AUTORES
- Andrea Martínez Calonge. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Irene López Mallén. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Sergio Plaza Salguero. Enfermero del Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
- Marina Soto Bernal. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Vanesa Ginés Aranda. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Pablo García Urrutia. Enfermero del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
La Fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica compleja que causa principalmente dolor, rigidez y sensibilidad en músculos, tendones y articulaciones, reconocida oficialmente por la OMS en el año 1992. También se caracteriza por alteraciones del sueño, cansancio, fatiga, ansiedad, depresión y alteraciones en las funciones intestinales. Se da tanto en hombres como en mujeres, aunque se ha visto una mayor prevalencia en este último grupo. Su abordaje todavía presenta conflicto por poder tomar la enfermedad como una causa de origen psicológico o emocional. El diagnóstico es todavía difuso al no ser algo físicamente demostrable y el dolor vivido de forma subjetiva por cada paciente. El tratamiento se basaría en un enfoque multifactorial, mezclando terapia farmacológica como antidepresivos y analgésicos, con psicoterapia y otro tipo de actividades físicas y/o lúdicas.
PALABRAS CLAVE
Fibromialgia, diagnóstico, tratamiento.
ABSTRACT
Fibromyalgia (FM) is a complex chronic disease that mainly causes pain, stiffness and tenderness in muscles, tendons and joints, officially recognized by the WHO in 1992. It is also characterized by sleep disturbances, tiredness, fatigue, anxiety, depression and alterations in intestinal functions. It occurs in both men and women, although a higher prevalence has been seen in the latter group. Its approach still presents a conflict because the disease can be taken as a cause of psychogenic or emotional origin. The diagnosis is still unclear as there is no pshysical evidence / it cannot be physically demonstrated and the pain is experienced subjectively by each patient. The treatment would be based on a multifactorial approach, mixing pharmacological therapy such as antidepressants and analgesics, with psychotherapy and other types of physical and/or recreational activities.
KEY WORDS
Fibromyalgia, diagnosis, treatment.
DESARROLLO DEL TEMA
La fibromialgia es una enfermedad reconocida por la OMS en el año 1992. Se define como una enfermedad crónica que causa dolor, rigidez y sensibilidad en músculos, tendones y articulaciones. También se caracteriza por alteraciones del sueño, cansancio, fatiga, ansiedad, depresión y alteraciones en las funciones intestinales, así como numerosos puntos dolorosos de distribución extensa y simétrica en muchos pacientes1,2.
Es el segundo trastorno más común observado por los reumatólogos (después de la artrosis) y representa una población importante de pacientes en la atención primaria. La prevalencia es del 3-4% de la población, 10 mujeres por cada hombre, lo que significa más de 900.000 mujeres padeciendo de la enfermedad, con una media de edad al diagnóstico de 35 años. La prevalencia calculada en la población española es del 2,7%, siendo de un 4,2% para el sexo femenino y de un 0,2% para el masculino1,2,3,4,5.
SINTOMATOLOGÍA:
La fibromialgia se define como un síndrome multifactorial crónico, que produce dolor difuso, generalizado y con oscilaciones en la intensidad de los síntomas. Este dolor crónico generalizado aparece como resultado de una disfunción en el proceso del dolor central. Los pacientes con fibromialgia a menudo sienten importantes dificultades para el desempeño autónomo de sus actividades de la vida diaria, restricciones para el uso de servicios sanitarios y, en definitiva, disminución en gran medida de su calidad de vida. Además, los factores psicológicos parecen jugar un papel incapacitante pronunciado en esta enfermedad3,5,6.
Es común que la fibromialgia vaya acompañada de pluripatologías, siendo más prevalente en poblaciones con enfermedades crónicas, que en la población general. La incidencia de trastornos afectivos como ansiedad y depresión es mayor en estos pacientes que en la población general, por lo que es importante monitorizar su estado de salud mental durante su evolución clínica. En un estudio realizado en Minnesota se encontró que la prevalencia de depresión asociada a fibromialgia es de un 75,1%, mientras que en el caso de la ansiedad asociada a la fibromialgia, esta es de un 56,5%. Un grupo importante de pacientes con fibromialgia presenta otros trastornos de dolor central asociados como el síndrome de fatiga crónica, síndrome de intestino irritable o síndrome premenstrual, por lo que estos también deberían ser considerados en su valoración5,7.
Otros de los síntomas que tienen una gran importancia son las alteraciones del sueño y la fatiga, las personas con fibromialgia a menudo refieren que sus síntomas son exacerbados por los cambios de clima, deprivación de sueño, el aumento de la actividad física y el estrés. Esto lleva a que sientan que su cuerpo se vuelve pesado, lo que les limita en las actividades diarias o les causa dificultad para concentrarse, pensar con claridad y recordar cosas; esto último haría referencia al término “fibrobog”, asociado a la pérdida de memoria a corto plazo, disminución del estado de alerta, dificultad de concentración y para realizar múltiples tareas debido a distracción. También pueden experimentar hipersensibilidad frente a estímulos sensoriales tales como luces brillantes, olores o usar ropa ajustada5,8.
