Artículo monográfico: dermatitis atópica

 

AUTORES

1. Silvia Aguila Sánchez. Graduada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud.
2. Sara Fernández Mezquita. Graduada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud.
3. Marina García Aivar. Graduada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud.
4. Jorge Sánchez Melús. Graduado en Medicina, Servicio Aragonés de Salud.
5. Marta Navarro Moros. Diplomada en Enfermería, Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se caracteriza por un intenso picor, sequedad cutánea y lesiones eccematosas. La DA suele afectar a adultos con antecedentes personales o familiares de atopia^1,2.

La causa de la DA es multifactorial e implica factores genéticos, ambientales e inmunológicos. Se ha demostrado que los pacientes con DA presentan defectos en la barrera cutánea, lo que facilita la pérdida de agua transepidérmica y la entrada de alérgenos, irritantes, microorganismos y sustancias químicas. Los pacientes con DA evolucionan con un curso crónico y alternan períodos de brotes con fases de remisión de los síntomas^1,3.

El diagnóstico de la DA se basa en criterios clínicos, como los de Hanifin y Rajka que en 1980 dividieron los criterios en dos categorías: criterios mayores y criterios menores. Para valorar la gravedad de la DA en Europa se usa el SCORAD, diseñado por el Grupo de trabajo Europeo de Dermatitis Atópica. Este método valora la extensión del área afectada, la intensidad de las lesiones y, en una escala analógica visual, los síntomas subjetivos. El SCORAD establece 3 grados: leve, moderado y grave¹.

El tratamiento de la DA se orienta a restaurar la barrera cutánea, controlar la inflamación, aliviar el prurito y prevenir las infecciones. Para ello, se emplean medidas generales de cuidado de la piel, emolientes, corticoides tópicos, antihistamínicos, antibióticos, inmunomoduladores y biológicos, según la gravedad y la extensión de las lesiones^1,2,3.

La DA tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, ya que puede alterar el sueño, el rendimiento escolar o laboral, las relaciones sociales y la autoestima. La DA se asocia además con otras enfermedades alérgicas, como el asma, la rinitis alérgica o la alergia alimentaria, lo que supone un mayor riesgo de morbilidad y complicaciones^2,3.

PALABRAS CLAVE

Dermatitis, piel, dermatitis atópica.

ABSTRACT

Atopic dermatitis (AD) is a chronic inflammatory skin disease characterised by severe itching, dry skin and eczematous lesions. AD usually affects adults with a personal or family history of atopy^1,2.

The cause of AD is multifactorial and involves genetic, environmental and immunological factors. Patients with AD have been shown to have defects in the skin barrier, which facilitates transepidermal water loss and the entry of allergens, irritants, microorganisms and chemicals. Patients with AD evolve with a chronic course, alternating periods of outbreaks with phases of symptom remission^1,3.

The diagnosis of AD is based on clinical criteria, such as those of Hanifin and Rajka who in 1980, divided the criteria into two categories: major criteria and minor criteria. The SCORAD, designed by the European Atopic Dermatitis Working Group, is used to assess the severity of AD in Europe. This method assesses the extent of the affected area, the intensity of the lesions and, on a visual analogue scale, the subjective symptoms. SCORAD establishes 3 grades: mild, moderate and severe¹.

Treatment of AD is aimed at restoring the skin barrier, controlling inflammation, relieving itching and preventing infection. General skin care measures, emollients, topical corticosteroids, antihistamines, antibiotics, immunomodulators and biologics are used, depending on the severity and extent of the lesions^1,2,3.

AD has a negative impact on patients’ quality of life, as it can disrupt sleep, school or work performance, social relationships and selfesteem. AD is also associated with other allergic diseases, such as asthma, allergic rhinitis or food allergy, leading to increased risk of morbidity and complications^2,3.

KEY WORDS

Dermatitis, atopic, skin.

