Artículo monográfico: el paciente gran quemado

AUTORES

1. Shara Rabah-Bouzidi Monreal. Residencia IASS Romareda. Zaragoza, España.
2. Isabel Nuria Tejero Cabrejas. Residencia Romareda IASS. Zaragoza, España.
3. María Vanesa Ferrández Aznar. Enfermera Oftalmología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Natalia López Martin. Residencia Romareda IASS, Zaragoza, España.
5. Teresa Ciprés Alastuey. Residencia Romareda IASS, Zaragoza, España.
6. Mónica Elvira Domínguez. Enfermera Hemodiálisis del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.

RESUMEN

Trabajo monográfico sobre el paciente quemado, tratando de resumir todo lo relevante que se conoce del tema a la hora de tratar el paciente.

PALABRAS CLAVE

Paciente gran quemado, quemaduras, lesiones térmicas.

ABSTRACT

Monographic work on the burn patient, aiming to summarize all relevant knowledge on the subject when it comes to treating the patient.

KEY WORDS

Severely burned patient, burns, thermal injuries.

DESARROLLO DEL TEMA

Sobrevivir a una quemadura grave es una de las lesiones más dolorosas que puede subri un humano. Por razones humanísticas, éticas, médicas y psicosociales, las lesiones térmicas deben ser tratadas con conocimientos específicos y con la sensibilidad necesaria para que el proceso del paciente sea el mejor posible.

Es necesario un abordaje multidisciplinar y en un centro especializado para garantizar el éxito del tratamiento y la integración nuevamente del individuo a la vida cotidiana^1-5.

Criterios para evaluar el ingreso en una unidad de grandes quemados.

Aquellos pacientes considerados para el ingreso de unidades de grandes quemados son, generalmente: Quemaduras asociadas a riesgos como diabetes, pacientes inmunodeprimidos, quemaduras asociadas a traumatismos, quemaduras asociadas a inhalación de humos etc.; patologías asociadas a pérdidas cutáneas severas, quemaduras en zonas como cara, manos, genitales, etc.; quemaduras eléctricas o químicas, quemaduras dérmicas o subdérmicas con un 10% de superficie en menores de 10 años o mayores de 50 años; quemaduras dérmicas o subdérmicas con un 20% de superficie corporal quemada.

Clasificación de quemaduras según profundidad^1-5.

a. Quemadura de primer grado (epidérmicas): Afecta solamente a la epidermis. Superficiales y dolorosas. La piel se mantiene íntegra, pero existen lesiones eritematosas, inflamación leve.

b. Quemaduras de segundo grado superficial (dérmicas superficiales): Afectan a la dermis papilar. La piel está edematizada, presentando ampollas o flictenas comúnmente y presenta un aspecto rosáceo. Al retirar las flictenas aparece una imagen que se conoce habitualmente como rocío hemorrágico. Son también dolorosas.

c. Quemaduras de segundo grado profundo: Afectan hasta alcanzar la dermis reticular.

Cálculo de la extensión que ocupa la quemadura^1-5.

El cálculo puede venir calculado por distintas fórmulas:

a. La regla de los 9 de Wallace: las diferentes partes del cuerpo ocupan una extensión equivalente a 9% hasta el 18%.

b. La regla de la palma de la mano: Se toma como referencia el tamaño de la palma del paciente, que representaría el 1% de la superficie corporal.

c. La regla de Lund y Browder: adaptación de la regla de Wallace a niños.

Estabilización del paciente^1-5.

Siguiendo las reglas “ABCDE”.

a (Airway): La prioridad es asegurar una vía aérea segura y permeable. Se requerirá de intubación orotraqueal si:

. Existen quemaduras extensas de cabeza a cuello.

. Existen signos de obstrucción por edematización.

. Si existe intoxicación severa.

. Alto riesgo de aspiración, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica.

b (Breathing):

En caso de sospecha de intoxicación por algún gas (los dos gases asociados al incremento de mortalidad y morbilidad son el hidrógeno de cianuro y el monóxido de carbono) debemos:

. determinar la cooximetría.

. Administrar hidroxicobalamina.

. administrar durante mínimo seis horas oxígeno de alto flujo.

c (Circulation).

Se requiere de terapia hídrica y la necesidad deliquidos por parte del paciente viene determinado por cuánto ocupa la lesión de quemadura.

Se requerirá de vía central para infundir la terapia hídrica, analgesia y monitorizar la presión venosa central. Se pondrá un sondaje vesical para registrar la diuresis por horario.

d (Disability).

Las quemaduras pueden llegar a ser muy dolorosas, especialmente en el momento de hacérselas, por lo que es necesario un buen control del dolor, siendo los fármacos de elección los opiáceos. Para medir el dolor se utilizan escalas, como la EVA, ESCID o BPS y se repetirá la escala cada vez que se someta al paciente a un proceso doloroso.

e (Exposure).

Una vez el paciente está estabilizado hemodinámicamente, es cuando se comienza con el tratamiento de las quemaduras. Se realizarán las curas comenzando (siempre que la situación lo permita) con un baño de arrastre, con un cuarto que no tenga una temperatura inferior a 30ºC para evitar la hipotermia.

El cirujano plástico evaluará el estado de las lesiones y cómo se procederán a tratar.

Cuidados generales^1-5:

1. Constantes vitales (frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, tensión arterial y temperatura) horarias.

2. Glucemia cada 6 horas.

3. control de diuresis horario.

4. Elevación de extremidades afectadas.

5. La cama del paciente se colocará con la cabecera algo incorporada (un ángulo mínimo de 45º)

6. Si se requiere, se utilizará manta de calor para evitar hipotermia.

Nutrición^1-5:

El soporte nutricional tiene similitudes con el resto de pacientes críticos, aunque en requerimientos energéticos es notablemente superior a otras patologías.

Se ha demostrado que la nutrición enteral lo más temprana posible reduce la traslocación bacteriana y el riesgo de sepsis, por lo que colocar una sonda para la nutrición en el momento de ingreso y el inicio de nutrición enteral en las primeras 24h es importante.

Tratamiento^1-5:

El tratamiento dependerá de la profundidad y extensión de la quemadura. Las quemaduras epidérmicas y dérmicas superficiales se tratan con pomadas (normalmente sulfadiacina argéntica) y apósitos. En principio no se precisan agentes microbianos tópicos, pero en quemaduras muy extensas puede ayudar a prevenir infecciones y mantener un ambiente húmedo que favorezca la cura.

Las quemaduras profundas necesitan la retirada de la escara para luego ser cubierta por un injerto de piel sana.

Rehabilitación^1-5:

Trata de preservar la movilidad durante la recuperación y cicatrización de las lesiones, por lo que comienza en la unidad de quemados, pero continua durante largos periodos de tiempo tras ser dado de alta de la unidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aghacier BM. Atención al paciente quemado México: Ed. Manual moderno; 1998.
2. Herndon D. Tratamiento de las quemaduras 3ª de. Barcelona: Masson; 2009.
3. European Burns Association. European Practice Guidelines for Burns, Jeschke MG, de. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc: https://www.uptodate.com
4. Wiechman S, Sharar SR. Management of burn wound pain and itching. Jeschke MG, de. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. Https://www.uptodate.com.
5. Cochran A. Overview of nutritional support of moderate-to-severe burn patients. Jeschke MG, de. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Onc. Https://www.uptodate.com.