Angioedema postoperatorio. A propósito de un caso

4 enero 2023

AUTORES

Claudia Gracia Criado. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Marta Larraga Lagunas. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Myriam Royo Ruiz. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Gabriel Guijarro Moraga. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María Jiménez Trasobares. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María Blesa Miedes. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

Se presenta una revisión de las reacciones de hipersensibilidad y, en concreto, de una de sus manifestaciones que es el angioedema.

El angioedema consiste en un edema transitorio de aparición aguda que puede afectar a cara, orofaringe, laringe o extremidades. Su importancia radica en que un edema de vía aérea superior puede provocar la imposibilidad del flujo de aire y, por tanto un compromiso respiratorio que se debe solventar con múltiples medidas entre ellas: detener la administración de los fármacos potencialmente desencadenantes, administrar oxígeno al 100% , epinefrina, bolos de fluidos intravenosos, ranitidina, antihistamínicos, hidrocortisona ( 200 mg IV) o metilprednisolona 1-2 mg/kg), además de considerar la intubación en caso de no respuesta. Aunque clínicamente la presentación del angioedema es la misma, es vital pensar en las posibles etiologías para poder administrar el tratamiento adecuado y con la intensidad adecuada. Finalmente, el único factor de riesgo perioperatorio identificado para la anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad inmediata perioperatoria previa no estudiada. Por lo que es muy importante que el paciente sea estudiado (pruebas cutáneas, de provocación…) para analizar la causa del episodio clínico y poder tener precaución en posteriores procedimientos.

PALABRAS CLAVE

Angioedema, reacción de hipersensibilidad, anafilaxia, periodo perioperatorio, anestesia.

ABSTRACT

A review of hypersensitivity reactions and, specifically, of one of its manifestations, angioedema, is presented. Angioedema is a transient edema of acute onset that can affect the face, oropharynx, larynx, or extremities. Its importance lies in the fact that upper airway edema can cause the impossibility of airflow and therefore a respiratory compromise that must be solved with multiple measures including: stopping the administration of potentially triggering drugs, administer 100% oxygen, epinephrine, intravenous fluid bolus, ranitidina, anti H1-H2, Hydrocortisone (up to 200 mg IV) o methylprednisolone (1-2 mg/kg), in addition to considering intubation in case of no response.

Although clinically the presentation of angioedema is similar, it is vital to think about the possible etiologies in order to administer the appropriate treatment and with the appropriate intensity.

Finally, the only identified perioperative risk factor identified for anaphylaxis is a previous uninvestigated perioperative immediate hypersensitivity reaction. Therefore, it is very important that the patient is studied (skin tests, provocation tests) to analyze the cause of the clinical episode and to be able to be cautious in subsequent procedures.

KEY WORDS

Angioedema, hypersensitivity reaction, anaphylaxis; perioperative period, anaesthesia.

INTRODUCCIÓN

El estudio de reacciones de hipersensibilidad (o alérgicas) previas, o episodios clínicos “no alérgicos” pero con clínica indistinguible, deben de ser cuidadosamente examinados en la evaluación preoperatoria, ya que pueden suponer una amenaza importante durante el periodo perioperatorio y suponer un riesgo vital. De hecho, el único factor de riesgo perioperatorio identificado para la anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad inmediata perioperatoria previa no estudiada^1,7.

Dependiendo del antígeno y de los componentes del sistema inmune involucrados, las reacciones de hipersensibilidad se clasifican en 4 tipos que se comentarán más adelante².

El angioedeama o edema de Quincke es un edema transitorio de inicio agudo que afecta a la piel, tejido subcutáneo, membranas mucosas de la cara, cavidad oral, vías respiratorias, tracto gastrointestinal y extremidades. Los mecanismos subyacentes incluyen la liberación de histamina y citosinas inflamatorias, sobreproducción o disminución de la degradación de bradiquinina, o una deficiencia hereditaria del factor C1-inhibidor del complemento (Enfermedad rara de herencia autosómica dominante).