 

INTRODUCCIÓN

La atopia se define como la predisposición a producir inmunoglobulina E (IgE) frente a alérgenos. No todos los pacientes con criterios clínicos de dermatitis atópica (DA) presentan sensibilización mediada por IgE, por lo que recientemente se ha propuesto una nueva nomenclatura que utiliza el término eccema atópico cuando se demuestra sensibilización mediada por IgE y eccema no atópico cuando no se demuestra esta asociación. Aunque el apellido de atópico en sentido estricto debería basarse en la confirmación de la existencia en el paciente de sensibilización IgE frente a alérgenos, esto no se aplica en la actualidad y se consideran exclusivamente criterios clínicos para su diagnóstico¹.

La DA o eccema, es una enfermedad antinflamatoria crónica de la piel que cursa con eccemas (aparición de manchas rojas), picor, y brotes de gravedad variable. Además, provoca que la piel se seque, pique y se inflame. Es más común en niños pequeños, pero puede manifestarse a cualquier edad. No es contagiosa, y se asocia a menudo a otras enfermedades como asma, rinoconjuntivitis y alergias alimentarias^1,3.

El incremento de la prevalencia en los últimos años no puede explicarse sólo por factores genéticos, lo que apoya la teoría de la fuerte influencia de factores ambientales⁴.

Cabe destacar que los factores desencadenantes pueden ser diferentes dependiendo de cada persona, siendo difícil, pero no por ello menos importante identificar y evitar en la medida de lo posible estos factores para controlar los brotes de DA. Algunos de los más comunes incluyen:

• Calor y sudor: El calor excesivo puede provocar sudoración, lo que puede irritar la piel y desencadenar un brote de DA.
• Aire seco: Un ambiente con aire seco puede resecar la piel, lo que puede empeorar los síntomas de la DA.
• Ropa de lana y tejidos sintéticos: Estos materiales pueden irritar la piel y desencadenar un brote.
• Irritantes como jabones y detergentes: Algunos productos de limpieza pueden ser demasiado duros para la piel sensible y pueden desembocar en un brote de DA.
• Estrés emocional: El estrés puede empeorar los síntomas de la DA.
• Piel seca (xerosis): La piel seca puede agravar los síntomas de DA.
• Clima: Los síntomas tienen correlación con la latitud, temperatura (si es baja agrava el eccema), la exposición solar y UVB que hace que se incremente la concentración de Vit D y mejoran los síntomas.
• La población rural y la población urbana: El riesgo de DA en poblaciones con la misma etnia y origen genético es mayor en las ciudades por la urbanización, la higiene, las infecciones microbiológicas, la vacunación, el uso de antibióticos, los contaminantes ambientales, y la exposición a alergenos y la dieta.
• Lactancia materna: La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 6 meses de lactancia materna exclusiva, mientras que la European Ministries of Health recomiendan 4 para prevenir alergias, aunque no está demostrado su efecto.
• La obesidad y el ejercicio físico: cada vez hay más niños obesos en nuestra sociedad, se ha demostrado una relación de causalidad entre la obesidad y la DA.
• La contaminación ambiental: Este factor es fuente de una amplia variedad de sustancias procedentes de la industria entre otros, que influye de forma activa en la aparición y empeoramiento de la DA.
• El humo de tabaco: El humo del tabaco guarda relaciones con la aparición de síntomas de DA.
• El ozono: El exceso de ozono puede agravar los síntomas de la DA³.

 

Clínica:

La DA, se manifiesta a través de una variedad de síntomas que pueden variar considerablemente de una persona a otra. A menudo, los pacientes experimentan una serie de signos característicos que afectan su calidad de vida. Aquí detallamos algunos de los síntomas más habituales de esta afección cutánea:

• Piel seca y agrietada: La piel puede volverse extremadamente seca, lo que puede provocar grietas y fisuras, causando molestias e incluso dolor.
• Picazón (prurito): Este es el síntoma más común y puede ser de una intensidad muy alta provocando un picor incontrolable.
• Erupción en la piel hinchada: La erupción puede variar de color según el tono de la piel.
• Pequeñas protuberancias: En personas de piel morena o negra, pueden aparecer pequeñas protuberancias.
• Exudado y costras: La piel puede supurar o secretar un líquido transparente al rascarse.
• Oscurecimiento de la piel alrededor de los ojos.
• Hiperqueratosis: Engrosamiento de la capa externa de la piel.
• Aparición de pápulas: Pequeñas elevaciones en la piel¹.

