la formación recurrente de cálculos de cistina¹˒².
La enfermedad suele diagnosticarse en las primeras décadas de la vida, especialmente ante episodios recurrentes de cólico renal o litiasis de difícil manejo. Sin embargo, la variabilidad clínica es considerable y algunos pacientes pueden permanecer sin diagnóstico durante años. La recurrencia de la litiasis constituye la principal manifestación clínica y, a largo plazo, puede asociarse a infecciones urinarias, deterioro de la función renal y necesidad de procedimientos urológicos repetidos¹˒².
El diagnóstico puede establecerse mediante la identificación de cálculos de cistina, la demostración de una excreción urinaria elevada de cistina y, en determinados pacientes, mediante la caracterización molecular de SLC3A1 y SLC7A9. La presencia de cristales hexagonales de cistina en el sedimento urinario es un hallazgo especialmente orientador y puede permitir sospechar la enfermedad incluso antes de que se disponga del análisis de un cálculo¹.
El embarazo plantea un escenario particularmente complejo en pacientes con cistinuria. La aparición o recurrencia de litiasis durante la gestación puede requerir seguimiento estrecho y coordinación entre Obstetricia, Nefrología y Urología, al tiempo que las posibilidades diagnósticas y terapéuticas deben adaptarse a la situación gestacional³˒⁴.
Presentamos el caso de una gestante en la que la observación de cristales hexagonales en un análisis rutinario de orina permitió sospechar una cistinuria, que fue posteriormente confirmada mediante el estudio genético
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer gestante, 30 años, sin diagnóstico previo de trastornos metabólicos hereditarios. Como antecedente de interés, durante el año previo había presentado tres episodios de dolor compatibles con cólico renal, tratados de forma sintomática con analgesia. En ninguno de estos episodios se habían objetivado mediante las pruebas de imagen realizadas hallazgos concluyentes de litiasis renoureteral ni se había documentado la expulsión de cálculos.
Durante la primera visita obstétrica de seguimiento del embarazo se realizó el estudio analítico y urinario habitual. En el examen microscópico del sedimento urinario se observaron moderados cristales incoloros, de morfología hexagonal. Las características morfológicas fueron altamente sugestivas de cristaluria por cistina.
Ante este hallazgo y considerando los antecedentes de episodios previos compatibles con cólico renal, se amplió el estudio para determinar la naturaleza de la cristaluria. La cuantificación de aminoácidos urinarios mostró una elevada excreción de cistina, de 2516,5 nmol/mg de creatinina, resultado compatible con cistinuria.
Con el objetivo de completar la caracterización etiológica, se realizó estudio genético mediante secuenciación masiva de 6.610 genes. Se identificó en homocigosis la variante probablemente patogénica c.368C>T; p.(Thr123Met) localizada en el exón 4 del gen SLC7A9, relacionada con el desarrollo de cistinuria.
Tras establecer el diagnóstico, la paciente fue derivada para seguimiento por los servicios de Nefrología y Urología, manteniéndose asimismo el control obstétrico correspondiente.
Durante el segundo trimestre de gestación presentó tres nuevos episodios de cólico renal. En el curso de estos episodios expulsó espontáneamente dos cálculos urinarios. El análisis de los cálculos mediante espectroscopía infrarroja demostró una composición próxima al 100 % de cistina, confirmando la naturaleza de la litiasis.
La evolución posterior fue favorable. A partir del tercer trimestre la paciente permaneció asintomática y el embarazo pudo continuar sin otras complicaciones clínicas relevantes. La gestación llegó a término sin que se produjeran nuevas incidencias relacionadas con la litiasis.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La cistinuria debe considerarse ante pacientes con litiasis renal recurrente, especialmente cuando esta aparece a edades tempranas o presenta características atípicas. Aunque el diagnóstico suele establecerse tras la aparición de cálculos, la identificación de cristaluria característica puede constituir una oportunidad diagnóstica previa. Las recomendaciones internacionales reconocen la utilidad del estudio de la orina, del análisis de la composición de los cálculos y, en determinados casos, de la caracterización genética para confirmar el diagnóstico y orientar el consejo genético¹.
En el caso presentado, el diagnóstico se produjo de forma incidental durante una exploración rutinaria del embarazo. El hallazgo microscópico de cristales hexagonales permitió reconsiderar retrospectivamente los episodios previos de cólico renal, que hasta entonces no habían podido relacionarse con una enfermedad litiásica demostrada. La posterior cuantificación de cistina en orina y la identificación de una variante bialélica en SLC7A9 permitieron completar la caracterización de la enfermedad.
La variante identificada, c.368C>T (p.Thr123Met), corresponde a un cambio missense en el gen SLC7A9 y ha sido descrita previamente en individuos con cistinuria. Las bases de datos clínicas actuales recogen evidencia acumulada a favor de su implicación patogénica, aunque existen diferencias entre algunos registros respecto al grado de certeza de su clasificación⁵. Por ello, en el contexto de un caso clínico, el resultado molecular debe interpretarse conjuntamente con los hallazgos clínicos y bioquímicos, que en esta paciente fueron claramente compatibles con la enfermedad.
El embarazo añade particular interés al caso. La nefrolitiasis durante la gestación constituye una situación que puede requerir una valoración multidisciplinar y que presenta dificultades específicas relacionadas tanto con la elección de las técnicas de imagen como con el tratamiento de las complicaciones obstructivas. En pacientes con cistinuria, el problema puede ser especialmente relevante debido a la tendencia a la formación recurrente de cálculos. Los casos publicados muestran que la evolución durante el embarazo puede ser variable y que algunas pacientes requieren intervenciones urológicas durante la gestación³˒⁴.
El manejo de la cistinuria tiene como objetivos fundamentales reducir la concentración urinaria de cistina y prevenir la formación de nuevos cálculos. Las recomendaciones clínicas sitúan la adecuada ingesta de líquidos y la alcalinización urinaria entre las principales medidas preventivas, junto con las modificaciones dietéticas dirigidas a disminuir la carga de sodio y, en determinados pacientes, de proteínas. Cuando estas medidas no son suficientes y persiste la formación de cálculos, pueden considerarse fármacos capaces de formar complejos más solubles con la cistina, como la tiopronina¹˒⁶. En una paciente gestante, la elección de cualquier tratamiento farmacológico debe individualizarse considerando específicamente su perfil de seguridad durante el embarazo.
En nuestra paciente, la aparición de tres episodios de cólico renal y la expulsión de dos cálculos durante el segundo trimestre demostraron que el hallazgo de cristaluria no era únicamente un dato analítico incidental, sino la primera manifestación objetivable de una enfermedad con repercusión clínica. La posterior ausencia de nuevos episodios durante el tercer trimestre permitió completar la gestación sin complicaciones adicionales.
Este caso pone de manifiesto la importancia de no considerar el sedimento urinario como una prueba exclusivamente complementaria. En determinadas circunstancias, la correcta identificación de la morfología cristalina puede proporcionar la primera pista hacia una enfermedad metabólica o genética subyacente y modificar el abordaje clínico del paciente.
CONCLUSIÓN
En conclusión, la identificación de cristales hexagonales en una gestante con antecedentes sugestivos de cólico renal permitió sospechar una cistinuria hasta entonces no diagnosticada. La confirmación bioquímica, genética y mediante el análisis de los cálculos permitió establecer el diagnóstico y facilitar un seguimiento especializado durante la gestación. El reconocimiento precoz de esta enfermedad es especialmente relevante en el embarazo, en el que la recurrencia de la litiasis puede condicionar complicaciones maternas y requerir un abordaje coordinado entre Obstetricia, Nefrología y Urología.
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