Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.44.43.001
AUTORES
- Richard Eduardo Morales Cumbajín. Médico Posgradista de Imagenología, Universidad San Francisco de Quito. Ecuador.
RESUMEN
El hematoma subdural es una acumulación de productos sanguíneos que se van a encontrar en el espacio comprendido entre la duramadre y la aracnoides. Va a ser muy frecuente en personas de edad avanzada y la incidencia va a aumentar progresivamente con la edad del paciente. La causa más frecuente de un hematoma subdural crónico (HSDC) es por un traumatismo craneal, lo cual va a producir un desgarro en las venas puente1.
El HSDC va a ser definido como aquella acumulación de sangre dentro del cráneo durante más de 3 semanas2.
Anteriormente se consideraba al HSDC como un problema de naturaleza benigno, sin embargo, se ha visto que la tasa de mortalidad puede aumentar hasta el 32%, equiparándose así a patologías como el carcinoma de colon, laringe, etc.3.
En las personas adultas mayores, la atrofia cerebral va a favorecer el aparecimiento de hematomas producidos por traumatismos craneoencefálicos, también los adultos mayores usualmente reciben polifarmacia, incluidos anticoagulantes, antiplaquetarios, y esto va a aumentar la incidencia de esta patología4.
Tres opciones quirúrgicas para el HSDC son la craneotomía estándar (CE), la craneostomía con taladro helicoidal (CTH) y la craneostomía con orificio de trepanación (CAT)5.
En esta revisión se procederá a abordar un caso clínico de un paciente adulto mayor con hematoma subdural crónico, su evolución y respectivo manejo en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
PALABRAS CLAVE
Hematoma, subdural, crónico, trepanación, craneotomía, neurocirugía.
ABSTRACT
Subdural hematoma is an accumulation of blood products located into the dura and arachnoid. It is frequent in the elderly and the incidence is going to increase with the age. The main cause of a chronic subdural hematoma (HSDC) is a trauma, causing a tearing of the bridging veins1.
HSDC will be defined as an accumulation of blood into the cranium with 3 weeks of duration2.
Previously, the HSDC used to be considered a benign problem, but the mortality rate could ascend to 32%, being similar to pathologies as colon carcinoma, larynx, etc3.
In elderly patients, cerebral atrophy stimulates the apparition of hematomas caused by cranium encephalic traumas, besides, the elderly often receive a lot of medicaments, including anticoagulation and antiplatelet, and this will increase the incidence of this pathology4.
Three surgical options for the HSDC are the standard craniotomy (CE), twist drill craniostomy (CTH) and the burr hole craniostomy (CAT) 5.
In this review, we will approach a clinical case of an elderly patient with an HSDC, his evolution and the respective management in Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
KEY WORDS
Chronic, subdural, hematoma, trephining, craniotomy, neurosurgery.
INTRODUCCIÓN
El HSDC es una patología muy frecuente en el ámbito neuroquirúrgico, dada a cualquier edad, inclusive en personas jóvenes, sin embargo, su incidencia aumenta con la edad, por lo que va a ser más prevalente en adultos mayores. Según un estudio, el 78% de pacientes con HSDC tenían más de 70 años y el 93% más de 60 años; otros estudios demuestran que este porcentaje aumenta conforme aumenta la edad del paciente5.
La cronicidad del hematoma subdural está dada por la duración de más de 3 semanas de la acumulación de sangre intracraneal. Para que se produzca un HSDC, debe haber múltiples procesos fisiopatológicos que llevan al desarrollo de esta patología. Primero, una lesión hace que las capas de las células del borde dural se separen, posterior, a este sitio llegan células inflamatorias para reparar esta separación. Se activan cascadas inflamatorias y procolágeno, para poder formar otra membrana. Este proceso inflamatorio hace que se inicien procesos angiogénicos formando así vasos en esta membrana, sin embargo, estos vasos son frágiles, y al estimularse los factores fibrinolíticos, para evitar trombosis, hacen que se perpetue la hemorragia. Es este momento donde se extravasa sangre y líquido desde esta membrana nueva. Según este modelo de desarrollo de los procesos fisiopatológicos, el hematoma crónico puede darse por un trauma menor o incluso en ausencia de un trauma evidente. Como se mencionó anteriormente, esta es una patología muy frecuente en la edad avanzada, por diversos motivos, entre los cuales están, el mayor riesgo de los adultos mayores a tener caídas o el uso de fármacos antitrombóticos o antiplaquetarios como medicación habitual2.
