Aplicación de la ecografía en la evaluación integral del paciente crítico

AUTORES

1. Cristina López Esbec. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Natalia Crespo Forcén. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. José María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Laura Mínguez Braulio. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La ecografía clínica ha pasado de ser una técnica complementaria a constituir una herramienta esencial en la evaluación del paciente crítico. Su carácter dinámico, accesibilidad inmediata y capacidad para integrar información de múltiples sistemas la convierten en una extensión del examen físico. Esta revisión narrativa aborda tres de sus usos más relevantes: la ecografía pulmonar, el protocolo VExUS para valorar la congestión venosa sistémica y la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico como método no invasivo para estimar hipertensión intracraneal. Se describen los fundamentos técnicos, la evidencia disponible y su aplicación práctica en contextos como la insuficiencia respiratoria aguda, la disfunción cardiorrenal y las emergencias neurológicas. Se profundiza en el protocolo BLUE, un sistema estandarizado para diagnosticar causas de disnea mediante patrones ecográficos, y en la gradación del VExUS, que permite identificar de forma precoz el impacto de la congestión sobre órganos diana. La integración de estas técnicas otorga al anestesiólogo una evaluación holística, mejorando la precisión diagnóstica y la toma de decisiones terapéuticas en la unidad de críticos.

PALABRAS CLAVE

Ultrasonografía, paciente crítico, ecografía pulmonar, congestión, nervio óptico.

ABSTRACT

Point-of-care ultrasound has become an essential tool in the management of critically ill patients, enabling rapid, dynamic and repeatable bedside evaluation. Its immediate availability, lack of radiation, and ability to integrate information from multiple organs make it highly valuable in critical care. This narrative review summarizes three fundamental applications: lung ultrasound, the VExUS protocol for assessing systemic venous congestion, and optic nerve sheath diameter measurement as a non-invasive method to estimate intracranial hypertension. We review basic imaging principles, advantages, limitations, and clinical utility. Lung ultrasound provides immediate diagnostic value in respiratory failure through the identification of key patterns such as B-lines, consolidations, pneumothorax, and pleural effusion. The VExUS approach enhances hemodynamic optimization by characterizing venous congestion and its impact on end-organs, particularly the kidney. Optic nerve ultrasound offers a rapid and reproducible strategy to screen for elevated intracranial pressure in neurocritical patients and obstetric emergencies. Integrating these ultrasound tools enables a more comprehensive understanding of the critically ill patient and supports timely, precise and individualized therapeutic decision-making.

KEY WORDS

Ultrasonography, critical care, lung ultrasound, congestion, optic nerve.

DESARROLLO DEL TEMA

La ecografía clínica se ha consolidado como una herramienta imprescindible en el manejo del paciente crítico, gracias a su capacidad para proporcionar información anatómica y funcional en tiempo real sin exponer al paciente a radiación. Su portabilidad, reproducibilidad y facilidad de uso tras una curva de aprendizaje progresiva han permitido que se integre como parte rutinaria de la valoración inicial y del seguimiento evolutivo en unidades de reanimación y cuidados intensivos^1-3.

Más allá de la visualización de estructuras, la ecografía permite interpretar patrones fisiopatológicos que reflejan dinámicas respiratorias, hemodinámicas y neurológicas. En esta revisión se abordan tres áreas esenciales para el anestesiólogo: la ecografía pulmonar, el enfoque VExUS como herramienta para la valoración de la congestión venosa sistémica y la ecografía del nervio óptico para estimación no invasiva de la presión intracraneal.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ECOGRAFÍA CLÍNICA:

La ecografía se basa en la emisión y recepción de ultrasonidos que interactúan con los tejidos según su impedancia acústica. La imagen resultante depende de factores como la frecuencia empleada, el tipo de transductor y la calidad de la ventana acústica disponible. En la práctica clínica, los artefactos son elementos fundamentales para la interpretación, especialmente en órganos como el pulmón, donde la presencia de aire impide la visualización directa del parénquima y obliga a interpretar patrones derivados⁴.

Entre sus ventajas destacan su inocuidad, disponibilidad inmediata y la posibilidad de acompañar procedimientos intervencionistas. Entre sus limitaciones se encuentran la dependencia del operador, la dificultad para obtener ventanas óptimas en presencia de obesidad o enfisema, y la necesidad de una capacitación adecuada para interpretar artefactos y evitar errores diagnósticos.

