Aneurisma aórtico. Artículo monográfico

AUTORES

1. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza). 
2. Sara Fernández Mezquita. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
3. Marta Navarro Moros. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
4. Silvia Aguila Sánchez. Enfermera. Hospital Royo Villanova (Zaragoza). Avenida de San Gregorio.
5. Marina García Aivar. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).

RESUMEN

El síndrome aórtico agudo es una situación clínica de extrema gravedad y su pronóstico puede depender de un diagnóstico rápido junto con una instauración de tratamiento precoz. En este artículo monográfico vamos a describir sus causas más frecuentes junto con clínica típica, posibles pruebas diagnósticas a realizar y sus dianas terapéuticas en función de sus presentaciones: aneurisma aórtico, disección aórtica y hematoma intramural aórtico. Nos centraremos en la disección aórtica.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma, aorta, emergencia.

ABSTRACT

Acute aortic syndrome is an extremely serious clinical situation and its prognosis may depend on a rapid diagnosis together with the establishment of early treatment. In this monographic article we are going to describe its most frequent causes along with typical symptoms, possible diagnostic tests to be performed and their therapeutic targets based on their presentations: aortic aneurysm, aortic dissection and aortic intramural hematoma. We will focuss on the aortic dissection.

KEY WORDS

Aneurysm, aorta, emergency.

DESARROLLO DEL TEMA

Junto con la enfermedad coronaria y la enfermedad arterial periférica, las enfermedades aórticas forman parte del amplio espectro de enfermedades arteriales: aneurismas aórticos, síndromes aórticos agudos, lesiones aórticas traumáticas, pseudoaneurismas, roturas aórticas, afecciones inflamatorias y anomalías congénitas. Entraremos a hablar del síndrome aórtico agudo dentro del cual podemos identificar tres grandes entidades: disecciones de aorta, hematomas intramurales aórticos y úlceras ateroescleróticas penetrantes. Esta patología aórtica, al igual que cualquier síndrome, tiene múltiples presentaciones incluyendo las formas asintomáticas, paucisintomáticas o subclínicas; de ahí la importancia de su identificación, su diagnóstico precoz, su tratamiento ya que todo ello conducirá a un mejor pronóstico.

Existe un proyecto internacional que se encargó de recopliar datos acerca de la mortalidad de estas patologías aumentando hasta 2010 a un índice global de mortalidad de 2,78 / 100.000 habitantes, siendo el género masculino el más afectado, aumentando esta frecuencia de presentación y mortalidad también con edades más avanzadas^1,2.

La aorta es un conducto único que transporta durante la vida de una persona una media de 200 millones de litros de sangre a través de su interior para posteriormente ser distribuidos por todo el cuerpo. Anatómicamente, se divide la aorta gracias al diafragma en aorta torácica y aorta abdominal. A nivel histológico, la pared de este gran vaso se compone de tres capas: la más interna es la íntima interna que está delimitada por el endotelio; la túnica media que está caracterizada por contener hojas concéntricas de fibras elásticas y de colágeno con el extremo de la lámina elásatica interna y externa y la túnica adventicia que contiene los vasa vasorum y los vasos linfáticos^3,4.

La función de este conducto es aparentemente muy sencilla: controlar la resistencia vascular sistémica y, mediante ello, la frecuencia cardíaca gracias a receptores que responden a la presión y que están localizados en la aorta ascendente y en el arco aórtico. Así pues, un aumento de la presión arterial disminuirá la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular sistémica; por el contrario, un descenso de la presión aórtica condicionará un aumento de la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular sistémica. Es por ello que se conoce a la aorta como segunda bomba (función de Windkessel): gracias a la elasticidad, condiciona una mejor perfusión coronaria durante la diástole del latido cardíaco³.

Su diámetro normal no suele superar los 40 milímetros y se va estenosando gradualmente conforme la aorta es más distal. Todo ello estará influido por varios factores entre los que podemos encontrar: edad, sexo, tamaño corporal y presión arterial. Destacar que se cree que existe una lenta pero progresiva dilatación aórtica a consecuencia del envejecimiento junto con un coeficiente colágeno / elastina más alto y a la mayor rigidez y presión de pulso⁵. Aclarar y mencionar que la práctica deportiva solo influye ligeramente en el remodelado histológico de la raíz aórtica⁶.

