Angina inestable como debut de amiloidosis cardíaca.

AUTORES

1. Paula Castillo Aguirre. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Cervera.
2. Pilar Petra Notivol Rubio. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Alhama de Aragón.
3. Teresa Bernués Bergua. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Sara de Gracia Nájera. Médico Interno Residente Radiología. Hospital Arnau de Vilanova.
5. Elena Vicente Amatriain. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Tauste.
6. Sara Suñer García. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Berdún.

RESUMEN

La amiloidosis cardiaca causa una miocardiopatía restrictiva de mal pronóstico debida al depósito de material amiloide en el miocardio. Esta proteína puede tener diversos orígenes y dar lugar a distintos subtipos de amiloidosis con diferente pronóstico y manejo terapéutico. Los pacientes con esta afección acaban desarrollando insuficiencia cardiaca, en la que los tratamientos normalmente utilizados para la misma son poco eficaces. De este modo no existe un tratamiento curativo, y la indicación de trasplante cardiaco es controvertida. Esto es debido a que esta patología afecta a múltiples órganos, además de la posibilidad de recidiva de enfermedad en el órgano trasplantado. El pronóstico de esta patología es desesperanzador en la mayoría de los casos, sin embargo, a pesar de que no existe un tratamiento curativo, la mejora en las técnicas de identificación del tipo de amiloidosis, así como las nuevas líneas terapéuticas y la formación de equipos multidisciplinares capaces de realizar varios tratamientos combinados (incluido el trasplante multiorgánico), han contribuido a mejorar sustancialmente el pronóstico de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Amiloidosis, angina, miocardiopatía.

ABSTRACT
Cardiac amyloidosis causes a restrictive cardiomyopathy with a poor prognosis due to the deposition of amyloid material in the myocardium. This protein can have various origins and give rise to different subtypes of amyloidosis with varying prognosis and therapeutic management. Patients with this condition eventually develop heart failure, where treatments typically used for heart failure are often ineffective. As a result, there is no curative treatment, and the indication for heart transplantation is controversial. This is because this condition affects multiple organs, and there is also the possibility of disease recurrence in the transplanted organ.

The prognosis of this condition is grim in most cases. However, despite the lack of a curative treatment, advancements in techniques for identifying the type of amyloidosis, as well as new therapeutic approaches and the establishment of multidisciplinary teams capable of implementing various combined treatments (including multi-organ transplantation), have significantly improved the prognosis of the disease.

KEY WORDS

Amyloidosis, angina, cardiomyopathy.

INTRODUCCIÓN

La amiloidosis es una enfermedad de depósito en el tejido extracelular de fibras de fragmentos de proteínas de bajo peso molecular que una vez se agregan conforman el material amiloide, en lugar de permanecer en forma soluble en el plasma¹. Este material puede depositarse en distintos órganos y sistemas (corazón, riñón, hígado, intestino, sistema nervioso, etc.) lo que da lugar a una alteración de su funcionamiento. Se conocen más de 30 proteínas que pueden depositarse en los tejidos dando lugar a distintos tipos de amiloidosis, siendo las más frecuentes la amiloidosis AL (por depósito de cadenas ligeras de inmunoglobulinas), la ATTR (por inestabilidad de la transtirretina debido a mutaciones o asociada a la edad) y la AA (asociada con trastornos inflamatorios crónicos). Así bien, existen causas tanto adquiridas como hereditarias de amiloidosis. La caracterización del tipo de amiloidosis resulta crucial puesto que existen diferencias en los tratamientos conocidos en función del material de depósito, así como de su pronóstico².

Cuando el amiloide se deposita en el corazón, hablamos de amiloidosis cardiaca, siendo esta la causa más frecuente de cardiopatía restrictiva en nuestro medio y con mal pronóstico para los pacientes que la presentan. Como se ha mencionado con anterioridad, en función del tipo de material de amiloide depositado se distinguen diferentes tipos de amiloidosis ²:

– Amiloidosis AL o amiloidosis primaria: es un tipo de neoplasia en la médula ósea donde las células plasmáticas producen un exceso de inmunoglobulina (componente M) que a su vez no es eliminado de forma adecuada, dando lugar a su depósito. Su incidencia en España es muy baja, unos 9 casos por cada millón de habitantes al año, afectando principalmente a varones de 65 años. Es la forma más frecuente en países desarrollados. En estos pacientes, el órgano más frecuentemente implicado es el riñón (2/3 de los casos), por lo que ante un diagnóstico de Amiloidosis cardiaca AL, debe descartarse siempre afectación renal.

– Amiloidosis AA o amiloidosis Secundaria: es producida tras un proceso inflamatorio o infeccioso prolongado en los que la proteína sérica A se eleva en sangre con su posterior depósito. No es una forma frecuente de Amiloidosis cardiaca.

