Aplicación del proceso deliberativo ante un dilema ético: actuación ante un caso clínico de estreñimiento.

AUTOR

1. Amanda Cebollada Sánchez. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

En la práctica clínica diaria de los profesionales enfermeros surgen dilemas, dudas, que hacen plantearse la acción u omisión de diversos procedimientos asistenciales. El método deliberativo es de necesaria aplicación cuando surge un conflicto ético. Permite alcanzar decisiones prudentes y responsables a través de una perspectiva global y plural. Se aborda en este artículo un caso clínico sobre una paciente con estreñimiento con la finalidad de plantear y exponer una coyuntura en la práctica asistencial.

PALABRAS CLAVE

Bioética, jurisprudencia, obligaciones morales, enfermeras y enfermeros.

ABSTRACT

In the daily clinical practice of nursing professionals, dilemmas and doubts arise, which make them consider the action or omission of various care procedures. The deliberative method is of necessary application when an ethical conflicto arises. It allows pruent and responsable decisions to be made through a global and pluraral perspective. This article addresses a aclincal case about a patient with constipation in order to propose and expose a situation in healthcare practice.

KEY WORDS

Bioethics, jurisprudence, moral obligations, nurses.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad nos encontramos con grandes avances científicos que han supuesto un cambio en el paradigma enfermero. A causa de todos estos cambios surgen grandes dilemas en la práctica enfermera. Nuestras dudas éticas, dudas morales, nos hacen plantearnos la gran y principal duda ¿qué debemos hacer?¹ Debemos aplicar nuestros principios a nuestra labor como enfermeros. El profesional sanitario tiene implícito en su labor cotidiana el juramento Hipocrático que busca que todas las personas involucradas con el cuidado de los pacientes sean conscientes de que por encima de todo está la vida, como fundamento de sus decisiones.

La relación del profesional con el usuario-paciente es compleja y requiere para su eficacia una adecuada comunicación. Se debe apreciar al paciente y a su familia como un todo, en todas sus formas, de forma holística, para poder tener un adecuado acercamiento y que de esta forma se pueda realizar un proceso deliberativo que aproxime posturas con la finalidad de resolver los conflictos que puedan surgir durante el desarrollo de nuestra práctica asistencial.

El método deliberativo aplicado ante cualquier conflicto ético en la clínica asistencial ayuda a alcanzar decisiones prudentes, responsables, de auténtica reflexión, desde una perspectiva plural³.

OBJETIVO

Se presenta un dilema asistencial enfermero sobre una paciente con estreñimiento, para, a través de la bioética, encontrar una solución óptima, sin dañar los valores éticos y la normativa jurídica vigente en la actualidad.

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo se realizó una investigación interpretativa, utilizando un enfoque cualitativo. Se analizó la situación de la paciente de forma holística, planteando una deliberación sobre los hechos, los valores y los deberes. Se descartan los cursos extremos de acción, eligiendo aquel curso considerado más óptimo para el tratamiento de la paciente.

RESULTADOS

Presentación del caso clínico:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.

• Datos sociodemográficos:

Edad: 95 años. Pensionista.

Estado civil: soltera.

Convivencia: reside en un centro asistencial ya que, en la actualidad, no es capaz de realizar por sí misma las actividades básicas de la vida diaria.

• Historia clínica: insuficiencia cardíaca congestiva, obesidad tipo II, deterioro cognitivo muy grave con una escala de deterioro global (GDS) de 7.
• Exploración física: Constantes en rango.

DELIBERACIÓN SOBRE LOS HECHOS:

A los residentes del centro se les controla el hábito defecatorio por protocolo. El protocolo del centro indica que a los cuatro días sin deposición se debe comunicar a enfermería y el enfermero decidirá si ponerle o no verolax (un laxante de uso rectal); a los cinco días el enfermero deberá administrar un laxante. Si éste no es efectivo, se deja un día de latencia y se vuelve a administrar.

Nuestra residente recibe un verolax al quinto día. El tratamiento no surte efecto, se espera un día más y al séptimo día se administra otro. Éste sigue sin ser eficaz. El médico decide esperar unos días. La paciente lleva diez días sin defecar. La paciente debido a su discapacidad psíquica no demuestra signos de dolor, pero se observa que se encuentra más agitada.

¿Qué podemos hacer nosotros como enfermeros si el médico no decide pautar otro micralax?

DELIBERACIÓN SOBRE LOS VALORES:

En primer lugar, se identifican los problemas éticos presentes. Este caso nos plantea numerosos problemas éticos.

Problemas morales identificados:

¿Se debería haber tomado otras medidas para no llegar al extremo de llevar diez días sin ir al baño?

¿Debería haberse hecho un seguimiento más profundo una vez detectado que no defecaba con regularidad?

¿Hasta dónde tengo que convencer al médico de que administre otro tratamiento?

¿Debería permitirse una variabilidad de opiniones entre profesionales sanitarios?

¿Debemos seguir insistiendo en que se le tomen medidas farmacológicas?