ECOGRAFÍA PULMONAR:

Fundamentos y semiótica básica:

La ecografía pulmonar se basa principalmente en la interpretación de artefactos producidos por la interfaz pleura-aire. En condiciones normales se identifican el deslizamiento pleural (“sliding”), las líneas A y el signo de la playa en modo M, que reflejan la ventilación efectiva y la integridad de la pleura visceral⁵. La presencia de múltiples líneas B (≥3 por espacio intercostal) indica un patrón intersticial patológico, cuyo significado clínico depende del contexto.

El protocolo BLUE: un método estandarizado para la insuficiencia respiratoria aguda:

El protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) representa uno de los avances más relevantes en ecografía pulmonar. Diseñado por Lichtenstein, permite identificar la causa de insuficiencia respiratoria aguda mediante un examen breve basado en patrones ecográficos reproducibles¹.

El protocolo define tres puntos de exploración por hemitórax —superior anterior, inferior anterior y posterolateral— seleccionados estratégicamente para maximizar la detección de las principales patologías torácicas en pacientes supinos. A partir de esta exploración, se establecen perfiles ecográficos que correlacionan con diagnósticos específicos.

Por ejemplo, el perfil A, caracterizado por la presencia de sliding y líneas A predominantes, orienta hacia patologías obstructivas como EPOC o asma, y también aparece en embolia pulmonar en ausencia de consolidaciones. El perfil B, definido por líneas B múltiples bilaterales, se asocia típicamente a edema agudo de pulmón cardiogénico. El perfil A’, en cambio, combina líneas A con ausencia de sliding, lo que sugiere fuertemente la presencia de neumotórax cuando se identifica además el “lung point”.

Otros perfiles, como el perfil C, caracterizado por consolidaciones anteriores, orientan hacia neumonía o atelectasia, mientras que la identificación de hallazgos en la región posterolateral (“PLAPS”) permite detectar patología de bases como derrames o consolidaciones dependientes.

Numerosos estudios han demostrado que el protocolo BLUE tiene una sensibilidad diagnóstica global superior al 90 %, convirtiéndolo en una herramienta eficaz en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda y reduciendo la necesidad de radiografía o tomografía en muchos escenarios⁵.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA CONGESTIÓN VENOSA SISTÉMICA: EL ENFOQUE VEXUS:

La comprensión de la hemodinámica en el paciente crítico se ha enriquecido notablemente con la incorporación de la ecografía dirigida al análisis del retorno venoso. El protocolo VExUS (Venous Excess Ultrasound Score) se ha desarrollado como un sistema estructurado para detectar y gradar la congestión venosa sistémica, especialmente útil en el seguimiento de pacientes con riesgo de lesión renal aguda⁶.

El enfoque parte de la observación del diámetro de la vena cava inferior (VCI). Un diámetro ≥2 cm, con escasa variabilidad respiratoria, sugiere aumento de presión venosa central y justifica una valoración más exhaustiva mediante Doppler en tres territorios: vena porta, venas suprahepáticas y venas intrarrenales.

Cada uno de estos vasos expresa diferentes formas de transmisión de la congestión hacia órganos diana.

El Doppler portal normalmente presenta un flujo continuo, sin embargo, la congestión venosa marcada genera una pulsatividad progresiva que refleja la transmisión de la presión hacia el sistema portal. En las venas suprahepáticas, la inversión del componente sistólico es un hallazgo especialmente significativo, indicativo de congestión grave. En cuanto a las venas intrarrenales, los patrones de flujo discontinuo o reverso se relacionan con deterioro de la perfusión renal y riesgo de lesión aguda.

La combinación de estos hallazgos permite establecer una gradación VExUS:

• Grado 0: sin congestión.
• Grado 1: congestión leve (alteración en un territorio).
• Grado 2: congestión moderada (alteración severa en un territorio o moderada en dos).
• Grado 3: congestión grave (alteraciones severas en dos o más territorios o combinaciones especialmente patológicas).

El grado VExUS 3 se ha asociado de forma independiente con mayor incidencia de lesión renal aguda, especialmente en población postquirúrgica cardiaca, pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y estados de hipertensión intraabdominal^6,7. Su utilidad no se limita al diagnóstico, también permite monitorizar la respuesta al tratamiento diurético o a la ultrafiltración, guiando la desescalada o escalada terapéutica.