Figura dentro de la categoría de “Otros trastornos de partes blandas, no especificados en otra sección”, pero sus manifestaciones no se limitan a dichas estructuras, ya que suele estar asociada a otros síntomas no relacionados como las alteraciones cognitivas, por lo que es más apropiado considerarla como un espectro de trastornos con una manifestación clínica común y una intensidad variable que va de cuadros leves a los más graves e incapacitantes5.
DIAGNÓSTICO:
Su manejo clínico suele suponer causa de frustración entre los profesionales, ya que esta población a menudo reporta una mejoría limitada en cuanto al dolor y funcionamiento con los tratamientos convencionales. Así, existe una percepción generalizada de falta de conocimiento y habilidad para identificarla. Si bien su origen es desconocido, se han sugerido multitud de factores desencadenantes de distinta índole; actualmente, estudios recientes sugieren que la FM es un trastorno de la regulación del dolor a nivel cerebral, por lo que podría incluirse dentro de los síndromes de sensibilización central5,9.
Las principales alteraciones observadas en la FM son disfunciones en la neurotransmisión monoaminérgica, debido a niveles elevados de neurotransmisores excitatorios, como el glutamato y la sustancia P, y niveles bajos de serotonina y norepinefrina en la médula espinal. Otras anomalías encontradas son la desregulación de la dopamina y la actividad alterada de los opioides cerebrales endógenos. En conjunto, este fenómeno explicaría el origen psicopatológico principal de la FM4.
La principal dificultad para el diagnóstico radica en el desconocimiento de su causa y la no existencia de pruebas objetivas que ayuden a detectar fácilmente, ya que no existe evidencia de inflamación tisular en las pruebas de laboratorio o imagen, y la exploración física suele ser anodina. El desconocimiento general hace que sea etiquetada como un trastorno psicosomático. Ello ocasiona que estos pacientes no sean tomados tan en serio tanto por su entorno cercano como por profesionales sanitarios, ya que cuando se inicia el contacto con la atención sanitaria hasta el diagnóstico puede transcurrir un período de hasta 7 años. La incomprensión del paciente puede ocasionar una disminución de la autoestima y de su calidad de vida5,8.
Los criterios del American College of Rheumatology (ACR) fueron publicados en 1990, y desde entonces han sido utilizados tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica habitual. Estos criterios se basaron en la opinión de reumatólogos expertos respecto a los datos de la historia clínica y los hallazgos físicos con mejor valor para discriminar la FM de otros procesos reumatológicos y del dolor crónico. De acuerdo con la ACR, el diagnóstico de la FM incluye 2 variables:
1. Dolor bilateral por encima y por debajo de la cintura, caracterizado por dolor centralizado.
2. Dolor generalizado crónico que dura al menos tres meses, caracterizado por dolor a la palpación en al menos 11 de 18 sitios específicos del cuerpo, que incluyen los trapecios, epicóndilos laterales, rodillas, supraespinosos, segunda costilla y trocánteres mayores4,5.
La sensibilidad y especificidad de estos criterios es mayor del 85% para diferenciar la FM de otros problemas reumatológicos, aunque algunos expertos sugieren no usar esta exploración de puntos dolorosos como parte del diagnóstico y confiar solo en los síntomas del paciente. En el año 2010 se propusieron unos nuevos criterios por parte de la ACR que no requiere un examen de puntos dolorosos, pero proporciona una escala para medir la gravedad de los síntomas que son característicos, aplicable en pacientes con síntomas presentes durante al menos tres meses y ningún otro trastorno que explique el dolor de forma alternativa; entre ellos están el “Índice generalizado del dolor” y una “Escala de gravedad de los síntomas”. Estos criterios se aplican en atención primaria, aunque por sí solos no pueden ser usados para establecer el diagnóstico de FM, ya que requiere de una validación adicional5.
La exploración física y las pruebas complementarias tampoco aportan datos específicos, pero permiten diferenciar de manera adecuada la FM de otros problemas de salud como enfermedades reumatológicas inflamatorias y desórdenes endocrinos como el hipotiroidismo5.
TRATAMIENTO:
En la actualidad no hay cura para la FM y los tratamientos se enfocan sobre todo al manejo de los síntomas evitando, en lo posible, una situación incapacitante para el paciente. El tratamiento que presenta mayor evidencia, según varios estudios de metaanálisis, requiere de un abordaje multidisciplinar e individualizado, que incorpore tanto a médicos como a otros profesionales de la salud (medicina física, rehabilitación, salud mental) abarcando el ejercicio físico, la terapia cognitivo-conductual, la educación del paciente, el uso de fármacos y la terapia multicomponente2,5,9.