El angioedema relacionado con la liberación de histamina se presenta como una reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato desencadenada por la liberación de mediadores inflamatorios tras el reconocimiento por parte de mastocitos y basófilos del complejo IgE-antígeno. Los casos de angioedema con niveles elevados de bradicinina generalmente se asocian con el uso de medicamentos específicos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (en torno al 25-39% de los casos), antagonistas de los receptores de angiotensina II, medicamentos antiinflamatorios no esteroideo^3,4. Por lo general, la liberación de bradiquinina inducida por el propofol se restringe al sitio de inyección y se manifiesta como una sensación de ardor transitoria durante la administración del fármaco. Otros factores que contribuyen a desencadenar estas respuestas de hipersensibilidad son la ansiedad, el dolor, el estrés físico y quirúrgico importante, las infecciones y los cambios de temperatura. Se han reportado casos de angioedema perioperatorio con macroglosia en anestesias con intubación endotraqueal y, aunque existe menos bibliografía, con mascarillas laríngeas. Una elección de tubo endotraqueal errónea o un tamaño de mascarilla laríngea inapropiado (o incluso el posicionamiento del paciente durante una cirugía), pueden contribuir al desarrollo de macroglosia y compromiso de la vía aérea por angioedema. En tales situaciones, el trauma mecánico relacionado con la vía aérea puede manipular y alterar el drenaje venoso y linfático. Por lo general, en este caso la macroglosia es evidente inmediatamente tras la finalización de la cirugía. La retirada del dispositivo de la vía aérea alivia la presión, mejora el drenaje y resuelve el edema en la mayoría de los casos^3,9.

En caso de angiodema agudo que involucra cara, cuello y orofaringe es importante mantener la permeabilidad de la vía aérea. Se debe monitorizar al paciente y tener preparado un plan de rescate con intubación endotraqueal sin dudarlo en caso de que el edema progrese y comprometa la ventilación del paciente^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 49 años (peso 84 kg y altura 168 cm) que va a ser intervenida de una lesión ocupante de espacio intradural L2-L3 con sospecha de neurinoma. La paciente ha sido intervenida en otras ocasiones de dos legrados con sedación sin ninguna incidencia reportada. No ha recibido transfusiones previas.

Como antecedentes médicos se enumeran: asma leve controlado con terbutalina inhalada (última crisis de asma hace más de 1 año) y dislipemia. Fumadora de 10 cigarrillos/día. No clínica respiratoria actualmente, no refiere disnea los días previos. Analítica sanguínea con bioquímica, hemograma y coagulación en rango. Radiografía de tórax informada sin alteraciones pleuroparenquimatosas. Electrocardiograma en ritmo sinusal a 75 lpm y sin alteraciones de la repolarización. La paciente refiere episodios de “mareos” hace tiempo con la aspirina, pero no refiere ninguna alergia. Medicación actual: duloxetina, esomeprazol, gabapentina, terbutalina inhalada, tramadol y dexketoprofeno. Al revisar su medicación observamos que la paciente tiene recetada epinefrina inyectable. Al preguntarle nos comenta que ha tenido 2 episodios a lo largo de su vida de angioedema, pero que nunca ha tenido que usar la epinefrina. El último episodio en diciembre de 2015 tras la administración de un comprimido de Bisolgrip® (clorfenamina, fenilefrina y paracetamol) en el que presentó edema de úvula, disfagia y disnea; que fue tratado en urgencias y permaneció en boxes de observación posteriormente. A las 24 horas fue dada de alta sin incidencias. La paciente fue citada en consultas de Alergología. Se realizaron pruebas cutáneas siendo negativas a aeroalérgenos comunes en nuestro medio, LTP y profilina. También fueron negativas las pruebas cutáneas a trofoalérgenos comunes, látex y anisakis. Pruebas negativas para artemisa y gamba, y para frutas y frutos secos.

Se realizaron pruebas de provocación oral con Bisolgrip® hasta dosis terapéuticas que resultaron negativas. Se llevó a cabo un estudio del complemento sin alteraciones (incluido C1q-inhibidor). IgE específica negativa para todos los alérgenos testados. Espirometría posterior con valores normales y prueba broncodilatadora negativa. Finalmente, el diagnóstico fue de angioedema agudo idiopático sin haber objetivado sensibilización a ningún alérgeno en el momento actual.

