Artículo monográfico: alergia a la proteína de leche de vaca en lactantes

AUTORES

1. Silvia Aguila Sánchez, Graduada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
2. Sara Fernández Mezquita, Graduada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
3. Marina García Aivar, Graduada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
4. Jorge Sánchez Melús, Graduado en Medicina, Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
5. Marta Navarro Moros, Diplomada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud. Aragón.

RESUMEN

La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV), es una patología muy común en pediatría, especialmente en los primeros meses de vida del lactante. Esta alergia alimentaria se presenta en diversos modos pudiendo ser: mediada por inmunoglobulina de tipo E (IgE), no mediada por IgE o mixta, una combinación de ambas. La APLV no mediada por IgE es la forma de presentar la enfermedad más frecuente (estimándose cerca de un 60% de los casos totales de APLV)¹. En su manejo están implicados profesionales de diferentes áreas existiendo hoy en día una gran variabilidad en la forma de abordar su diagnóstico, tratamiento, seguimiento y prevención. La gran variedad de síntomas que pueden presentarse dificulta su diagnóstico y puede afectar de manera significativa la calidad de vida del niño y de la familia. En la mayoría de los casos, este tipo de alergia se resuelve espontáneamente antes de los 2 años, pero hay ocasiones en las que persiste más allá de la edad escolar.

PALABRAS CLAVE

Hipersensibilidad a la leche, lactante, pediatría.

ABSTRACT

Cow’s milk protein allergy (CMPA) is a very common pathology in pediatrics, especially in the first months of an infant’s life. This food allergy presents in various forms and can be IgE-mediated, non-IgE-mediated, or mixed (a combination of both). Non-IgE-mediated CMPA is the most common form of the disease, accounting for an estimated 60% of all CMPA cases¹. Its management involves professionals from different fields, and currently, there is great variability in the approaches to its diagnosis, treatment, follow-up, and prevention. The wide variety of symptoms can complicate its diagnosis and significantly affect the quality of life of both the child and the family. In most cases, this type of allergy resolves spontaneously before the age of 2, but sometimes it persists beyond school age.

KEY WORDS

Milk hypersensitivity, infant, pediatrix.

DESARROLLO DEL TEMA

La distinción entre reacciones adversas a alimentos, intolerancias y alergias alimentarias se clarificó tras la revisión de términos por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) y la Organización Mundial de Alergia (WAO). Se estableció que las alergias alimentarias son aquellas que involucran una respuesta inmune específica ante ciertos alimentos, lo que las diferencia claramente de las intolerancias, que no están relacionadas con mecanismos inmunológicos. Las reacciones alérgicas pueden ser mediadas por inmunoglobulina E (IgE), que son inmediatas, no mediadas por IgE, que son reacciones retardadas, o una combinación de ambas, lo que resulta en un espectro amplio de síntomas y cronologías¹.

La historia de la APLV se remonta al año 370 a.C. cuando Hipócrates ya describió síntomas cutáneos y gastrointestinales tras la ingesta de leche de vaca, si bien no ha sido hasta hace 60 años cuando varios grupos de investigación pusieron su foco en los alérgenos de la leche de vaca⁽³⁾. Desde entonces, se ha avanzado mucho en el conocimiento de esta patología, pero todavía existen muchos retos y controversias en su manejo clínico. Por ejemplo, no hay un consenso claro sobre los criterios diagnósticos, los métodos de detección, las pautas de tratamiento, el pronóstico y la prevención de la APLV. Su prevalencia está aumentando (hasta el 10% en algunos países). La alergia a la proteína de leche de vaca (APLV), una de las alergias alimentarias más frecuentes en la infancia después del huevo y el pescado, afectando a un 2% de los menores de 2 años². Se trata de una reacción inmunológica anormal a uno o más componentes de la leche de vaca, principalmente a las caseínas y proteínas lactoséricas.