– Amiloidosis hereditaria por transtiberina (ATTRmut): se trata de una forma hereditaria de amiloidosis, debido a una mutación en el gen codificante para la proteína transtiberina. Esta proteína se acumula principalmente en corazón y tejido nervioso, produciéndose en muchos casos una combinación de síntomas por afectación de los dos órganos.

– Amiloidosis senil o amiloidosis por transtiberina no mutada (ATTRwt): es el tipo más frecuente de amiloidosis cardiaca y los depósitos están compuestos por trastiberina normal. Aparece por una producción aumentada de TTR normal. No tiene causa hereditaria ni se transmite a otros familiares. Suele aparecer en la sexta década de la vida, con afectación cardiaca de forma casi exclusiva. En algunos casos, le precede el depósito en el túnel del carpo, dando sintomatología compatible con este síndrome previo a los síntomas cardiacos.

Como se ha comentado con anterioridad, la amiloidosis cardiaca es una miocardiopatía restrictiva en la que el amiloide infiltra el tejido miocárdico produciendo un inadecuado funcionamiento del corazón. La sintomatología es variada dado que el tejido amiloide se deposita tanto a nivel auricular ventricular como en las arterias coronarias.

Así pues, la afectación del tejido miocárdico auriculoventricular produce disfunción tanto a nivel de conducción eléctrica como mecánica. Esto da lugar a una estasis sanguínea por lo que estos pacientes tienen un mayor riesgo de formación de trombos, incluso en pacientes sin arritmia. Así mismo producen una alteración en el remodelado cardiaco, con posterior desarrollo a una insuficiencia cardiaca ³.

A su vez, la infiltración de las arterias coronarias puede generar situaciones de isquemia y necrosis miocárdica, por lo que estos pacientes pueden consultar por síntomas compatibles con angina cardiaca.

Son también frecuentes los episodios de síncope tanto por afectación nerviosa del Sistema Nervioso Autónomo como por la incapacidad del corazón de mantener un adecuado gasto cardiaco. Los sincopes durante el esfuerzo son considerados como un marcado de mal pronóstico y estos pacientes presentan una alta mortalidad a corto plazo. Por último, también pueden producirse distintas arritmias, siendo las bradiarritmias las más frecuentes³.

Como vemos los síntomas cardiacos que pueden producirse son múltiples y todos frecuentes en las consultas de atención primaria. Normalmente nos encontraremos ante un paciente con síntomas de insuficiencia cardiaca o angina de pecho, sin embargo, la coexistencia con macroglosia y púrpura periorbitaria son casi patognomónicos de amiloidosis cardiaca.

El electrocardiograma en estos casos puede mostrar voltajes bajos en la mitad de los pacientes, aunque las alteraciones observadas pueden ser múltiples, pudiendo encontrar también alteraciones compatibles con Infarto Agudo de Miocardio, arritmias, etc. ⁴.

La prueba de elección para el inicio de la sospecha de amiloidosis cardiaca es el ecocardiograma transtorácico. Si bien no es una prueba que se realice desde las consultas de atención primaria, cabe esperar que estos pacientes al consultar por sintomatología cardiaca acabarán siendo vistos por el servicio de Cardiología con distinta preferencia en función de la evolución y gravedad de los síntomas. Por ello, aunque no se disponga de su realización desde los Centros de Salud, es esperable que estos pacientes acaban siendo explorados con esta prueba.

Sin embargo, a pesar de dar datos de sospecha, no muestra hallazgos específicos. Puede observarse un aumento del grosor biventricular y disfunción diastólica, derrame pericárdico o parcheado en la ecogenicidad del miocardio (sparkling). Este último si bien es poco frecuente, sería el más indicativo de depósito de amiloide cardiaco ⁵.

Una vez establecida la sospecha diagnóstica, se realizan una batería de pruebas complementarias para establecer su diagnóstico como son la resonancia magnética cardiaca, gammagrafía cardiaca, biopsias de tejido de los posibles órganos afectos (corazón o riñón) o de otros sin expresión clínica (grasa abdominal, mucosa rectal, etc.) y sus tinciones histológicas, determinación del tipo de amiloide, etc. ⁴.