Tras revisar el historial de la paciente, se premédica con 2 mg de midazolam, 2 gramos de cefazolina, 5 mg de desclorfenilamina, 40 mg de metilprednisolona intravenoso; y se procede a realizar una anestesia general. La inducción se realiza con bomba de TCI (Target Control Infusion) de propofol, 100 mcg fentanilo y 100 mcg succinilcolina IV. Se intuba con un tubo anillado del nº7 sin incidencias (Cormack-lehane I con BURP). La intervención dura 6 horas, durante las cuales se emplean 5 ampollas de fentanilo IV (cada ampolla 150 mcg/3ml) y TCI de remifentanilo. Se utilizaron 18 mg de efedrina IV y 200 mcg de fenilefrina IV de manera puntual en pequeños bolos. Las tensiones (se canalizó arteria radial izquierda al inicio) y la frecuencia se mantuvieron estables durante toda la intervención (TA 100/55 mmHg y 50-60 lpm de frecuencia, aproximadamente). La SatO2 fue de 98-100% durante toda la intervención con ventilación controlada por presión con volumen garantizado. Se administraron aproximadamente 1500 ml de Plasmalyte y la diuresis final fue de 1000 ml. Se pautó 1 gramo de ácido tranexámico IV por presencia de sangrado, 1 gramo de paracetamol IV, 50 mg de enantyum IV y 4 mg de ondansetrón IV. Se repitió dosis de antibiótico profiláctico a las 4 horas del inicio de la intervención. Por último, reseñar que por la zona quirúrgica se tuvo que colocar a la paciente en decúbito prono para la intervención (se aseguró: protección ocular, cuidados posturales, manta de calor y protección lingual). La paciente fue extubada (en decúbito supino) sin incidencias y pasó a la URPA, dónde para el control del dolor se administraron hasta en dos ocasiones bolos de 2 mg de cloruro mórfico intravenoso (total 4 mg). A la hora de su estancia en la sala de recuperación la paciente nos informa que siente la boca dormida y no puede tragar, al bajar la mascarilla se observa un edema considerable de labios y macroglosia. La paciente no refiere clínica respiratoria en este momento, por lo que se administra dexclorfeniramina 5 mg y 100 mg de hidrocortisona IV en bolo. Tras no responder se administran 20+20 mcg de adrenalina IV. La paciente refiere no poder respirar por la nariz y sentir la boca cada vez más inflamada. La saturación de oxígeno comenzó a descender hasta 90% y se procedió a la intubación de la paciente con 150 mg de propofol IV y 100 mcg de succinilcolina IV sin incidencias. La auscultación pulmonar no sugería broncoespasmo y tras la IOT con FiO2 100% remontó la SatO2 a 98-99%. Se mantuvo a la paciente sedada y relajada, estable hemodinámicamente; y fue trasladada a UCI.

En la UCI se mantuvo intubada 24 horas mientras se administraron corticoides y antihistamínicos intravenosos. También se administró icatibant empíricamente sin observarse resultado a simple vista. A las 24 horas fue extubada sin incidencias y a las 48h de su ingreso en UCI fue trasladada a planta de hospitalización. Va a ser de nuevo citada en consultas de alergología para revalorar a la paciente.

DISCUSIÓN

Las reacciones de hipersensibilidad (o alérgicas) son respuestas inmunológicas exageradas en relación a un estímulo en personas previamente sensibilizadas. Las reacciones anafilácticas ocurren cuando los mastocitos y basófilos reconocen los complejos IgE-antígeno y liberan agentes inflamatorios. Hay que distinguirlas de las reacciones anafilactoides².

Las reacciones anafilactoides se manifiestan de la misma manera que reacciones anafilácticas, pero no son el resultado de una interacción con IgE. La directa activación del complemento y la activación del complemento mediada a través de IgG puede provocar una reacción inflamatoria similar . Un fármaco puede liberar histamina directamente de los mastocitos (p. ej., urticaria después de una dosis alta de sulfato de morfina) o activar el complemento. A pesar de los diferentes mecanismos, las reacciones anafilácticas y anafilactoides son clínicamente indistinguibles e igualmente peligrosas para la vida^1,2.

