Enfermería

Artículo monográfico. El papel de enfermería en la adecuada realización del electrocardiograma

6 marzo 2025

AUTORES

Irene Galindo González. D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.
Ana Isabel Molina López. D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.
Mónica Carmen Pérez Quero. D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.
Paula Ameneiro Alonso es D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.
Yésica Sánchez Bertola. D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.
Raquel Arilla Peralta. D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.

RESUMEN

La correcta realización de un electrocardiograma es de vital importancia para una adecuada interpretación del mismo. Errores en la realización de la técnica correcta pueden propiciar importantes errores diagnósticos y conducirlos a tomar actitudes terapéuticas innecesarias. Por esta razón, el papel de la Enfermería en la realización de los electrocardiogramas es fundamental para evitar interpretaciones diagnósticas erróneas. En este capítulo se pretende reunir los errores más comunes que se cometen a la hora de realizar la prueba, los patrones electrocardiográficos que se generan por una colocación inadecuada de electrodos de los miembros y precordiales, artefactos, y los problemas derivados de un filtrado no estándar de la señal cardíaca.

PALABRAS CLAVE

Electrocardiografía, enfermería.

ABSTRACT

The correct performance of an electrocardiogram is of vital importance for its proper interpretation. Errors in the correct execution of the technique can lead to significant diagnostic mistakes and result in unnecessary therapeutic decisions. For this reason, the role of nursing in performing electrocardiograms is essential to avoid erroneous diagnostic interpretations. This chapter aims to compile the most common mistakes made when performing the test, the electrocardiographic patterns generated by improper placement of limb and precordial electrodes, artifacts, and issues arising from non-standard filtering of the cardiac signal.

KEY WORDS

Electrocardiography, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte a nivel mundial. En 2021 aproximadamente 19,05 millones de personas fallecieron a causa de esta enfermedad, lo que supone el 31% de las muertes a nivel mundial; 7,08 millones de muertes fueron causadas por enfermedades coronarias y 3,48 millones por accidentes cerebrovasculares⁴.

El electrocardiograma es una prueba imprescindible para la detección y el análisis de las arritmias, estudio de las enfermedades del corazón y especialmente útil en los episodios agudos de la enfermedad coronaria, como el infarto agudo de miocardio. Es un método de diagnóstico no invasivo e indoloro que controla y registra la actividad eléctrica del corazón, se observa si el corazón tiene un ritmo, latido y fuerza adecuado, así como el tamaño y posición de las cabinas del corazón. Esta actividad eléctrica se registra desde la superficie corporal del paciente y se dibuja en un papel mediante una representación gráfica o trazado, donde se observan diferentes ondas que representan los estímulos eléctricos de las aurículas y los ventrículos^4,5,6.

Una mala técnica en la realización del ECG puede propiciar importantes errores diagnósticos y conducirnos a tomar actitudes terapéuticas innecesarias como por ejemplo someter al paciente a pruebas innecesarias, administración de fármacos antiarrítmicos o la implantación de marcapasos o desfibriladores.

A continuación, se describen errores comunes que se cometen en la realización de la prueba.

ERROR EN LA COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS:

Para la recogida de la actividad eléctrica del corazón, se necesita la colocación de una serie de electrodos (normalmente 10) en el torso y las extremidades del paciente, que irán unidos hasta el electrocardiógrafo por unos cables. Con 10 electrodos se consiguen obtener 12 derivaciones, es decir, se dibujan en el papel 12 trazados de los impulsos eléctricos del corazón desde diferentes puntos del cuerpo⁶.

Las derivaciones se dividen en dos grupos:

Seis derivadas bipolares llamadas derivadas periféricas o de los miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL, y aVF): representan la actividad eléctrica del corazón desde el plano frontal. Normalmente se diferencian con un color distinto para cada uno:

Rojo: parte interna de la muñeca del brazo derecho (RA).

Amarillo: parte interna de la muñeca del brazo izquierdo (LA).

Negro: parte interna del tobillo derecho (RL).

Verde: parte interna del tobillo izquierdo (LL).

Seis derivaciones unipolares precordiales (V1-V6): representan la actividad eléctrica desde un plano transversal.

V1: 4º espacio intercostal derecho (línea paraesternal derecha).

V2: 4ºespacio intercostal izquierdo (línea paraesternal izquierda).

V3: Entre V2 y V4. ‘’Trazar línea recta entre V2 y V4 y a mitad de camino entre ambas’’.

V4: 5º espacio intercostal izquierdo (línea media clavicular).

V5: 5º espacio intercostal izquierdo (línea axilar anterior). ‘’Línea horizontal desde V4 hasta llegar a la zona donde empieza la axila’’.

V6: 5º espacio intercostal izquierdo (línea axilar media).

ERRORES EN LA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS DE EXTREMIDADES.

Errores como el desplazamiento de electrodos de los miembros en sentido caudo-craneal y el intercambio del lugar asignado entre electrodos de los miembros origina trazados electrocardiográficos diferentes y, por tanto, aunque su colocación no requiera gran precisión, sí es importante que sea la adecuada¹.

Por ejemplo, un intercambio entre el electrodo del brazo derecho e izquierdo, en ritmo sinusal, se produce una inversión del registro habitual de DI con P, QRS y T negativos, la derivación II es en realidad DIII y aVR es aVL y viceversa².