En cuanto al pronóstico y tratamiento de estos pacientes, variará en función del tipo de amiloidosis como ya se ha mencionado con anterioridad. Así pues, en los casos de amiloidosis primaria AL, el tratamiento que mejores resultados da es el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos que si bien no permite alcanzar la curación, consigue remisiones prolongadas y la mejoría de los órganos afectados. En los casos en los que el trasplante no está indicado, el tratamiento se basa en distintos ciclos de fármacos como dexametasona asociada a melfalán o, más recientemente, bortezomib, lenalidomida o ciclofosfamida y talidomida. Cabe destacar que en todos ellos es preciso el tratamiento y manejo de la insuficiencia cardiaca, así como de otros órganos afectos. En los casos de amiloidosis TTR, el problema es que el hígado está produciendo una proteína anormal por lo que el trasplante hepático es una opción de tratamiento. Existen líneas de investigación de fármacos que tratan de estabilizar esta proteína, incluso evitar que se genere. Estos fármacos se están estudiando también para la amiloidosis senil, para la cual aún no existe un tratamiento específico. Por último, destacar que el trasplante cardiaco no supone una solución puesto que suelen encontrarse otros órganos afectados por el amiloide, así como por el riesgo de recidiva sobre el órgano trasplantado. El pronóstico en los casos de amiloidosis cardiaca es pésimo, con una esperanza de vida de escasos meses. Sin embargo, las nuevas terapias, así como el trasplante de progenitores hematopoyéticos arrojan esperanza, consiguiendo incluso remisiones de 4-5 años ⁶. Por todo ello, resulta imperativo continuar investigando en distintas técnicas diagnósticas, así como tratamientos para los distintos tipos de amiloidosis cardiaca y mejorar así la calidad de vida y supervivencia de estos pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 52 años, sin antecedentes médicos relevantes, no fumador. Realiza ejercicio físico moderado de forma habitual. Refiere en consulta dolor en hemitórax izquierdo de tipo opresivo con irradiación hacia extremidad superior izquierda y mandíbula. No cortejo vegetativo asociado. El dolor refiere que se inicia con el ejercicio, llegando a obligar ceder en alguna ocasión. Lo presenta desde hace tres semanas con incremento en la frecuencia en la última semana y cada vez ante esfuerzos menores. No refiere antecedentes de enfermedad cardiaca en la familia. Última analítica sanguínea hace dos meses sin alteraciones. A la exploración (asintomático en consulta):

Constantes: Saturación de Oxígeno 98%, Tensión arterial 115/65 mmHg,

Auscultación cardiaca: rítmico a 58 latidos por minuto sin soplos.

Auscultación pulmonar sin ruidos patológicos.

Abdomen blando, depresible, no doloroso, no signos de irritación peritoneal.

Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda ni insuficiencia venosa crónica.

Se realiza electrocardiograma en consulta, donde se observa ritmo sinusal a 68 latidos por minuto con onda T negativa en V5-V6 así como extrasístoles ventriculares.

Se sospecha de angina inestable en paciente asintomático en dicho momento por lo que se deriva a urgencias hospitalarias para valoración. Allí se realiza determinación de Troponinas con cifra de 27.39 ng/l y pro BNP 3060 pg/ml que permanecen estables tras seriación. Se realiza a su vez ecocardiograma que muestra vena cava inferior congestiva y líquido pericárdico en ápex e hipertrofia biventricular con imagen sugestiva de miocardiopatía infiltrativa. Ante dichos hallazgos el paciente ingresa en Cardiología bajo sospecha de Angina de esfuerzo. En la realización de la coronariografía, no se observa ninguna lesión coronaria. Se inicia estudio de amiloidosis cardiaca con la batería de pruebas complementarias oportunas (Gammagrafía DPDTc99m, estudio de pico monoclonal en suero y orina 24 horas, Resonancia Magnética Nuclear cardiaca, biopsia grasa y biopsia de médula ósea), en las que se confirma el diagnóstico de Mieloma Múltiple y Amiloidosis AL concomitante. Se inicia tratamiento con Lobivon 5 mg medio comprimido, Empagliflozina 10 m y Rosuvastatina 20mg, así como tratamiento de aféresis de progenitores hematopoyéticos programado y llevado a cabo por el servicio de hematología, con lo que el paciente se encuentra estable clínicamente por el momento.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Nuestro paciente fue derivado directamente al servicio de urgencias para su estudio puesto que el debut inicial de su patología fue una angina inestable. En primer lugar, se sospechó en una causa trombótica como en la mayoría de los casos de síndrome coronario agudo. Sin embargo, la ausencia de factores de riesgo cardiovascular, así como los resultados de las distintas pruebas como el ecocardiograma realizado, permitieron iniciar la sospecha de amiloidosis cardiaca AL. El diagnóstico y tratamiento se realizó de manera precoz, hecho de gran relevancia dado el mal pronóstico de estos pacientes. Desde la consulta de atención primaria, debemos ser capaces de reconocer los síntomas cardiológicos por los que estos pacientes consultan y derivar al especialista para completar estudio. A su vez, estos pacientes habitualmente sufren descompensaciones cardiacas que debemos manejar en consulta a fin de mejorar su calidad de vida y pronóstico, junto con ayuda de los especialistas oportunos. Por último, destacar la importancia de continuar investigando en nuevas pruebas complementarias, así como líneas de tratamiento que mejoren el pronóstico de estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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