Artículo monográfico. Clostridioides difficile

AUTORES

1. Mónica Anicuta Hila. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria. Calatayud, Zaragoza, España.
2. Ana Belén Piedrafita Embid. Diplomada en Enfermería. Unidad de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Alba Alares Montesinos. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria. Huesca, España.
4. Carlos Sánchez Allueva. Graduado en Enfermería. Atención Primaria. Departamento de Sagunto. Valencia, España.
5. María Cristina Sáenz Martínez-Portillo. Diplomada en Enfermería. Unidad de ICTUS. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Clostridioides difficile es una bacteria anaeróbica, grampositiva y formadora de esporas que, pese a ser inicialmente detectada en neonatos, se ha convertido en la principal causa de diarrea en pacientes en cuidados hospitalarios. Su difusión sucede mediante esporas capaces de resistir condiciones ambientales desfavorables, tales como oxígeno y calor, lo que simplifica su transmisión y persistencia. En Europa, esta bacteria tiene un vínculo con más de 120,000 infecciones anuales, impactando también a pacientes saludables en la comunidad. El porcentaje de mortalidad asociado a C. difficile es del 5%, y la infección puede oscilar entre manifestaciones leves hasta complicaciones serias como colitis pseudomembranosa y megacolon tóxico. Los antibióticos, en particular las cefalosporinas, representan factores de riesgo significativos para el surgimiento de infecciones, dado que modifican la flora bacteriana normal y promueven la multiplicación de C. difficile. Respecto al diagnóstico, se emplea un método de dos etapas, que comprende exámenes de toxinas y amplificación de ácidos nucleicos. La terapia para C. difficile se fundamenta en antibióticos como la vancomicina y la fidaxomicina, siendo esta última más eficaz en la prevención de recaídas. Las enfermeras desempeñan un rol vital en la gestión de estos tratamientos, el seguimiento de los efectos secundarios y la instrucción del paciente acerca de la relevancia de finalizar el ciclo de antibióticos y evitar la diseminación de la bacteria.

PALABRAS CLAVE

Clostridioides difficile, control de infecciones, diarrea asociada a antibióticos.

ABSTRACT

Clostridioides difficile is a Gram-positive, anaerobic, spore-forming bacterium that, although initially detected in newborns, has become the main cause of diarrhea in patients in hospital care. It spreads through spores that are able to withstand unfavorable environmental conditions, such as oxygen and heat, which simplifies its transmission and persistence. In Europe, this bacterium is linked to more than 120,000 infections annually, also impacting healthy patients in the community. The mortality rate associated with C. difficile is 5%, and the infection can range from mild manifestations to serious complications such as pseudomembranous colitis and toxic megacolon. Antibiotics, particularly cephalosporins, represent significant risk factors for the emergence of infections, since they modify the normal bacterial flora and promote the multiplication of C. difficile. Regarding diagnosis, a two-stage method is used, which includes toxin tests and nucleic acid amplification. Therapy for C. difficile is based on antibiotics such as vancomycin and fidaxomicin, the latter being more effective in preventing relapses. Nurses play a vital role in managing these treatments, monitoring side effects, and educating patients about the importance of completing the course of antibiotics and preventing the spread of the bacteria.

KEY WORDS

Clostridioides difficile, infection control, antibiotic-associated diarrhea.

DESARROLLO DEL TEMA

EPIDEMIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE INFECCIOSO:

Clostridioides difficile es una bacteria anaerobia obligada, grampositiva, formadora de esporas, que forma parte de la flora comensal. Fue descrita por primera vez en 1935 en muestras de heces de los recién nacidos¹. Es el motivo más habitual de diarrea en pacientes en cuidados hospitalarios, pero también impacta a pacientes más jóvenes y saludables en la comunidad^. Es el agente causal de enfermedades por medio de la propagación fecal-oral de endosporas fuertes. Estas esporas, metabólicamente latentes, pueden mantenerse en diversos ambientes, resistiendo al oxígeno, calor y a numerosos desinfectantes habituales, lo que favorece tanto el éxito del organismo como del patógeno, así como los gastos relacionados con la asistencia sanitaria y la complejidad de tratar la infección².