Si bien en épocas anteriores, se consideraba al HSDC como una entidad más bien benigna, se ha visto según varios estudios que la mortalidad a los 12 meses puede variar desde el 15% llegando hasta el 32%, equiparándose así con diferentes condiciones como el carcinoma de laringe, de colon y otras entidades linfoproliferativas. No se debe desestimar la importancia del HSDC, como patología frecuente del adulto mayor, ya que se ha visto que aumenta la mortalidad en general a largo plazo. Diversas teorías han intentado determinar los motivos por los cuales esta patología produce decesos en los adultos mayores; entre estas tenemos la polifarmacia, el uso indiscriminado de medicamentos, incluyendo la automedicación, tener diferentes comorbilidades asociadas, la atrofia cerebral, entre otras cuantas, sin embargo, todas tienen un punto en común: la fragilidad o “síndrome de fragilidad” del adulto mayor. Esta fragilidad puede definirse como el desgaste natural de los sistemas nervioso, musculoesquelético, cardiovascular, etc., además de una incapacidad para poder recuperarse de una agresión previa3.
Como se mencionó anteriormente, la incidencia del HSDC ha ido en aumento, dado que la población se vuelve cada vez de más edad. En el cerebro del paciente anciano, la atrofia cortical va a contribuir al desarrollo de hematomas, aunque también la polifarmacia, o el uso de antiplaquetarios y anticoagulantes, muy comunes a esta edad, pueden contribuir al aparecimiento de estos. En cuanto a la prevalencia, estos hematomas se dan anualmente entre 1.7 y 58 casos por cada 100000 personas4.
El amplio rango de variabilidad en cuanto a la incidencia se debe principalmente a la heterogeneidad de los grupos etarios tomados en cuenta en los diferentes estudios, en los cuales incluso se llega a mencionar una incidencia de 127 casos por 100000 personas mayores de 80 años5.
En cuanto al manejo, no se ha establecido un tratamiento estándar; sin embargo, cuando el paciente está sintomático se mencionan: CTH, CAT, CE, embolización de la arteria meníngea media. Hay una amplia variedad de recomendaciones acerca de estos tratamientos, algunos estudios recomendando la CTH sobre la CAT, en otros mencionan que la CAT es una técnica adecuada para evitar las recurrencias, el uso de la CE cuando existen recurrencias sintomáticas. Se ha mencionado que la CTH es más rentable y menos invasiva para determinado grupo de pacientes5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente masculino de 82 años, con antecedentes clínicos de hipertensión arterial, se desconoce el tiempo de evolución y tratamiento, acude por cuadro caracterizado por deterioro neurológico acompañado de hemiparesia braquial derecha y afasia, de 4 horas de evolución, inicialmente los familiares negaban un antecedente de traumatismos, sin embargo, al volver a interrogarlos mencionaron una caída de su propia altura hace aproximadamente 1 mes. A su llegada a la emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, el paciente presentaba una escala de coma de Glasgow de 13/15 dado por O4V3M6, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz y acomodación de 3 mm, función motora y sensitivas conservadas, además una hemiparesia braquial derecha.
En cuanto a las constantes vitales, el paciente presentaba una presión arterial de 147/87 mmHg con una presión arterial media de 107 mmHg, el resto de los signos se encontraban dentro de los rangos de la normalidad.
Se procede a realizar exámenes de laboratorio e imagen, reportando una tomografía computada (TC) simple de cráneo en la cual se evidencia hematoma subdural crónico hemisférico izquierdo con componente agudo, surcos de la convexidad conservados en hemisferio derecho, desvío de la línea media de 1 centímetro, sistema ventricular conservado, cisternas de la base patentes (Figura 1).
Valorado por el servicio de neurocirugía se procede a pasar el parte operatorio y pase a quirófano con un diagnóstico pre y post operatorio de hematoma subdural crónico hemisférico izquierdo; además una cirugía programada y realizada de trepanación parietal posterior izquierdo más evacuación de hematoma más colocación de drenaje subdural, procedimiento que se realizó bajo anestesia general, sin complicaciones, y entre los hallazgos se encontró un hematoma izquierdo de aproximadamente 60 ml, latido cerebral presente, reexpansión cerebral poca.