Como hemos dicho previamente, la identificación de esta patología no siempre es sencilla ya que no presenta unos síntomas ni signos concretos, sino que puede presentar una amplia gama de clínica:

• Dolor torácico o abdominal agudo, profundo y punzante que se suele irradiar hacia espalda (región interescapular), ingles o piernas.
• Dolor torácico junto con tos, disnea, disfagia o dolor con la deglución.
• Dolor abdominal constante o intermitente junto con sensación de tumor pulsátil a nivel abdominal (más típico en el caso de afectación infradiafragmática – abdominal).
• Focalidad neurológica (si existe afectación carotídea).
• Disfonía (secundaria a la afectación del nervio laríngeo izquierdo).

Fundamental como siempre y en cualquier caso la valoración de la historia médica centrándose en definir este tipo de dolor torácico junto con los factores de riesgo cardiovascular del paciente, antecedentes familiares y personales de interés y una exploración minuciosa. En ella, es fundamental la auscultación cardíaca e incluso la abdominal (en busca de soplos) y la presencia o ausencia de pulsos periféricos (hay que comparar pulsos en las cuatro extremidades).

Las pruebas de laboratorio, en este caso, no son de gran ayuda en el diagnóstico de las enfermedades aórticas agudas, pero sí que son útiles en su diagnóstico diferencial. Sí que deberíamos tener en cuenta las pruebas de imagen ya que la aorta es una estructura geométrica compleja y existen medidas que son muy útiles para clasificar tanto la forma como el tamaño de esta estructura tubular. Las mediciones estandarizadas ayudarán a valorar mejor los cambios en el tamaño aórtico con el paso del tiempo y evitar hallazgos erróneos⁷.

En primer lugar, la radiografía de tórax es la primera prueba que puede llegar a detectar anomalías en el tamaño o contorno aórtico; sin embargo, las radiografías de tórax tienen poco valor para diagnosticar cualquier síndrome aórtico agudo y más aún para la aorta ascendente (es decir, una silueta aórtica normal no es suficiente para descartar un aneurisma de la aorta ascendente)⁸. La valoración ecocardiográfica estándar incluye la ecografía transtorácica. Aunque esta técnica no es la de elección para una valoración completa de la aorta, sí que resulta útil su uso para el diagnóstico y seguimiento de algunos segmentos aórticos, siendo de especial importancia el plano supraesternal (describiendo arco aórtico y los tres grandes vasos supraaórticos⁹. Mencionar dentro de las pruebas de imagen el papel principal y central de la tomografía computarizada obteniendo las imágenes en menor tiempo y con la posibilidad de obtener imágenes en tres dimensiones. Es por ello por lo que se convierte en la técnica de elección³.

Gracias a ello, podremos clasificar las disecciones de aorta en función de la localización de la misma. Disponemos de la clasificación Stanford: en el tipo A la disección afecta a la aorta ascendente mientras que en el tipo B afecta solamente a la aorta descendente; disponemos asimismo de la clasificación DeBakey que se divide en el tipo I (afectando a la aorta en su totalidad), tipo II (solamente aorta ascendente) y tipo III (evita tanto aorta ascendente como el arco).

El principal objetivo médico será disminuir el estrés por cizallamiento del segmento afectado reduciendo la presión arterial y la contractilidad cardíaca. Para ello se deberá instaurar tratamiento con bloqueadores beta intravenosos que reduzcan la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica ¹⁰. Mientras que en la disección aórtica tipo A la cirugía es un tratamiento de elección (obteniendo gran mortalidad aquellas que no se operan en menos de 48 horas), en las tipo B no existe tanta tasa de complicación por lo que se puede estabilizar al paciente de manera segura solamente con tratamiento médico (si existe buena perfusión distal).

CONCLUSIONES

Cualquier síndrome aórtico agudo, dentro del cual englobamos a la disección aórtica, supone un reto diagnóstico y terapéutico e incluso una emergencia médica. Debemos ser capaces de tener una sospecha diagnóstica y llevar a cabo una serie de pruebas adecuadas para su adecuado tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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