El índice de mortalidad relacionado con la infección por C. difficile (CDI) es del 5%, mientras que el índice de mortalidad por todas las causas oscila entre el 15% y el 20%³. C. difficile causa más de 120.000 infecciones anuales únicamente en la Unión Europea⁴, y es la causa principal de diarrea vinculada al hospital. Además de representar un patógeno de gran relevancia en los hospitales, una reciente transformación de paradigma ha observado un incremento en los reportes de infección por C. difficile adquirida en la comunidad. A pesar de que suele ser menos grave, la CDI obtenida en la comunidad es responsable de entre un 20 y un 27% de todos los casos, generando una carga considerable⁵.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La CDI presenta una diversidad de síntomas, que varían desde la portación asintomática, vista como una forma de transmisión significativa, hasta diarrea leve y grave, megacolon tóxico y colitis pseudomembranosa³. La manifestación clínica de la CDI abarca una variedad de enfermedades, destacando entre las más frecuentes la diarrea y la colitis. El alto índice de mortalidad vinculado a C. difficile suele derivarse de síntomas más severos, que comprenden colitis pseudomembranosa, colitis fulminante y megacolon tóxico⁶. La reaparición de la infección, que se caracteriza por la reactivación de los síntomas tras finalizar el tratamiento, también es habitual, en gran parte debido a la naturaleza de los tratamientos existentes para la CDI. Esto provoca que los planes de tratamiento sean complicados y un pronóstico más adverso⁷.

LOS ANTIBIÓTICOS COMO FACTORES DE RIESGO:

Al evaluar los factores de riesgo de CDI, es crucial considerar que varían en cierta medida en cuanto a predisposición a un solo episodio de CDI, CDI recurrente, CDI grave/complicada y/o CDI fatal. La genética, la flora bacteriana, la edad, la inmunidad y las comorbilidades juegan un rol crucial en la regulación del riesgo para los residentes. Los antibióticos y la ancianidad representan los dos factores de riesgo más significativos para la aparición de CDI. En la sección siguiente, detallamos los factores de riesgo más relevantes relacionados con el CDI.

En cuanto a los antibióticos, las distintas clases establecen distintos grados de riesgo, y también existe una variación en la estratificación de cada clase. Es crucial comprender que estas variaciones no son estables, sino que se transforman conforme a la epidemiología variable (diversas cepas y variadas susceptibilidades). Específicamente, el peligro de CDI vinculada a antibióticos se incrementa si la C. difficile es resistente al antibiótico al que el paciente ha estado sometido⁸. Normalmente, las cefalosporinas están entre los antibióticos más frecuentemente relacionados con el surgimiento de CDI. Estos fármacos han sido y continúan siendo muy utilizados debido a sus beneficiosas propiedades farmacocinéticas/farmacodinámicas, sin embargo, los esfuerzos actuales de gestión se enfocan en disminuir su uso. Las variedades de C. difficile tienen una resistencia intrínseca a las cefalosporinas de tercera generación. El peligro vinculado a las cefalosporinas se reduce desde la tercera/cuarta generación hasta la segunda y primera generación⁹.

DIAGNÓSTICO:

La CDI se diagnostica en pacientes que experimentan una repentina e inexplicable aparición de 3 o más deposiciones sin formación en un lapso de 24 horas. Es imprescindible que los laboratorios procesen únicamente muestras de heces líquidas o sin forma, de tipo Bristol 6 o 7, para prevenir la realización de pruebas a portadores asintomáticos, a excepción de situaciones de íleo paralítico, en las que se pueden utilizar hisopos rectales para cultivos toxigénicos o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)¹⁰.

Según las pautas de 2021 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos/Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de Estados Unidos (IDSA/SHEA) y el Colegio Estadounidense de Gastroenterología, se sugiere un método de prueba de dos pasos para identificar la existencia de la bacteria y su toxina. Se emplea una mezcla de inmunoensayos basados en enzimas (EIA), glutamato deshidrogenasa (GDH), que son altamente sensibles, pero no específicos para distinguir entre cepas toxigénicas y no toxigénicas, y EIA para la toxina A/B. Se realiza un diagnóstico de CDI si las pruebas combinadas son positivas. Para la aclaración entre pruebas discordantes (GDH positivia/toxina negativa), se lleva a cabo la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), en la que una PCR positiva permite el diagnóstico de CDI, mientras que una PCR negativa descarta de forma definitiva la infección².