El Intercambio entre el electrodo del brazo derecho y pierna derecha produce una imagen fácilmente identificable al registrar muy bajo voltaje en DII dado que la diferencia de potencial entre el electrodo del brazo derecho (colocado ahora en la pierna derecha) y pierna izquierda es prácticamente cero. Además, DI es DIII invertida y DIII no resulta afectada. La onda P se desplaza a la izquierda más de lo habitual observándose una onda P en DI mayor que en DII, mientras que en DIII en ocasiones encontraremos una onda P -/+ o incluso negativa como podríamos registrar en ritmos ectópicos auriculares².

El Intercambio cruzado de electrodos brazo derecho-pierna izquierda produce una inversión generalizada en el electrocardiograma basal en todas derivaciones del plano frontal excepto aVL. Se obtiene en la mayoría de las ocasiones un registro que recuerda a un infarto inferior en fase crónica asociado a un ritmo no sinusal más inversión de las ondas P y T. Este intercambio de electrodos en pacientes con infarto de miocardio inferior previo puede hacer desaparecer la onda Q en DII simulando una menor extensión del infarto^1,2.

Por otro lado, si por alguna circunstancia realizamos el ECG con electrodos de los miembros en posición proximal o torso esta debe ser registrada y tenida en cuenta a la hora de la interpretación. En pacientes con amputación parcial, colocar el electrodo en el muñón. En pacientes con amputación total, extremidad total o parcialmente escayolada, con Parkinson, espasticidad, etc., colocar el electrodo en la raíz del miembro. En el caso de heridas, flebitis, etc., desplazar el electrodo a una zona no lesionada.

ERRORES EN LA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS PRECORDIALES.

La colocación inadecuada de los electrodos precordiales es quizás el error más frecuente. Es necesaria la identificación exacta de los espacios intercostales donde los electrodos han de ser colocados. La localización del ángulo de Louis es la referencia anatómica para poder identificar el 2º espacio intercostal (EI) y posteriormente el 3º y 4º^1,2.

En ocasiones el 2º espacio intercostal puede ser muy difícil de palpar y visualizar sobre todo en individuos obesos o con ángulo esternal poco prominente. Es frecuente colocar V1 y V2 en espacios intercostales altos. En este caso se producen cambios importantes sobre todo en las ondas P, R y T. Se puede llegar a visualizar en este caso, una elevación de ST activando la alerta de un posible infarto de miocardio.

Se estima que la onda R disminuye 1 mm por cada espacio intercostal que subamos estos electrodos. Aparece onda P negativa exclusiva en V1. La morfología rSr´ acompañada de onda P negativa es un patrón electrocardiográfico exclusivo de colocación alta de V1 en el 2º EI y se presenta en el 17% de las ocasiones de ubicación inadecuada en individuos sanos. El registro del componente negativo de la onda P en V2 es un indicador de colocación alta².

Es preferible colocar los electrodos en superficies carnosas, evitando prominencias óseas, y asegurar que los cables no estén tirando de los electrodos. En mujeres con senos grandes, colocar la V3 en la mama y la V4, V5 y V6 debajo de ésta^1,3.

ARTEFACTOS:

Otro error frecuente es no asegurar adecuadamente los electrodos, lo que puede causar ruido y artefactos en el trazado del ECG. Asegurarse de que la piel esté limpia y seca antes de colocar los electrodos es también importante, ya que en ocasiones el paciente se ha aplicado crema hidratante y no se capta adecuadamente la actividad eléctrica.

El uso de electrodos viejos o dañados también puede reducir la calidad de la señal. Siempre verificar que los electrodos estén en buen estado y reemplázalos si es necesario para garantizar lecturas precisas.

Por otro lado, los artefactos de línea de base y ruido excesivo guardan una relación estrecha con el paciente, como por ejemplo los producidos por los movimientos del paciente o temblor debido a una patología de base o influencias externas como el frío³.

Verificar la ausencia de objetos que puedan causar interferencia: solicitar al paciente que retire dispositivos que ocasionen interferencia, como pulseras, reloj, cadenas, etc.

ERRORES EN LA CALIBRACIÓN DEL ELECTROCARDIÓGRAFO:

En ocasiones podemos visualizar en el electrocardiograma ondas P patológicas (indicativas en algunos casos de hipertrofia) pero sin embargo puede deberse a una calibración diferente a la estándar¹.

La calibración estándar es 25 mm/s en el eje del tiempo (horizontal) y 10 mm/mv en el eje del voltaje (vertical).

Si no se revisan estos detalles se puede confundir un QRS normal con uno aumentado y concluir que estamos ante una hipertrofia de ventrículo izquierdo o confundir un ritmo bradicárdico.

CONCLUSIÓN

En la práctica diaria, el profesional de enfermería representa una parte fundamental en la detección oportuna de enfermedades o complicaciones de las mismas, por lo tanto, la correcta toma del electrocardiograma es indispensable para obtener un registro de calidad que contribuya con el tratamiento de un paciente y por ende con el mejoramiento de su salud⁵.

Por tanto, sería necesario incidir en la formación de los profesionales de enfermería, tanto en el adecuado desarrollo de la técnica, como en la detección de posibles errores electrocardiográficos.

BIBLIOGRAFÍA

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