ECOGRAFÍA DEL NERVIO ÓPTICO Y ESTIMACIÓN NO INVASIVA DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL:

La medición del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) se ha consolidado como una técnica no invasiva para detectar hipertensión intracraneal. La vaina del nervio óptico, al ser una prolongación de las meninges, refleja los aumentos de presión en el compartimento intracraneal. La medición se realiza habitualmente a 3 mm por detrás del disco óptico, punto en el que la distensión es mayor⁸.

En adultos, un DVNO ≥5 mm se considera altamente sugestivo de hipertensión intracraneal, con sensibilidades cercanas al 90 % en diferentes cohortes⁹. Esta técnica es especialmente valiosa en escenarios donde la monitorización invasiva no está disponible, como en emergencias prehospitalarias, en neurocríticos inestables o en el contexto obstétrico, donde permite detectar edema cerebral en preeclampsia o eclampsia¹⁰.

Aunque no reemplaza a los catéteres intraventriculares cuando se requiere una medición exacta de la PIC, su rapidez, reproducibilidad y carácter inocuo la convierten en una herramienta de gran interés en la evaluación inicial y monitorización seriada.

CONCLUSIONES

La ecografía clínica se ha consolidado como una herramienta imprescindible en la valoración integral del paciente crítico, no solo por su capacidad diagnóstica inmediata, sino por su papel como instrumento dinámico que acompaña la evolución del enfermo. Su integración en la práctica del anestesiólogo y del intensivista permite transcender la información estática del monitor convencional, añadiendo una dimensión anatómico-funcional que guía la toma de decisiones con mayor precisión y seguridad.

La ecografía pulmonar, mediante protocolos estandarizados como BLUE, ha demostrado un poder extraordinario para el diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria aguda, proporcionando una alternativa rápida, reproducible y altamente sensible frente a las técnicas de imagen tradicionales. Esta capacidad diagnóstica inmediata supone una ventaja significativa en entornos donde el tiempo, la estabilidad del paciente o los recursos disponibles son limitados.

Por su parte, el enfoque VExUS aporta un marco conceptual novedoso al análisis hemodinámico, permitiendo detectar la congestión venosa sistémica y su impacto sobre órganos diana con una sensibilidad que supera a la mera valoración de la volemia o del gasto cardíaco. Su aplicación seriada ofrece un método objetivo para monitorizar la respuesta al tratamiento, ajustar estrategias de desescalada y prevenir complicaciones como la lesión renal aguda, especialmente en contextos complejos como la insuficiencia cardíaca o el postoperatorio de cirugía mayor.

La medición ecográfica del diámetro de la vaina del nervio óptico representa, además, un avance relevante en la valoración no invasiva de la presión intracraneal, brindando una alternativa segura y accesible en escenarios donde las técnicas invasivas no son posibles o están contraindicadas. Su utilidad en neurocríticos, en la monitorización de derivaciones ventriculares o en la detección precoz de complicaciones en el embarazo amplía aún más el espectro de escenarios donde la ecografía se ha convertido en una herramienta esencial.

En conjunto, estas aplicaciones demuestran que la ecografía clínica no solo complementa la exploración tradicional, sino que la enriquece hasta convertirse en parte fundamental del proceso diagnóstico y terapéutico. La formación continuada, la estandarización de protocolos y el entrenamiento sistemático permitirán seguir avanzando hacia un uso más eficiente y preciso, consolidando a la ecografía como uno de los pilares del manejo contemporáneo del paciente crítico. Su carácter seguro, accesible y dinámico garantiza que su papel seguirá creciendo en los próximos años, reafirmando su condición de tecnología clave para brindar una atención más personalizada, rápida y eficaz.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lichtenstein DA, Mezière G. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE-protocol. Chest. 2008,134(1):117-125.
2. Beshara M, Bittner EA, Goffi A, Berra L, Chang MG. Nuts and bolts of lung ultrasound: utility, scanning techniques, protocols, and findings in common pathologies. Critical Care. 2024,28:328.
3. Ródenas Monteagudo MÁ, Albero Roselló I, del Mazo Carrasco Á, Carmona García P, Zarragoikoetxea Jauregui I. Actualización sobre el uso de la ecografía en el diagnóstico y monitorización del paciente crítico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2022,69(9):567-577.
4. Montgomery SP, Moore B, Hampton SM, Macy G, Li W, Bronshteyn YS. Optic Nerve Sheath Point of Care Ultrasound: Image Acquisition. J Vis Exp. 2023,(198).
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6. Guerrero-Gutiérrez MA, et al. Evaluación de la congestión venosa por ultrasonido. Rev Chil Anest. 2021,50(6):825-832.
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