La APLV puede manifestarse de diferentes formas, según el tipo y el mecanismo de respuesta inmunitaria que se desencadene. Cada tipo presenta unos síntomas característicos, que pueden afectar a distintos sistemas y órganos del cuerpo.

La APLV puede provocar alteraciones en el crecimiento, desarrollo y estado nutricional del niño, así como dificultades en la alimentación, la socialización y el bienestar emocional, por lo que impacta de manera directa en la vida de los lactantes y sus familias. Debido al coste de las pruebas diagnósticas, las consultas médicas, los tratamientos y las fórmulas especiales de leche, la APLV puede suponer una importante carga económica para el sistema de salud.

Tipos de APLV:

APLV mediada por IgE:

Esta es la variante más fácil de diagnosticar, ya que se caracteriza por una reacción inmediata (menos de dos horas después de la ingesta de leche de vaca) y específica, con la presencia de anticuerpos IgE frente a las proteínas de la leche de vaca. La incidencia de este tipo de APLV es de alrededor del 1%⁽⁴⁾ en los lactantes menores de un año, y suele disminuir con la edad.

La APLV mediada por IgE se caracteriza por reacciones de hipersensibilidad tipo I que ocurren de forma inmediata, desde la ingestión hasta dos horas después del consumo de leche de vaca. Las manifestaciones clínicas incluyen síntomas en la piel (urticaria, angioedema, eccema) (70-75 %), síntomas digestivos (13-34 %), respiratorios (rinitis, asma, broncoespasmo) (1-8 %), compromiso de múltiples órganos (26 %) y anafilaxia grave (1-4%)⁷.

El síntoma más común es el dermatológico y mucoso, manifestándose a menudo como urticaria-angioedema, si bien es importante recordar que la leche de vaca puede provocar algunas de las reacciones anafilácticas más serias. A veces, una fuerte aversión al consumo de fórmula en biberón puede ser la primera señal de APLV en lactantes².

APLV no mediada por IgE:

La alergia alimentaria no mediada por IgE es bastante común entre niños, y se calcula que representa hasta un 60% de las alergias a la proteína de leche de vaca en esta población¹. Esta, se basa en otros mecanismos inmunológicos distintos de la producción de IgE, como las células T, los anticuerpos IgG o las citoquinas. La reacción suele ser tardía (más de dos horas después de la ingesta de leche de vaca) y no específica, lo que dificulta su diagnóstico. La gravedad de la APLV no mediada por IgE puede ser variable, pero en algunos casos puede provocar desnutrición, anemia, retraso del crecimiento o incluso shock hipovolémico.

Las principales manifestaciones clínicas de este tipo de APLV son las siguientes:

Proctocolitis Alérgica:

• Afecta a neonatos y lactantes de 2 a 8 semanas.
• Síntomas: sangrado rectal, deposiciones blandas con mucosidad.
• No afecta el estado general ni el peso del niño.

Enterocolitis por Proteínas de Leche de Vaca (FPIES):

• Se desarrolla antes de los 9 meses.
• Síntomas agudos: vómitos profusos, palidez, letargia, que aparecen aproximadamente 2 horas después de la ingesta de fórmula artificial.
• Casos graves: deshidratación o shock hipovolémico.
• Síntomas adicionales: diarrea acuosa que comienza entre 5-10 horas después de la ingesta y se resuelve en 24 horas.
• Raros casos en lactancia materna (menos del 5%).

Enteropatía por Proteínas de Leche de Vaca:

• Afecta principalmente a lactantes menores de un año.
• Síntomas: diarrea crónica profusa, estancamiento ponderal, distensión abdominal, malabsorción intestinal.
• Se manifiesta semanas después de la introducción de leche de vaca.

Otras Manifestaciones Clínicas:

Dermatitis Atópica/ eritema:

• Frecuente asociación con la alergia a la leche de vaca.
• Manifiesta brotes que pueden coincidir con la ingesta de leche de vaca.