Dependiendo del antígeno y de los componentes del sistema inmune involucrados, las reacciones de hipersensibilidad se clasifican en 4 tipos²:

Las reacciones de hipersensibilidad tipo I (inmediata): Involucran antígenos que se unen a anticuerpos IgE desencadenando una liberación de mediadores inflamatorios por parte de los mastocitos que reconocen esta unión antígeno-IgE. (ejemplo de las reacciones tipo I: a¡Atopia, urticaria, angioedema y anafilaxia).
En las reacciones de hipersensibilidad tipo II: Los anticuerpos IgG fijadores de complemento (unión con C1) se unen a antígenos en superficies celulares, activando la vía clásica del complemento y lisando las células. Ejemplo de la reacción tipo II es la reacción hemolítica transfusional o la trombocitopenia inducida por heparina.
La reacción de hipersensibilidad tipo III: Ocurre cuando el complejo inmune antígeno-anticuerpo (IgG, IgM) se deposita en tejidos, activando el complemento y generando factores quimiotácticos que atraen neutrófilos a la zona. Los neutrófilos activados causan lesión tisular al liberar los lisosomas enzimas y productos tóxicos. Las reacciones de tipo III incluyen la enfermedad del suero y la neumonitis por hipersensibilidad aguda.
Las reacciones de hipersensibilidad tipo IV a menudo denominadas reacciones de hipersensibilidad retardada, son mediadas por linfocitos T CD4+ que han sido sensibilizados a un antígeno específico por exposición previa. Ejemplos de reacciones de hipersensibilidad tipo IV son la tuberculosis, histoplasmosis, esquistosomiasis, neumonitis por hipersensibilidad y algunos trastornos autoinmunes.

Es importante diferenciar si se trata de una reacción de hipersensibilidad inmediata, en las que la exposición inicial de una persona susceptible a un antígeno induce a los linfocitos T CD4 a producir linfocinas que activan y transforman los linfocitos B en células plasmáticas y estas producen IgE específicas al alérgeno desencadenante. La unión de la IgE específica con el antígeno activará a los mastocitos. El resultado final es la liberación de histamina, triptasa, proteoglicanos (heparina y condroitín sulfato) y carboxipeptidasas. Una concentración elevada de triptasa en el contexto clínico de hipersensibilidad indica una activación de los mastocitos y es la prueba diagnóstica de elección para la reacción anafiláctica. Los efectos combinados de estos mediadores pueden producir vasodilatación arteriolar, aumento de la permeabilidad vascular, aumentos de la secreción mucosa, contracción del músculo liso y otras manifestaciones clínicas de las reacciones tipo I^1,2,9.

Las reacciones de hipersensibilidad tipo I se clasifican como atópicas o no atópicas. En cuanto a la atopia se incluye afectación de la piel o el tracto respiratorio e incluye rinitis alérgica, dermatitis atópica y asma alérgico. La hipersensibilidad no atópica incluye la urticaria, angioedema y anafilaxia. Cuando estas reacciones son leves se limitan a la piel (urticaria) o al tejido subcutáneo (angioedema), pero cuando son graves se generalizan y constituyen un problema médico que pone en peligro la vida convirtiéndose en una emergencia (anafilaxia). Las lesiones de urticaria son ronchas cutáneas característicamente bien delimitadas con bordes eritematosos elevados y palidez central muy pruriginosas. El angioedema se presenta como un edema cutáneo sin fóvea producida por una vasodilatación marcada y un aumento de la permeabilidad de los vasos subcutáneos. Cuando el angioedema es extenso puede asociarse con grandes cambios de fluidos y cuando involucra la mucosa faríngea o laríngea puede comprometer rápidamente la vía aérea (como ocurrió en el caso de nuestra paciente). El angioedema es secundario al aumento de la permeabilidad capilar provocado por la liberación de mediadores inflamatorios por parte de los mastocitos o por mediación de cininas^2,6.

En el caso de nuestra paciente se realizaron en la UCI controles analíticos de triptasa y complemento siendo estos normales.

Se ha propuesto una clasificación de los angioedemas diferenciando 3 tipos basándose en su etiología y, dado que el plan de tratamiento depende de conocer la causa, es importante identificarlos a posteriori para poder evitar o actuar con mayor rapidez en episodios futuros^2,5:

