Proceso enfermero en paciente con tumor facial

AUTORES

1. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Diego Palacín Martín. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
3. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. María Vengoechea Aragoncillo. Graduado en enfermería. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga).
5. Alejandro Arqué Pascual. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
6. David Gamón Llorente. Graduado en enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 60 años con carcinoma escamoso es intervenido 4 veces para la extracción del mismo y reconstrucción facial. Se ha elaborado un proceso enfermero individualizado según el modelo de necesidades de Virginia Henderson. Se han seleccionado los diagnósticos enfermeros más características según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, carcinoma, intervención, colgajos, autoestima.

ABSTRACT

A 60-year-old patient with squamous cell carcinoma underwent surgery 4 times for its extraction and facial reconstruction. An individualized nursing process has been developed according to Virginia Henderson’s needs model. The most characteristic nursing diagnoses have been selected according to the NANDA II taxonomy, along with the objectives (NOC), interventions (NIC) and activities.

KEY WORDS

Nursing process, carcinoma, intervention, flaps, self-esteem.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 60 años, autónomo y casado, que ingresa de manera programada para intervención quirúrgica por presentar lesión en maxilar superior y labio nasal.

Tras realizar TAC cervico-facial se observa tumoración de 25x36x54mm que abarca desde la cresta gingival y labio superior hasta la columela que destruye la parte anterior central del hueso malar superior. Tras una biopsia incisional se observa que se trata de un carcinoma escamoso. Al paciente se realizan 4 intervenciones quirúrgicas, la primera el 7/10/19 en la que se le realizan una maxilectomía parcial, una exéresis del labio superior y base nasal, reconstrucción con colgajo ALT y una traqueostomía. Se le coloca sonda nasogástrica.

En la segunda intervención se le realiza una reconstrucción del labio superior y nasal utilizando cartílagos costales y retroauriculares para la nariz y dos colgajos para el labio superior.

En la tercera y cuarta intervención quirúrgica se utilizan colgajos del músculo temporal de ambos lados y frontal para acabar con la reconstrucción del labio superior. Tras un shock anafiláctico se realiza gastrostomía.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: Virus de hepatitis A en la infancia y tromboflebitis.
• Medicación actual: Acenocumarol según pauta.
• Alergias: Penicilina.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• CONSTANTES VITALES: TA de 128/76 mmHg, FC 60 lpm, SAT 02 97%y Tª 36,5 ºC.
• Auscultación cardiaca: Rítmica, no soplos ni extratonos.
• Auscultación pulmonar: Normoventilación.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

El paciente cuando entra a la consulta se encuentra orientado. Dice estar un poco bajo de ánimos debido a que todo el tiempo que estuvo ingresado no pudieron hacer que las heridas quirúrgicas se cerrarán y se muestra preocupado por que no puedan cerrarse nunca. Al paciente las heridas quirúrgicas le causan poco dolor (2 en escala EVA).

Necesidades de Virginia Henderson.

1. RESPIRAR NORMALMENTE. Al paciente en la consulta se le toman las constantes vitales presentando una TA de 128/76 mmHg, una frecuencia cardiaca de 60 lpm y una saturación de oxígeno de 97% por lo que el paciente no necesita ni inhaladores ni oxigenoterapia. Tras una breve entrevista el paciente alega no tener fatiga ni problemas al respirar.

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

El paciente tiene problemas para comer ya que le quitaron el labio superior y alega que le es muy difícil comer y beber líquidos sin que se le derramen parte de ellos por encima. En cuanto a la dieta no sigue un dieta saludable y dice comer demasiado. El paciente bebe unos 2 litros de agua diarios y desde que le operaron ya no bebe alcohol. El paciente es totalmente autónomo para prepararse la comida y no tiene alergias conocidas a alimentos.

3. ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES.

No padece problemas de incontinencia ni estreñimiento. El paciente es capaz de ir al baño solo y de asearse. No utiliza absorbentes ni tiene colocada una sonda vesical.

4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA

Es capaz de deambular completamente solo y de hacer ejercicio como subir escaleras o salir a pasear. No precisa de ningún dispositivo que le ayude a caminar y no tiene ni dolor ni molestias al caminar.

5. DORMIR Y DESCANSAR

El paciente dice tener muchas dificultades para descansar por las noches. A le cuesta mucho conciliar el sueño y muchas veces una vez que se ha despertado no se puede volver a dormir. Se le realiza el índice de calidad de sueño de Pittsburgh obteniendo una puntuación de 17 sobre 21 indicando severas dificultades para conciliar el sueño.

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

El paciente es capaz tanto de elegir la ropa como de vestirse de manera adecuada.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

Mantiene una temperatura adecuada de 36,5ºC desde que salió del hospital.

8. MANTENER EL CUERPO LIMPIO

El paciente presenta una higiene general adecuada pero no se asea ni la cabeza ni la boca porque le da miedo tocar tanto las heridas de la cabeza como de la boca y empeorarlas. Se le realiza el índice de Barthel con una puntuación de 90 sobre 100 por lo que es independiente.

9. PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES

Es capaz de preparar y tomar la medicación cada día. Conoce la aplicación y para qué sirve cada uno de los fármacos que utiliza. Es alérgico a la penicilina y ya no toma alcohol ni fuma desde que le operaron. El paciente mantiene la estabilidad correctamente por lo que no tiene riesgo de caídas.

10.COMUNICARSE

El paciente tiene un ligero problema en la pronunciación causado por la operación. Por lo general se le entiende correctamente lo que dice.

11.VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS

Comenta que era ateo antes de que le detectaran el tumor en la cara y que después de todo lo que ha pasado a empezado a creer en la religión cristiana. Muchas veces el paciente se muestra decaído ya que la cura de las heridas quirúrgicas se desarrolla muy despacio.

12.TRABAJO SATISFACTORIO

El paciente es autónomo y dice estar muy satisfecho con su situación económica. Ahora mismo se encuentra de baja lo que le causa un poco de ansiedad porque no puede controlar su trabajo.

13.OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS.

Su situación actual le impide hacer muchas de las actividades de ocio que realizaba antes como pescar o salir a caminar por el monte. Ahora se dedica más a ver la televisión, leer pequeñas revistas y dar algún paseo corto.

14.APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO.

El paciente siempre se muestra dispuesto a aprender a tratar las heridas. El paciente trae los apósitos y las vendas muy manchadas porque no sabe cómo limpiarse la herida en casa. El paciente también se toma fotos de las heridas para ver su evolución.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS^1-4

Riesgo de infección [00004] Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud R/C herida quirúrgica abierta M/P una mala limpieza de la herida.

NOC.

• [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.
• [1100] Salud oral.
• [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

NIC.

• [6540] control de infecciones.
• [6550] Protección contra infecciones.
• [1720] Fomentar la salud bucal.

 

ACTIVIDADES:

• Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
• Instruir al paciente o a su familia sobre la frecuencia y la calidad de la atención de la salud oral adecuada.

 

[00095] Insomnio. Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento R/C depresión M/P falta de horas de sueño.

NOC.

• [0004] Sueño.
• [2000] Calidad de vida.
• [0007] nivel de fatiga.

 

NIC.

• [1850] Mejorar el sueño.
• [2300] administración de la medicación.
• [2390] Prescribir medicación.

 

ACTIVIDADES:

• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
• Evaluar los signos y síntomas del problema de salud actual.

 

Afrontamiento ineficaz [00069]. Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar R/C los cambios en su rostro por las intervenciones quirúrgicas M/P bajo estado de ánimo y cierta negatividad.

NOC.

• [1212] Nivel de estrés.
• [1205] Autoestima.
• [1208] Nivel de depresión.

 

NIC.

• [5400] Potenciación de la autoestima.
• [5820] Disminución de la ansiedad.
• [5880] Técnica de relajación.

 

ACTIVIDADES:

• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p. ej., técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.

 

Sobrepeso [00233]. Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo R/C una ingesta excesiva de comida M/P un IMC (índice de masa corporal) de 28.

NOC.

• [1405] autocontrol de impulsos.
• [1854] Conocimiento: dieta saludable.
• [1841] Conocimiento: manejo del peso.

 

NIC.

• [5246] Asesoramiento nutricional.
• [1280] Ayuda a disminuir el peso.
• [0200] Fomento del ejercicio.

 

ACTIVIDADES:

• Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
• Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
• Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.

 

EVALUACIÓN

El plan de cuidados del paciente está enfocado a mejorar la calidad de vida, enseñar al paciente a cómo hacer correctamente las cosas de la vida cotidiana y ayudar al auto tratamiento de sus heridas quirúrgicas. No hemos tenido que realizar ningún cambio en el plan de cuidados y ha sido puesto en práctica tal y como lo diseñamos en un principio priorizando las actividades enfocadas a mejorar su calidad de vida.

Las actividades han sido registradas por enfermería.

El paciente demuestra haber adquirido los conocimientos necesarios para evitar una infección de la herida, aprende a limpiarse la boca y comienza poco a poco a mejorar la sequedad de la boca.

Los ejercicios de higiene del sueño no le han surgido efecto por lo que se le derivará al médico para pauta de medicación. Se encuentra notablemente más feliz y confiado en sí mismo, aceptando su estado de salud y dispuesto a realizar una mejoría.

El paciente refiere alimentarse mejor que antes, teniendo en cuenta que puede tomar y qué cosas le resultan más dificultosas, realiza ejercicio diario y se ha marcado como meta un IMC de 25.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Elsevier; 2015. http://www.nnnconsult.com (último acceso 11/03/2024).
2. Enfermería actual. España: Vázquez Chozas JM; 2022. Necesidades básicas de Virginia Henderson. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
3. Enfermería actual. España: Vázquez Chozas JM; 2020. Listados de diagnósticos NANDA 2021-2023. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
4. NNNConsult. Barcelona: Elsevier; 2021. Disponible en: https://www.nnnconsult.com