Síndrome de Heiner:

• Hemorragia alveolar difusa inducida por proteínas de leche de vaca.
• Síntomas: infiltrados pulmonares recurrentes, tos crónica, fiebre recurrente, taquipnea, sibilancias, pérdida de peso.

Los problemas digestivos (cólico, vómitos, diarrea, sangre en heces, reflujo, enterocolitis) son los más comunes y, a pesar de que hay condiciones claramente definidas como la enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES)⁶, la proctocolitis alérgica o las enteropatías, frecuentemente se manifiestan en lactantes durante sus primeras semanas de vida con síntomas inespecíficos (como reflujo gastroesofágico [RGE], cólico y estreñimiento) que no mejoran con los tratamientos estándar. El hecho de que se muestre este tipo de alergia con síntomas inespecíficos hace aún más difícil su diagnóstico.

APLV mixta:

Esta última forma es la menos frecuente de APLV, y se produce cuando coexisten los mecanismos inmunológicos de la APLV mediada por IgE y la no mediada por IgE. La reacción puede ser tanto inmediata como tardía. La incidencia y la gravedad de este tipo de APLV son difíciles de estimar, ya que dependen de la combinación y la intensidad de los mecanismos implicados³.

Los síntomas pueden abarcar desde las manifestaciones cutáneas, respiratorias y sistémicas hasta las gastrointestinales, renales y neurológicas.

Diagnóstico:

La detección precoz de la APLV es fundamental para evitar las complicaciones que puede causar esta enfermedad en los lactantes, especialmente a nivel intestinal. Un diagnóstico tardío o erróneo puede conllevar un retraso en el crecimiento, una inflamación crónica del intestino, una alteración del microbiota, una pérdida de sangre y proteínas por las heces, una deshidratación y una malabsorción de nutrientes esenciales. Estos problemas pueden afectar al desarrollo físico, cognitivo y emocional del niño, así como aumentar el riesgo de padecer otras enfermedades alérgicas o autoinmunes.

Por ello, es importante que los padres y los profesionales sanitarios estén atentos a los síntomas que pueden indicar una posible APLV, especialmente si se producen después de la introducción de la leche de vaca o de sus derivados en la dieta del lactante. También puede ocurrir que se desarrolle esta APLV en recién nacidos con lactancia materna exclusiva (LME) tras introducir por un breve periodo de tiempo PLV en la dieta del lactante. En este caso para establecer el diagnóstico las madres lactantes deben realizar una dieta de exclusión de APLV y suplementar con Calcio vitamina D. Después de 10/14 días se realiza una provocación, es decir, la madre introduce PLV en su dieta y se observa la aparición de síntomas en el bebé⁶.

Tratamiento:

El tratamiento de la APLV depende del tipo y la gravedad de la reacción, así como de la edad y el estado nutricional del niño. En general, el tratamiento consiste en la eliminación de la leche de vaca y sus derivados de la dieta del niño y de la madre lactante, y en la sustitución por otras fuentes de calcio y proteínas adecuadas para el crecimiento y el desarrollo del niño. Además, se debe administrar un tratamiento farmacológico específico para controlar los síntomas y prevenir las complicaciones, según el criterio médico⁵.

Según el tipo de APLV, se pueden establecer las siguientes pautas de tratamiento.

Para la APLV mediada por IgE, se recomienda usar fórmulas especiales de leche, como las extensamente hidrolizadas (FEH) o las de aminoácidos (FAA), con proteínas parcial o totalmente fragmentadas, que reducen el riesgo de provocar una respuesta inmunitaria. Estas fórmulas deben cumplir con los criterios de calidad, seguridad y eficacia establecidos por la legislación vigente y por las sociedades científicas. Las FEH son el tratamiento de primera elección para la mayoría de los casos de APLV mediada por Ig, ya que tienen un alto grado de eficacia, una buena aceptabilidad y un menor coste que las FAA. Las FAA se reservan para los casos más graves o refractarios al tratamiento con FEH, o para los niños con múltiples alergias alimentarias.