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN:

Tratamiento:

Se aconsejó el metronidazol oral para la CDI inicial en enfermedades leve/moderadas según las directrices ESCMID de 2014¹¹, pero en cambio, las directrices IDSA/SHEA de 2017 sugerían el metronidazol únicamente para pacientes con un episodio inicial de CDI no severo en contextos donde no se encontraban disponibles la vancomicina o la fidaxomicina¹². La más reciente actualización de IDSA/SHEA propone fidaxomicina por encima de vancomicina para la CDI inicial¹³, y las recientes directrices ESCMID están de acuerdo con esta sugerencia, considerando la vancomicina adecuada para un primer episodio y el metronidazol únicamente si no existen otros agentes disponibles¹⁴. Las pautas ASID más antiguas aún aconsejan metronidazol para un primer episodio de CDI no grave¹⁵.

Si bien se puede vincular el metronidazol, la vancomicina y la fidaxomicina orales con el fracaso terapéutico y la recaída tras la infección primaria, se ha evidenciado que la fidaxomicina es más eficaz en la prevención de la recaída. La terapia con metronidazol o vancomicina para la CDI se relaciona con la recurrencia en el 20% al 30% de los pacientes, 15 lo que posteriormente otorga una posibilidad del 50% al 60% de una recurrencia más frecuente¹⁴. El beneficio teórico de la vancomicina oral en comparación con el metronidazol radica en que logra elevadas concentraciones en las heces, muy por encima de la CMI requerida para su efecto (la CMI 90 para C. difficile es de 1 a 2 mg/L), no se absorbe sistémicamente y llega a niveles previsibles en el colon durante todo el periodo de la administración, mientras que los niveles de metronidazol oral en las heces son bajos y se reducen a niveles. No hay información definitiva acerca de la correlación entre las CMI y el efecto clínico de estos dos antibióticos¹⁶.

Papel de la enfermera en la administración del tratamiento:

Durante el manejo del tratamiento para C. difficile, las enfermeras desempeñan un rol crucial tanto en la asistencia directa al paciente como en la administración de los medicamentos prescritos. Su papel comprende diversos elementos esenciales, desde la detección precoz de los síntomas hasta el monitoreo de los efectos del tratamiento. Las enfermeras juegan un papel crucial no solo en la gestión del tratamiento, sino también en la prevención y administración integral de los pacientes con C. difficile, lo que resalta la relevancia de su capacitación y habilidad en la administración de infecciones hospitalarias.

Las enfermeras tienen la tarea de vigilar de cerca los indicios de problemas asociados a C. difficile, tales como deshidratación, fiebre o fallo renal. Además, deben llevar a cabo un monitoreo continuo de los resultados de los exámenes de laboratorio y los signos vitales para identificar indicios de reaparición de la infección por antibióticos. Las enfermeras tienen la obligación de administrar estos fármacos de forma exacta, garantizando el cumplimiento de las directrices para prevenir la resistencia a los antimicrobianos y supervisando posibles efectos adversos¹⁷.

Educación del paciente:

Las enfermeras desempeñan un rol esencial en instruir a los pacientes y a sus familias acerca de la correcta gestión de la infección. Esto abarca directrices acerca de la relevancia de finalizar todo el ciclo de tratamiento con antibióticos, las medidas preventivas para prevenir la diseminación de la bacteria (como las estrategias de aislamiento), y la manera de identificar señales de complicaciones¹⁷.

Prevención de la propagación:

Como miembros del equipo sanitario, las enfermeras tienen la responsabilidad de aplicar estrategias de control de infecciones en el ambiente hospitalario, tales como la utilización de guantes y batas, y garantizar el correcto aislamiento de los pacientes contagiados para prevenir brotes en los centros hospitalarios¹⁷.

CONCLUSIONES

C. difficile constituye un desafío crucial para la salud pública debido a su habilidad para provocar infecciones graves vinculadas al consumo de antibióticos y su resistencia. Este patógeno causa diversos síntomas clínicos, entre ellos colitis pseudomembranosa y diarrea grave. Las directrices internacionales resaltan terapias como la fidaxomicina y la transferencia de microbiota fecal para infecciones recurrentes. Las tácticas de control hospitalario y una administración cautelosa de antibióticos son fundamentales para disminuir la incidencia y la propagación. No obstante, siguen existiendo retos en la prevención de recurrencias y la resistencia, exigiendo más estudios y formación para atenuar su efecto en pacientes y sistemas de salud.

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