Artículo monográfico de índice de mortalidad en pacientes amputados

AUTORES

1. Claudia Casanova Escuer. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
2. Lois Redondo Ibáñez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
3. Nazaret Vázquez Maldonado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
4. María Inés Gracia Cadarso. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. 
5. Álvaro Marzal Redondo. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza, España. 

RESUMEN

Las amputaciones mayores de extremidades inferiores constituyen un problema de salud significativo, asociadas a una elevada morbimortalidad. La tasa de mortalidad a cinco años tras una amputación por pie diabético se estima entre 46 % y 100 %, superando incluso la de algunos tipos de cáncer. Las principales causas de muerte son complicaciones cardiovasculares, infecciones y trastornos metabólicos derivados de la diabetes. La edad avanzada, comorbilidades como hipertensión, dislipidemia, tabaquismo y complicaciones microangiopáticas, así como el nivel de amputación, influyen directamente en el riesgo de mortalidad. La amputación supracondílea se asocia a mayor riesgo de eventos cardiovasculares perioperatorios que la infra rotuliana. La rehabilitación y la prescripción de prótesis son posibles independientemente de la edad, aunque la complejidad del proceso, junto a comorbilidades y complicaciones postoperatorias, puede retrasar la inclusión en programas de protetización. La principal causa de amputación es la enfermedad arterial periférica, frecuentemente asociada a diabetes mellitus y aterosclerosis sistémica. La toma de decisiones sobre amputación debe ser oportuna, considerando tanto la reducción de complicaciones como la calidad de vida del paciente, involucrando a la persona y su familia. En general, los pacientes que requieren amputación presentan fragilidad, pérdida de tejido y necesidad de revascularización, factores que incrementan la mortalidad a mediano y largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Amputación, morbilidad, muerte.

ABSTRACT

Major lower limb amputations are a significant health problem associated with high morbidity and mortality. The five-year mortality rate following diabetic foot amputation is estimated to be between 46% and 100%, exceeding even that of some types of cancer. The main causes of death are cardiovascular complications, infections, and metabolic disorders resulting from diabetes. Advanced age, comorbidities such as hypertension, dyslipidemia, smoking, and microangiopathic complications, as well as the level of amputation, directly influence the risk of mortality. Supracondylar amputation is associated with a higher risk of perioperative cardiovascular events than infrapatellar amputation. Rehabilitation and prosthesis prescription are possible regardless of age, although the complexity of the process, together with comorbidities and postoperative complications, can delay inclusion in prosthesis programs. The main cause of amputation is peripheral arterial disease, often associated with diabetes mellitus and systemic atherosclerosis. Decisions about amputation must be made in a timely manner, considering both the reduction of complications and the patient’s quality of life, involving the person and their family.

In general, patients who require amputation are frail, have tissue loss, and require revascularization, factors that increase mortality in the medium and long term.

KEY WORDS

Amputation, morbidity, death.

DESARROLLO DEL TEMA

Las amputaciones mayores se asocian con una alta tasa de morbimortalidad. Cinco años después de la aparición de una úlcera en extremidades distales, la mortalidad alcanza aproximadamente el 40 %, por lo que se espera un porcentaje mayor en pacientes amputados, como se ha observado, con una tasa del 46,4 % a los cinco años.

Los estudios sobre mortalidad suelen evaluar los óbitos al mes, al año, a los dos y cinco años. Una revisión que recopiló datos de 31 publicaciones reportó tasas de mortalidad entre 53 % y 100 % a los cinco años, con 40-82 % para amputaciones por debajo de la rodilla y 40-90 % para amputaciones por encima de la rodilla, cifras superiores al 46,4 % observado en nuestro estudio. Informaron un 60 % de mortalidad a los cinco años y 75 % a los diez años, identificando la edad >70 años como factor de mal pronóstico.

Se sabe que las principales causas de muerte son cardiovasculares. Los diabéticos amputados presentan el doble de riesgo de fallecer por insuficiencia cardíaca y una mortalidad 55 % mayor que los no diabéticos. Además, el riesgo de infarto aumenta con amputaciones por encima de la rodilla, con tasas perioperatorias de 6,8 % frente a 3,6 % por debajo de la rodilla, siendo la insuficiencia cardíaca más grave cuando es consecuencia de un infarto¹.