En el caso de la APLV no mediada por IgE, se recomienda usar fórmulas especiales de leche, como las FEH, las FAA o las con proteína de soja (FPS), con proteínas vegetales no reconocidas por el sistema inmunitario del niño. Sin embargo, las FPS tienen algunas limitaciones, como el riesgo de reactividad cruzada con la leche de vaca (puesto que el 30% de los casos de alergia a la PLV pueden llegar a presentar también alergia a la soja¹), el contenido de fitoestrógenos (que pueden tener efectos hormonales), la presencia de factores antinutritivos (que pueden interferir con la absorción de minerales) y la posible contaminación con alérgenos ambientales (como el gluten). Por estas razones, las FPS solo se recomiendan para los niños mayores de 6 meses⁶, que no tengan antecedentes de reacción inmediata a la leche de vaca, que no presenten dermatitis atópica severa y que no tengan otras alergias alimentarias.

Para la APLV mixta, se recomienda la utilización de fórmulas especiales de leche, como las FEH o las FAA, según la gravedad y la combinación de los mecanismos inmunológicos implicados. Las FPS no se aconsejan para este tipo de APLV, debido al alto riesgo de reactividad cruzada con la leche de vaca.

El tratamiento de la APLV debe mantenerse hasta que el niño adquiera la tolerancia a la leche de vaca, lo que suele ocurrir entre los 2 y los 5 años de edad, dependiendo del tipo y la gravedad de la reacción. Para evaluar la tolerancia, se debe realizar una prueba de provocación oral controlada, que consiste en administrar una cantidad progresiva de leche de vaca al niño y observar la aparición de síntomas. Esta prueba debe realizarse bajo supervisión médica y con el consentimiento informado de los padres. Si la prueba es negativa, se puede reintroducir la leche de vaca en la dieta del niño, siguiendo las indicaciones del pediatra. Si la prueba es positiva, se debe continuar con el tratamiento y repetir la prueba cada 6-12 meses, hasta que se confirme la tolerancia.

La reintroducción de las PLV en la dieta de los niños con APLV se realiza de manera gradual y controlada. Esta estrategia, a menudo referida como la “escalera de la leche”⁸, implica la reintroducción gradual de alimentos que contienen PLV, comenzando con aquellos que contienen pequeñas cantidades de PLV y avanzando hacia aquellos que contienen mayores cantidades.

El proceso generalmente comienza con alimentos que contienen PLV que ha sido extensamente procesada, como los productos horneados. Estos alimentos a menudo son tolerados por los niños con APLV porque el procesamiento altera las proteínas de la leche, reduciendo su carácter alérgico. Si estos alimentos son tolerados, se introducen alimentos con PLV menos procesados, como los productos lácteos cocidos. Finalmente, si estos alimentos también son tolerados, se puede reintroducir la leche de vaca sin procesar.

El rol de la enfermería en la detección y tratamiento de la APLV:

Los cuidados de enfermería en pacientes con alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) son fundamentales para el manejo efectivo de esta condición.

• Educación del paciente y la familia: Los enfermeros juegan un papel crucial en la educación del paciente y la familia sobre la APLV. Esto incluye información sobre qué alimentos evitar, cómo leer las etiquetas de los alimentos y qué hacer en caso de una reacción alérgica.
• Plan de manejo de la alergia: Los enfermeros pueden ayudar a desarrollar un plan de manejo de la alergia que sea personalizado para el paciente. Esto puede incluir la identificación de los desencadenantes de la alergia, la planificación de las comidas y la preparación para las situaciones de emergencia.
• Administración de medicamentos: En algunos casos, se pueden prescribir medicamentos para tratar o prevenir los síntomas de la APLV. Los enfermeros pueden administrar estos medicamentos y monitorear al paciente para detectar cualquier efecto secundario.
• Apoyo emocional: La APLV puede ser estresante tanto para el paciente como para la familia. Los enfermeros pueden proporcionar apoyo emocional y ayudar a los pacientes y a las familias a manejar el estrés relacionado con la APLV.
• Coordinación del cuidado: Los enfermeros a menudo actúan como coordinadores del cuidado, trabajando con otros miembros del equipo de atención médica, como médicos, dietistas y trabajadores sociales, para garantizar que el paciente reciba una atención integral.