 

La localización de las lesiones de DA varía con la edad del paciente. En la fase de bebe o lactante inicialmente se localizan en la región facial (respetando el triángulo nasolabial), cuero cabelludo y con el tiempo puede extenderse al resto del cuerpo y afectar de forma característica a la superficie extensora de los miembros. En la fase infantil, que se extiende desde los 2 años hasta la pubertad, las lesiones tienden a localizarse de forma característica en los pliegues, sobre todo antecubital y poplíteo. Por último, en la fase del adolescente, la localización es similar a la de la fase infantil con afectación preferente de pliegues de flexión y región facial. La distribución típica, y sobre todo el prurito intenso, constituyen las claves para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades inflamatorias cutáneas que pueden afectar al niño¹.

Diagnóstico:

Diagnóstico clínico:

El diagnóstico de la DA se basa en un conjunto de signos y síntomas clínicos. El pediatra realizará un diagnóstico de sospecha cuando el paciente presente una dermatitis con intenso prurito y de carácter persistente o recurrente. La afectación de la piel no tiene unas características propias de la DA por lo que su diagnóstico se basa en la asociación a otros rasgos clínicos^1,2.

La presencia de prurito y lesiones eccematosas crónicas o recurrentes con morfología y distribución típicas en pacientes con antecedentes de atopia son esenciales para el diagnóstico.

La lesión básica es el eccema mal delimitado, que se acompaña de intenso prurito. Las lesiones se clasifican según el tiempo de evolución en:

• Agudas: eritema, vesiculación, exudado, excoriación.
• Subagudas: pápulas eritematosas, descamación y excoriación.
• Crónicas: liquenificación, engrosamiento de la piel, pápulas fibróticas, aumento de pliegues².

 

Diagnóstico criterios Hanifin y Rajka:

Los criterios de Hanifin y Rajka son ampliamente reconocidos por su utilidad en el diagnóstico clínico de la DA. Establecidos en 1980, estos criterios se basan en un conjunto de características clínicas definidas que ayudan a identificar la DA en pacientes. Estos parámetros incluyen síntomas esenciales como el prurito, típicos patrones de distribución de las lesiones cutáneas y la cronología de los brotes, junto a otros signos acompañantes y hallazgos menores que incrementan la especificidad del diagnóstico. La aplicación de este método ha demostrado ser eficaz para establecer un diagnóstico preciso y diferenciador frente a otras condiciones dermatológicas.

Este método diagnóstico distingue entre dos tipos de criterios:

Criterios mayores, como el Picor (prurito), la morfología y distribución características de las lesiones, el carácter crónico y reaparición de la enfermedad y la historia personal o familiar de atopía.

Criterios menores: Piel seca (xerosis), piel seca y escamosa (ictiosis), elevación de los anticuerpos de la IgE (en personas con alergia), tendencia a infecciones cutáneas, boqueras (queilitis), conjuntivitis recidivante, sequedad, escamas y palidez (pitiriasis alba)^2,5.

Diagnóstico sistema SCORAD:

El Grupo de Trabajo Europeo de Dermatitis Atópica, diseñó el denominado SCORAD para valorar a los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos habituales y que es el más utilizado en Europa.

En el SCORAD se valora la extensión del área afectada por la dermatitis, la intensidad de las diversas lesiones (eritema, edema/pápula, exudado/costra, excoriación, liquenificación, sequedad) y en una escala analógica visual los síntomas subjetivos (prurito y pérdida de sueño). Existe un atlas para ayudar a valorar la intensidad de las lesiones las cuales se segregan en tres grados distintos.

Para calcular el índice usado en la asignación del grado SCORAD se valoran 3 parámetros:

A: La extensión del área afectada por la dermatitis, que se expresa como porcentaje de superficie corporal afectada por la inflamación. Se emplea la regla de los 9 como instrumento de medida (la sequedad sin otra lesión no contabiliza). Puede suponer hasta el 20% del total.

B: La intensidad de las diversas lesiones. Se valoran seis tipos: eritema, edema/pápula, exudado/costra, excoriación, liquenificación y sequedad, puntuándose cada una de 0 a 3. Supone hasta el 60% del total.