La edad no debería ser un impedimento para indicar prótesis en pacientes con amputaciones mayores de una extremidad inferior (AMEI). No obstante, la complejidad del proceso de rehabilitación, sumada a la presencia de múltiples comorbilidades y posibles complicaciones postoperatorias, hace que en muchos casos esta opción no se considere de inmediato. Solo tras observar una evolución favorable en las semanas posteriores a la amputación se suele incluir al paciente en un programa específico de rehabilitación para el uso de prótesis.

Esta enfermedad, manifestación de aterosclerosis sistémica, puede generar dolor e incapacidad funcional por isquemia e infecciones. A pesar de un tratamiento médico adecuado, entre el 1 % y el 2 % de los casos más graves terminarán en amputación de la extremidad.

Las elevadas tasas de mortalidad generan la pregunta sobre cuál es el resultado más importante tras una amputación mayor. Retrasar una decisión tan traumática como la amputación puede aumentar el riesgo de complicaciones y mortalidad. Por ello, es fundamental identificar a los pacientes que podrían beneficiarse más del procedimiento y con menor riesgo, involucrando siempre al paciente y a su familia en la decisión, ya que cada persona puede valorar de manera distinta la preservación de su extremidad².

La mortalidad a los cinco años después de una amputación por pie diabético se estima entre un 53 % y un 100 %, lo que supera las tasas reportadas en muchos tipos de cáncer. Entre los factores que se relacionan de manera independiente con la mortalidad de origen cardiovascular se incluyen el tabaquismo, el sexo masculino, la hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia (DLP) y las complicaciones microvasculares de la diabetes, como la retinopatía y la nefropatía³.

DIAGNÓSTICO:

ANAMNESIS:

Las principales causas de mortalidad en estos pacientes suelen estar relacionadas con complicaciones cardiovasculares, infecciones y alteraciones metabólicas derivadas de la diabetes. Entre los factores que pueden influir se incluyen:

• Edad: Los pacientes mayores suelen presentar más comorbilidades, menor capacidad de recuperación y mayor vulnerabilidad a complicaciones postoperatorias, como infecciones o problemas cardiovasculares.
• Peso corporal: Tanto la obesidad como la desnutrición aumentan el riesgo.
• Vista: La disminución de la visión, común en pacientes con diabetes avanzada o retinopatía, aumenta el riesgo de caídas, traumatismos y retrasos en la detección de úlceras o infecciones.
• Función renal: La insuficiencia renal crónica incrementa la mortalidad debido a la mayor susceptibilidad a infecciones, alteraciones metabólicas y menor tolerancia a cirugías mayores. Los pacientes con enfermedad renal avanzada presentan un pronóstico más reservado tras amputaciones.
• Insuficiencia vascular.
• Neuropatía periférica: Común en pacientes diabéticos, reduce la percepción de dolor y la detección temprana de lesiones, aumentando la probabilidad de úlceras graves e infecciones, que contribuyen al riesgo de muerte.
• Sexo: Los hombres presentan mayor riesgo.
• Etnia^3,4.

CONCLUSIONES

Las amputaciones mayores de extremidades inferiores representan un importante problema de salud debido a su alta morbimortalidad. La probabilidad de muerte en estos pacientes es elevada, superando incluso la de muchos tipos de cáncer, principalmente por complicaciones cardiovasculares, infecciones y alteraciones metabólicas de la diabetes. Factores como la edad avanzada, comorbilidades, nivel de amputación, fragilidad y antecedentes de enfermedad vascular o diabetes aumentan significativamente el riesgo. Por ello, la toma de decisiones debe ser oportuna, considerando tanto la reducción de complicaciones como la calidad de vida del paciente, involucrando siempre a la persona y su familia.

Después de una amputación mayor, los pacientes tenían un mayor riesgo de mortalidad si se sometían a una amputación mayor dentro de los 6 meses posteriores a la revascularización⁶.

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