¿Hasta qué punto tengo que respetar la decisión del médico?

¿Es justificable el no poner un tratamiento al estreñimiento del paciente?

¿Debo respetar la decisión del médico sabiendo que hay una indicación clara y estando convencida de que hay que administrar?

¿Hasta qué punto es necesario administrar el tratamiento?

¿Se debe colocar el enema o es una actuación que queremos realizar que va a producir un padecimiento innecesario y carente de sentido?

¿Estamos intentado imponer nuestra voluntad por encima del beneficio real del paciente?

Nos hemos desbordado emocionalmente como cuidadoras principales y no hemos visto que en realidad no es necesario tomar ninguna medida.

Aunque existen muchos problemas morales identificados, se eligió el problema a analizar que, a juicio de los profesionales, fue el que más se cuestionó.

Para las profesiones que atendían al paciente, el problema principal era: ¿Se debe respetar la decisión del médico sabiendo que hay una indicación clara del uso de tratamientos farmacológicos apropiados para el estreñimiento y estando convencidas de que hay que administrar?

Tras elegir el problema moral fundamental, se analizará el Valor conflicto:

Por un lado, se encuentra el respeto a la decisión de otro profesional. En otro lado del conflicto, se halla el mayor beneficio del paciente, correcto tratamiento, y la no maleficencia (supondría un riesgo de encarnizamiento terapéutico debido a la dificultad para establecer un límite razonable para dejar de intentar aplicar un tratamiento para el estreñimiento).

Valores en conflicto:

Se detecta en este caso el valor de preservación de la salud de una persona con GDS de 6. Observando el valor Vida y el valor calidad de vida. La justicia y la responsabilidad son valores que también se pueden apreciar.

DELIBERACIÓN SOBRE LOS DEBERES.

Cursos extremos de acción: Si se opta por proteger el primer valor sin atender al segundo, se aceptará sin más análisis, la decisión del médico y se dejará al paciente sin ningún tipo de tratamiento. Si, por el contrario, opta por proteger el segundo valor en detrimento del primero, se administrará un tratamiento sin consentimiento del médico.

Existen multitud de cursos intermedios que se pueden aplicar en esta situación. A continuación, se citarán:

1. Analizar si ha habido algún error en la recogida de datos. Comprobar si el resto de personal sanitario que lo atiende concuerda en que ha habido un cambio de hábito defecatorio.
2. Analizar las razones por las que el médico ha recomendado no hacer nada.
3. Explicarle al médico de forma exhaustiva el uso del fármaco, fundamentarse en evidencia científica.
4. Intentar llegar a un consenso con el médico.
5. Identificar otros profesionales, (psicóloga, terapeuta) para valorar la situación, comprobar si existen cambios en el hábito intestinal.
6. Invitar al médico a una sesión clínica en el centro, con el fin de tratar el problema surgido.
7. Exponer el caso a un comité de ética sanitaria.
8. Poner el asunto en manos de la Dirección médica para que analicen la situación de forma holística.
9. Poner el asunto en manos del director del Centro, para ver si puede mediar en la situación.
10. Poner el asunto en manos del director del Centro, para ver si se pueden tomar otras medidas, según la opinión médica.
11. Solicitar valoración de la comunidad Deontológica, enviando información documentada sobre el paciente y su situación clínica.

Curso óptimo de acción: Tras descartar los cursos extremos propuestos, ya que no son prudentes. Se elige un curso óptimo integrador. La elección final se realizará de forma escalonada, proponiendo intervenir en este caso concreto con cursos intermedios del primero (1) hacia el último (11).

VERIFICACIÓN.

Se comprueba que las pruebas de legalidad, temporalidad y publicidad se cumplen. Tanto los cursos intermedios propuestos como el curso óptimo aceptado no presentan ningún obstáculo legal o normativo para ponerlo en práctica. Se sostiene argumentalmente en el tiempo y además se puede publicar².

CONCLUSIÓN

La razón práctica es deliberativa. Pero la deliberación es una tarea difícil. Necesita de muchas condiciones: ausencia de restricciones externas, buena voluntad, capacidad de dar razones, respeto por los otros cuando están en desacuerdo, deseo de entendimiento, cooperación y colaboración. Este es el marco para un proceso de deliberación verdadero. La deliberación descansa, no en la “decisión” sino en el “compromiso”. Dentro de este marco, casi todos los métodos existentes en bioética pueden ser útiles en alguna medida. Fuera de él, serán no sólo superfluos sino en ocasiones peligrosos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Romero de San Pio, E. Casos éticos y legales en la Práctica de la enfermería Familiar y Comunitaria: “Enfrentarse a la realidad. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2013; 1(4).
2. Gómez, C. Carod, E. Melguizo M. Entre la intervención paliativa y la curativa, siempre la decisión prudente. FMC. 2011; 18(8): 494-6.
3. Zamora, M.A, Castillo, A. Aplicación del proceso deliberativo ante dilemas éticos: actuación del comité de ética asistencial en un caso clínico. Dilemata. 2018; 26: 71-78.