C: Los síntomas subjetivos en los tres últimos días: prurito y pérdida de sueño, dando a cada uno entre 0 y 10 puntos mediante una escala analógica virtual. Representa un 20% del total.

Definidos los parámetros, la fórmula para el índice es la siguiente:

Índice SCORAD = A / 5 + 7 × B / 2 + C.

Calculado el índice, las clasificaciones según el mismo son las siguientes:

• Leve: puntuación de 0 a 25.
• Moderado: puntuación de 25 a 50.
• Grave: puntuación mayor de 50^2,5.

 

Diagnóstico diferencial:

La distribución típica, y sobre todo el prurito intenso, constituyen las claves para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades inflamatorias cutáneas que pueden afectar al niño:

• Dermatitis seborreica: Aparece antes que la DA, en el segundo mes de vida.El prurito es inexistente o leve. Los síntomas son descamación grasienta, amarillenta del cuero cabelludo y áreas intertriginosas. Afecta al área del pañal y a los pliegues inguinales, que por el contrario suele dejar libres la DA.
• Dermatitis irritativa de contacto: aunque suele acompañar a la DA por el aumento en la sensibilidad cutánea, puede observarse en niños normales tras exposición a sustancias irritantes como saliva, orina, heces y por el uso de detergentes en el lavado de sábanas y ropa interior. Cuando no se asocia a DA es menos seca y menos pruriginosa.
• Dermatitis alérgica de contacto: las lesiones son similares a las de la DA, pero limitadas al área de contacto con la sustancia alergénica.
• Escabiosis: prurito nocturno, que por lo general afecta también a otros familiares que conviven con el paciente.
• Psoriasis: placas bien delimitadas eritematoescamosas. Se localiza típicamente en codos, rodillas, cuero cabelludo, y uñas.
• Dermatitis liquenoide: está constituida por pápulas planas, de 2 a 3mm, en ocasiones hipopigmentadas, localizadas en el dorso de las manos, los codos o las rodillas. El prurito es inexistente o leve. Suele aparecer en los meses de primavera y verano, y se resuelve de manera espontánea.
• Dermatofitosis: lesiones con borde circular o policíclico, en el que suelen encontrarse vesículas y pústulas, de crecimiento centrífugo y distribución asimétrica.
• Pitiriasis rosada: en un 50% de los casos puede observarse inicialmente la llamada placa «heraldo», una lesión ovalada de color rosado con borde descamativo. Los brotes tienen una duración de 2 semanas a 3 meses, con lesiones redondeadas u ovaladas de color rosa salmón, con un collarete descamativo, que en la región posterior del tronco adoptan una distribución característica en «abeto».
• Dermatitis herpetiforme: se asocia a celiaquía clínica o subclínica. Se trata de una erupción vesiculosa muy pruriginosa, de distribución simétrica, que afecta principalmente a las superficies de extensión y a la región lumbar.
• Acrodermatitis enteropática: la conforman elementos papuloeritematosos, a veces con componente purpúrico, de pocos milímetros de diámetro y no pruriginosos, y se localiza en cara, glúteos y extremidades.

 

Inmunodeficiencias primarias (agammaglobulinemia ligada al sexo, WiskottAldrich, ataxiatelangiectasia, inmunodeficiencia combinada grave, síndrome hipe rIgE, enfermedad granulomatosa crónica): la presencia de lesiones eccematosas con mala respuesta al tratamiento, en localizaciones no características de la DA, acompañadas de infecciones recurrentes, deben hacer pensar en esta posibilidad².

Diagnóstico Comorbilidades:

La presencia de comorbilidades como el asma o las alergias alimentarias puede afectar a los marcadores biológicos en pacientes con DA.

En el caso del asma, se ha observado que los pacientes con DA y asma pueden presentar una mayor producción de ciertas citoquinas proinflamatorias, lo que puede aumentar la inflamación en la piel y las vías respiratorias. Además, la presencia de asma puede estar asociada con una mayor prevalencia de sensibilización a alérgenos, lo que puede aumentar la reactividad de las células del sistema inmune y potenciar la inflamación en la DA.