Dentro de las terapias no farmacológicas, los ejercicios de entrenamiento físico son los más recomendados. El ejercicio aérobico podría disminuir el dolor, la fatiga y la rigidez. La danza como ejercicio aeróbico se ha visto que puede aumentar la motivación e interacción social con un entrenamiento físico en grupo. Además, actúa de manera positiva en el proceso de envejecimiento mejorando el estado físico y cognitivo de las personas con FM. Existe evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis de que el tratamiento no farmacológico logra mejoras a corto plazo en el dolor y la calidad de vida del paciente, sin requerir de medicación3,5.
Las posibilidades de tratamiento con fármacos son muy numerosas, ya que cualquier fármaco que actúe sobre el sistema nervioso central puede tener efectos beneficiosos en la sintomatología. Sin embargo, debido a los numerosos efectos adversos de este tipo de medicamentos, es necesario conocer qué es lo que puede aportar cada uno de ellos para evitar la excesiva medicación, un problema que se observa con frecuencia en estos pacientes10. Los fármacos que han demostrado más eficacia hasta la fecha son:
-Analgésicos y antiinflamatorios: los estudios disponibles han mostrado que el uso de tramadol, solo o asociado con paracetamol, es superior al placebo en el control del dolor. No obstante, el grado de evidencia actual es moderado. Los opioides mayores, como la morfina y la oxicodona por vía oral, o la buprenorfina y el fentanilo en forma de parches transdérmicos son fármacos cada vez más utilizados en el tratamiento del dolor crónico no oncológico con resultados aceptables. Sin embargo, estos fármacos son poco empleados en el tratamiento de la FM y no existe hasta la actualidad ningún estudio que avale su eficacia en estos pacientes. Por otra parte, el hecho de que en los pacientes con FM los resultados del tratamiento siempre deben plantearse a largo plazo, unido a la frecuencia elevada de aparición de efectos adversos de estos fármacos, hacen desaconsejable su utilización. En la FM no tenemos una clara evidencia de que exista un proceso inflamatorio de base, por lo que el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tampoco estaría indicado. Por tanto, no existe evidencia clara de que los AINE o los opioides mayores sean eficaces en su tratamiento10.
-Antidepresivos: los fármacos antidepresivos poseen capacidad analgésica propia y mejoran también otras manifestaciones clínicas asociadas como las alteraciones del sueño, la capacidad funcional y la calidad de vida. En una revisión sistemática reciente se puede comprobar que existe un efecto favorable de la mayoría de antidepresivos sobre el dolor, alteraciones del sueño, estado de ánimo, fatiga y calidad de vida. Sin embargo, no todos poseen la misma eficacia para controlar las manifestaciones clínicas en la FM, existiendo algunas diferencias entre los distintos tipos de antidepresivos probablemente debido a la intensidad y proporción con la que inhiben la recaptación de neurotransmisores en el sistema nervioso10.
-Anticonvulsionantes: incluyendo pregabalina y gabapentina, siendo los únicos para los que hay evidencia convincente sobre beneficio en la fibromialgia, con reducción significativa del dolor y la mejora del sueño y la calidad de vida5.
-Terapia combinada: en base a los síntomas del paciente, de analgésicos y antidepresivos, aunque esta se basa más en la experiencia clínica al no haber datos relevantes respecto a los beneficios relativos o los efectos adversos de estas combinaciones5.
-Otros fármacos complementarios, suplementos dietéticos, medidas homeopáticas, etc.: existe un amplio abanico de medicinas alternativas y complementarias en el tratamiento de la FM; se emplean con frecuencia productos naturales, aunque en realidad algunos poseen principios activos específicos que sí son fármacos. Este tipo de tratamientos genera siempre una gran controversia al no estar suficientemente demostrada su eficacia, por lo que su uso no está justificado desde el punto de vista científico10.
CONCLUSIONES
La fibromialgia sigue siendo una patología que sufre de un gran estigma por parte de la sociedad y la medicina general, ya que sigue habiendo diferentes opiniones sobre el origen de la misma y de la severidad de los síntomas. Esto lleva a las personas que la padecen a no recibir una atención sanitaria adecuada respecto a sus necesidades, pudiendo llevarlos a desarrollar otros trastornos de índole mental, que pueden afectar de forma severa en su calidad de vida. Es importante desde el punto de vista sanitario ahondar en la mayor investigación del diagnóstico estandarizado de esta enfermedad para poder brindar un tratamiento multifactorial adaptado a cada paciente, según su situación vital, su edad, su sexo y la repercusión de la FM en su vida diaria. Es también importante tener en cuenta que una sola medida terapéutica suele ser insuficiente para su manejo, requiriendo habitualmente una combinación de tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos.
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