El angioedema de origen alérgico resulta de una reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato. En estos casos la epinefrina, los glucocorticoides, antihistamínicos (Anti-H1 y H2) y el oxígeno suelen ser eficaces. Cuando esté indicado, se deben administrar broncodilatadores y fluidos intravenosos. Estas medidas fueron las empleadas en nuestra paciente, pero sin ningún éxito, lo que nos hace sospechar que éste no era el mecanismo que provocó el angioedema. Además de que las pruebas cutáneas realizadas hace 7 años eran negativas en ese momento (a la espera de las nuevas)^2,5.
El angioedema inducido por fármacos de origen no alérgico está relacionado con la excesiva producción de bradicinina o la disminución del metabolismo de ésta. La bradicinina aumenta la permeabilidad microvascular promoviendo edema tisular y pudiendo inducir hipotensión arterial y broncoespasmo. Más comúnmente se ha asociado con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina⁴. El angioedema en pacientes con esta medicación puede desarrollarse semanas o años después de iniciar el tratamiento. Otros medicamentos: antagonistas de los receptores de angiotensina II, AINEs , alergia al látex, estrés quirúrgico e instrumentación orofaríngea (incluida la laringoscopia). El tratamiento principal es la suspensión del fármaco causante y oxigenación^1,3,4. Nuestra paciente no tenía antecedentes de tratamiento con estos fármacos salvo enantyum ocasional para el dolor. Era la primera vez que había sido intubada y la colocación en prono durante la cirugía pueden ser valorados como desencadenantes. No obstante, en nuestra opinión, el periodo de latencia entre la laringoscopia y la aparición del angioedema es demasiado como para relacionarlos (según lo consultado en la bibliografía). Por otro lado, si fuera por la posición en prono se habría visto en el momento de recolocar a la paciente en supino para despertarla. Como hemos mencionado previamente el propofol puede generar reacción, pero suele ser local y de corta duración. La aparición del angioedema una hora tras la administración de propofol nos hace reducir altamente las posibilidades de que ésta sea el origen del cuadro de angioedema^2,5.
El angioedema de origen genético en relación con una deficiencia congénita del factor C1q-inhibidor del complemento (herencia autosómica dominante). Se trata de una enfermedad rara (1/50.000-100.000)⁵. Se han informado formas adquiridas de deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 y generalmente se asocian con linfoma maligno de células B u otras condiciones ³. Estos pacientes tienen antecedentes de angioedema recurrente y suelen tener antecedentes familiares. El tratamiento en este caso es, a parte de la monitorización como en todos los tipos, o bien pool de plasma con C1q –Inhibidor (Beinert®), antagonista específico de la calicreína (Ecallantide®) o antagonista del receptor de la bradiquinina (Icatibant®). Los fármacos antifibrinolíticos pueden ser utilizados profilácticamente, sobre todo, para bloquear los efectos de la plasmina sobre el factor XII y reducir así la producción de bradicinina ^3,5. Nuestra paciente no presentaba antecedentes personales (la prueba realizada en consulta de alergias era negativa) ni familiares. Además, no respondió clínicamente a la administración de Icatibant en la UCI y los niveles de factor C1q-inhibidor eran normales.

CONCLUSIONES

En cuanto a los fármacos empleados en anestesia, la alergia perioperatoria mediada por IgE ocurre principalmente tras la inducción anestésica y se vincula con frecuencia a los relajantes neuromusculares y a los antibióticos Beta-lactámicos. Aunque también puede aparecer ante fármacos empleados en la fase de mantenimiento como: azul de metileno, contrastes yodados, látex, sugammadex o clorhexidina. Una falta de exposición previa a los bloqueantes neuromusculares o a los antibióticos no excluye la posibilidad de provocar reacciones de hipersensibilidad¹.

La historia clínica es crucial para establecer el diagnóstico de perioperatorio de hipersensibilidad inmediata, y la escala de Ring y Messmer es útil para describir las características clínicas.

Las pruebas cutáneas siguen siendo el “estándar de oro” para identificar el agente culpable y el fisiopatológico (alérgico vs no alérgico) implicado, y proporciona asesoramiento para las anestesias posteriores^1,8.

El último paso es que la paciente de nuestro caso clínico acuda a las consultas de Alergología para repetir las pruebas. La triptasa y el C1q inhibidor fueron normales y tampoco tomaba medicación que sugiriera un aumento de bradicinina mediada por fármacos. El episodio de angioedema puede ser causado por una reacción anafilactoide asociado a la liberación de histamina producida por los bolos de cloruro mórfico que se administraron en la unidad de recuperación postanestésica. Como se ha mencionado anteriormente, aunque las reacciones anafilácticas y anafilactoides se manifiestan clínicamente de manera indistinguible e igualmente grave, es importante diferenciar la etiología para poder actuar eficientemente en posteriores procedimientos.

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