En cuanto a las alergias alimentarias, se ha encontrado evidencia relevante de que la DA en adultos está relacionada con las alergias alimentarias. Las alergias alimentarias pueden desencadenar una respuesta inmune exagerada que puede empeorar los síntomas de la DA. Además, la presencia de alergias alimentarias puede estar asociada con una mayor producción de IgE, un marcador biológico que se ha asociado con la DA.

Es importante destacar que la relación entre estas comorbilidades y los marcadores biológicos en la DA es compleja y puede variar de un individuo a otro. Por lo tanto, es esencial un enfoque individualizado en el manejo de estos pacientes^2,3,4.

Tratamiento:

El tratamiento de la dermatitis atópica (DA) es personal según la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, la presencia de comorbilidades y la respuesta al tratamiento. Este debe ir dirigido a reducir los síntomas (prurito cutáneo y eccema), prevenir las exacerbaciones y minimizar los riesgos del tratamiento. El tratamiento médico se basa en dos pilares fundamentales, que son la hidratación adecuada de la piel y el uso de corticoides tópicos, pero en casos más graves deben emplearse otros tratamientos tales como la fototerapia (UVB) o tratamientos sistémicos^2,7.

Los tratamientos más comunes son:

• Cuidado de la piel: La hidratación regular de la piel es fundamental en el manejo de la DA. Esto puede implicar no bañar al paciente muy frecuentemente, la aplicación de cremas hidratantes o emolientes después del baño y evitar ambientes con poca humedad, estrés, piel seca, sudoración abundante, uso de suavizantes y detergentes e irritantes cutáneos.
• Corticoides tópicos: Son la base del tratamiento contra el eccema. Controlan la mayoría de los casos cuando se utilizan correctamente. Hasta que no desaparezca no se debe bajar la pauta del corticoide.
• Inhibidores de calcineurina: Como el pimecrólimus y el tacrólimus, pueden usarse en casos en que el eccema es rebelde a otros tratamientos, o los corticoides no son adecuados para el paciente. Se aplica durante las fases de brote para detener la inflamación
• Antihistamínicos: Las dosis habituales no suelen ser eficaces y solo se recomiendan antihistamínicos orales con efecto sedante unidos al tratamiento tópico farmacológico precoz para evitar el ciclo de la picorrascadolesión. Los antihistamínicos no sedantes, como la loratadina o cetirizina, solo han demostrado una leve disminución del prurito.
• Antibióticos: Pueden ser útiles en el control de los brotes, especialmente si están claramente infectados. Debemos sospechar de una sobreinfección de eczema antes la presencia de exudación, costras melicéricas, empeoramiento de la clínica o falta de respuesta al tratamiento.
• Fototerapia: El uso de ondas de luz ultravioleta A o B puede ser útil para tratar los síntomas en algunos pacientes. La fototerapia UVB de banda ancha es la modalidad más apropiada como elección inicial en la edad pediátrica^2,7.

 

Rol de enfermería:

El papel de la enfermería en el manejo de la DA es fundamental ya que proporciona al paciente y a su familia educación sobre la enfermedad, su manejo y la importancia de la adherencia al tratamiento. Tienen que comprender que no hay cura milagrosa, que se trata de una enfermedad crónica inflamatoria, que no tiene tratamiento curativo pero que va a mejorar con la edad y que su duración y las molestias que produce se pueden reducir de manera considerable si se realiza el tratamiento y los cuidados de la piel adecuados. También ofrece apoyo emocional a los pacientes y sus familias, ya que la DA puede tener un impacto significativo en la calidad de vida.

Del mismo modo es crucial en su papel para el control de los síntomas de la DA, incluyendo el manejo del picor y la prevención de infecciones cutáneas.

Se encarga además de instruir a los pacientes sobre la importancia de la hidratación regular de la piel y la evitación de irritantes cutáneos y todos los factores de riesgo que empeoran esta condición.

La enfermería puede estar involucrada en la administración de medicamentos tópicos y otros tratamientos para la DA. No obstante, es importante destacar que el papel de la enfermería en el manejo de la DA puede variar dependiendo de la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, la presencia de comorbilidades y otros factores^1,2.

 

BIBLIOGRAFÍA

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