En la tomografía postquirúrgica se evidencia en la ventana ósea trepanación coronal izquierda, en ventana de parénquima cerebral no sangrado agudo, área de neumoencéfalo frontal izquierdo, con desvío de la línea media 4.77 mm, menor a prequirúrgico, cisternas de la base patentes, surcos de la convexidad presentes (figura 2); por lo cual se mantiene al paciente en observación.
Durante su estancia en hospitalización el paciente se mantiene desorientado en tiempo y espacio, con agitación psicomotriz, con escala de coma de Glasgow de 14/15 (O4V4M6), pupilas isocóricas normorreactivas a la luz y acomodación de 3 mm, función motora conservada, cabeza cubierta con apósito limpio y seco.
Paciente a las 48 horas se auto retira drenaje por lo cual se solicita estudio tomográfico de control.
TC a las 96 horas de la cirugía con cambios postquirúrgicos craneales, hematoma subdural crónico frontoparietal izquierdo de hasta 14 mm, hematoma subdural laminar frontal derecho, sin otros hallazgos significativos.
Al alta paciente postquirúrgico de trepanación parietal izquierdo más evacuación de hematoma subdural más colocación de drenaje subdural, sin complicaciones, en condiciones de manejo ambulatorio por lo cual se decide alta más indicaciones y control por consulta externa con estudio de imagen, paciente encamado, con cuadriparesia, se solicita terapia física más activación.
DISCUSIÓN
Como se ha mencionado anteriormente, la prevalencia del HSDC es mucho mayor en edades avanzadas de la vida, en este caso la paciente tenía 82 años, además tenía una comorbilidad que era la hipertensión arterial no controlada, sin embargo, no tomaba tratamiento con algún antiplaquetario o anticoagulante, los cuales eran factores de riesgo para el desarrollo del hematoma. El mecanismo más frecuente de trauma fue la caída de la propia altura3.
Muchos HSDC pequeños pueden ser tratados con un manejo conservador si no presentan sintomatología neurológica con esteroides, estatinas, ácido tranexámico y otros antifibrinolíticos. En el caso de hematomas grandes como en el caso de este paciente, que incluso desplazan la línea media, el tratamiento quirúrgico es mandatorio6.
En este caso se optó por la craneostomía por CAT, que es la técnica preferida por diversas instituciones. La recurrencia del HSDC es una complicación común con un porcentaje de aparición del 5 al 30%, teniendo como factores de riesgo el grosor del hematoma, así como también su densidad, el desplazamiento de la línea media antes, así como después de la cirugía, la bilateralidad, el uso de medicamentos antiplaquetarios, anticoagulantes o la presencia de comorbilidades como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus6.
Diversos autores han señalado que la CAT es la opción más efectiva para el manejo del HSDC, además de que la recurrencia estaba asociada a factores como la edad avanzada, el puntaje bajo en la escala de coma de Glasgow, la presencia de comorbilidades como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus6.
Sin embargo, el paciente del presente reporte no presentó recurrencia a pesar de tener edad avanzada y comorbilidades.
CONCLUSIONES
El HSDC es una causa común de mortalidad neurológica en las edades avanzadas de la vida principalmente, aunque también puede presentarse en pacientes jóvenes.
En la mayoría de los casos suele estar dado por un antecedente traumático, generalmente una caída.
Factores de riesgo para el desarrollo de este hematoma son la edad avanzada, la presencia de comorbilidades como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el uso de medicación antiplaquetaria o anticoagulante.
Se puede usar un manejo conservador en casos de hematomas pequeños o en pacientes asintomáticos, sin embargo, en hematomas grandes se prefiere el tratamiento quirúrgico. La técnica de elección para la resolución es la CAT, cuyas complicaciones deben ser previstas por todos los antecedentes del paciente.
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ANEXOS
Fotografías:
Figura 1. TC prequirúrgica. En ventana ósea no se evidencia trazos fracturarios. En ventana de parénquima cerebral se evidencia hematoma subdural crónico hemisférico izquierdo con componente agudo, surcos de la convexidad conservados en hemisferio derecho, desvío de la línea media de 1 centímetro, sistema ventricular conservado, cisternas de la base presentes.
Figura 2. TC Postquirúrgica. Se evidencia en ventana ósea trépano coronal izquierda, en ventana del parénquima cerebral, no sangrado agudo, área de neumoencéfalo frontal izquierdo, con desvío de la línea media de 4,77 mm, menor a prequirúrgico, cisternas de la base patentes, surcos de convexidad presentes.