Prevalencia:

La APLV IgE mediada tiene un buen pronóstico, la mayoría de los niños alérgicos a proteína de leche de vaca adquieren tolerancia espontánea antes de los 2-4 años. Tiene una prevalencia global del 2% al 3%. La tasa de adquisición de tolerancia a la PLV en la edad preescolar es del 50% al 90% Un pequeño grupo no adquiere tolerancia espontánea a la proteína de leche de vaca y pueden tener reacciones graves: anafilaxia. El asma es un factor de riesgo para sufrir reacciones graves⁹.

CONCLUSIONES

La alergia a la proteína de leche de vaca es una enfermedad frecuente y compleja, que afecta a la salud y la calidad de vida de los lactantes y sus familias. Su diagnóstico y tratamiento requieren un abordaje multidisciplinar, en el que la atención primaria juega un papel fundamental. Los profesionales sanitarios deben estar capacitados para reconocer los síntomas de la APLV, realizar una valoración adecuada del niño, indicar las pruebas complementarias necesarias, prescribir el tratamiento más apropiado para cada caso, educar a los padres sobre la dieta de exclusión y la prevención de las reacciones adversas, y evaluar la evolución y la tolerancia del niño. Asimismo, deben establecer una coordinación con los especialistas en alergología, gastroenterología, nutrición y otros servicios implicados en el manejo de la APLV. La detección precoz y el tratamiento oportuno de la APLV pueden evitar las complicaciones asociadas a esta enfermedad, mejorar el pronóstico del niño y facilitar su incorporación a una alimentación normal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Claver Monzón A, Pinto Fernández C. Alergia alimentaria no mediada por IgE. Protoc diagn ter pediatr. 2019; 2: 195-206.
2. Valdesoiro Navarrete L, Boné Calvo J, Plaza Martín AM. Alergia IgE mediada a proteínas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. 2019; 2: 207-15.
3. Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S, Valenta R. Cow’s milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods. 2014 Mar;66(1):22–33.
4. Venter C, Brown T, Meyer R, et al. Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy: iMAP—an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clin Transl Allergy. 2017;7:26.
5. Lapeña López de Armentia S., Naranjo Vivas D. Alergia a proteínas de leche de vaca. Pediatr Integral. 2013; XVII: 554-563.
6. Espín Jaime B, Díaz Martín JJ, Blesa Baviera LC, Claver Monzón Á, Hernández Hernández A, García Burriel JI, et al. Alergia a las proteínas de leche de vaca no mediada por IgE: documento de consenso de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP). Anales de Pediatría. 2019 Mar;90(3):193.e1–11.
7. ‌Espín Jaime B. Manifestaciones digestivas de la alergia alimentaria. [Internet]. Curso de actualización de pediatría 2017; 2017. Disponible en: https://www.aepap.org/sites/default/files/089-098_alergia_alimentaria.pdf
8. Dorado Ceballos E., Susanna Calero M. Alergia e intolerancia a la proteína de leche de vaca. Pediatr Integral. 2023; XXVII: 81 – 90.
9. Evolución natural de la alergia a la leche de vaca en niños de 6 a 12 años – SEPEAP [Internet]. SEPEAP. 2024 [citado el 5 de agosto 2024]. Disponible en: https://sepeap.org/evolucion-alergia-leche-de-vaca/