Artículo monográfico: fisuras anales y hemorroides.

AUTORES

1. Guillermo Sierra Gros. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge Huesca.
2. Pilar López Castillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Ana Belén Castro Muñoz. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
4. Arturo Baquedano García. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
5. José Miguel Ferrer Gómez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Víctor Civera Hernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Barbastro Huesca.

RESUMEN

Los trastornos anorrectales son diversos y muy comunes, presentando una incidencia considerable en la población y una morbilidad significativa. En este artículo se explican dos de los trastornos anorrectales más habituales: las fístulas anales y las hemorroides, cuyo origen está relacionado directamente con alteraciones neuromusculares del suelo pélvico.

PALABRAS CLAVE

Trastornos anorrectales, hemorroides, fistula anal.

ABSTRACT

Anorectal disorders are diverse and very common, presenting a considerable incidence in the population and significant morbidity. This article explains two of the most common anorectal disorders: anal fistulas and hemorrhoids, whose origin is directly related to neuromuscular disorders of the pelvic floor.

KEY WORDS

Anorectal disorders, hemorrhoids, anal fistula.

DESARROLLO DEL TEMA

FISURA ANAL

La fisura anal es relativamente frecuente. Es un desgarro del tejido delgado y húmedo (mucosa) en la parte inferior del recto (ano), que se localiza habitualmente en la línea media posterior. De manera ocasional, se encuentra en la línea media anterior. Cuando no se encuentra en ella, a menudo se asocia con una alteración como la enfermedad de Crohn, la infección por VIH, la tuberculosis, la sífilis y la neoplasia anal¹.

Habitualmente, las fisuras son agudas, aunque pueden hacerse crónicas.

CAUSAS:

En adultos, las fisuras pueden ser causadas por el paso de heces grandes y duras o por diarrea prolongada. Otros factores pueden incluir¹:

• Parto.
• Traumatismos o abusos de laxantes.
• Alteraciones del tono del esfínter.
• Pérdida de elasticidad anal por intervención quirúrgica previa.
• Práctica de coito anal.

A su vez, patologías como la enfermedad inflamatoria de Crohn, tuberculosis y sífilis también pueden producirla ².

MANIFESTACIONES:

La presentación clásica consiste en un dolor intenso y agudo con la defecación que puede persistir durante horas después del paso del bolo fecal. Tras ir al inodoro para realizar las deposiciones suele quedarse una posterior sensación de malestar durante 3-4 horas. El dolor es significativo y constituye el signo patognomónico de la presentación clínica².

Otros síntomas pueden incluir ³:

• Rectorragia en el 80% de los casos. La sangre será roja brillante y escasa, sobre todo en la defecación.
• Estreñimiento.
• Prurito anal (45% de los casos).
• Sensación de ardor.
• Secreción anal (5% de los casos).

TRATAMIENTO Y CUIDADOS ^1,2,3:

La mayoría de las fisuras sanan por sí mismas y no requieren tratamiento; de lo contrario, existen numerosas opciones para tratar la fisura anal.

En primer lugar, evite las heces duras y el estreñimiento:

• Haciendo cambios en la dieta: comer más fibra o alimentos que aumentan el volumen de las heces, como frutas, verduras y granos.
• Tomando más líquidos.
• Pueden utilizarse aceites como el emuliquen o el duphalac, pero se irán reduciendo hasta ser eliminados.

Para aliviar la piel afectada, el paciente puede aplicarse pomadas o cremas:

• Crema anestésica, si el dolor interfiere con las deposiciones normales.
• Vaselina.
• Óxido de zinc, hidrocortisona en crema al 1%, Preparación H (Preparación H) y otros productos.

Para el alivio del dolor se pueden incluir tandas de baños de asiento, que consiste un baño de agua caliente utilizado para la curación o la limpieza, sentándose en el baño de 2 a 3 veces al día, cubriendo con agua solo las caderas y los glúteos; suplementos de fibra con psyllium con el fin el de ablandar las heces y supositorios emolientes. También se pueden usar dilatadores anales lubricados antes de la defecación o espasmolíticos.

El tratamiento es efectivo en el 27% al 44% de los pacientes. Otro régimen consiste en aplicar ungüento de lidocaína al 2%, con un éxito del 60%.

Si la fisura anal no desaparece con los métodos descritos, el tratamiento puede incluir:

• Inyecciones de Botox (toxina botulínica) en el músculo del ano (esfínter anal).
• Cirugía menor para relajar el músculo anal.
• Cremas recetadas como nitratos o bloqueadores de canales de calcio, aplicadas sobre la fisura para ayudar a relajar los músculos.

HEMORROIDES (“Almorranas”):

Las hemorroides son dilataciones varicosas de las ramas del plexo superior e inferior de las venas hemorroidales. Las varicosidades se acompañan, en grados variables, de hipertrofia y de infiltración de células del tejido conectivo perivascular ².

Se diferencian dos tipos de varicosidades de los plexos hemorroidales, las que afectan al plexo inferior que provocan hemorroides externas, y las del plexo superior las cuales originan hemorroides internas.

Las hemorroides externas se sitúan por debajo de la línea pectínea y están cubiertas por piel modificada del ano. La formación de un trombo a partir de la rotura de una vena con extravasación de sangre al interior del tejido celular provoca una hemorroide externa trombótica, constituyendo una variedad aguda del tipo externo originado habitualmente por el esfuerzo².

Las hemorroides internas son agrandamientos de las venas del plexo hemorroidal superior, en sus fases iníciales no sobresalen a través del anillo anal, sin embargo, en fases más avanzadas puede sobresalir a través del canal anal. En las fases más avanzadas si sobresalen a través del anillo anal y persisten pueden ulcerarse².

Las hemorroides se clasifican en 4 grados²:

• Grado I: La hemorroide se localiza en el tejido submucoso sobre la línea dentada. No duelen, sangran pero no se prolapsan. Se considera la más frecuente.
• Grado II: Se desplazan al exterior al defecar pero se reintroducen con el cese del esfuerzo realizado.
• Grado III: Prolapso al defecar y no se vuelven a reintroducir espontáneamente, por lo que el paciente debe hacerlo manualmente.
• Grado IV: La hemorroide es irreductible, siempre está prolapsada, con las consecuentes molestias.

CAUSAS²:

Existen múltiples factores que explican las hemorroides, entre los que se incluyen la predisposición genética, la ausencia de válvulas en el sistema venoso atribuida a la posición erecta y estados que producen una mayor presión o estasis en el interior de los plexos venosos rectales (esfuerzos en el estreñimiento, frecuencia de las deposiciones a partir de la diarrea, tumores o estenosis rectales, embarazo o tumores pélvicos).

La obesidad, la dieta pobre en fibra, el estilo de vida que requiera una posición sentada o bipedestación constante, hipertensión portal y tenesmo a largo plazo.

MANIFESTACIONES:

El cuadro clínico de una hemorroide externa trombosada es una masa dolorosa y sensible a la palpación, acompañada de prurito en la zona, de inicio súbita, y se manifiestan como una hemorragia rectal simple con sangre en el papel higiénico, en las heces o en el inodoro. En ocasiones, la hemorragia podría ser lo bastante brusca como para llegar a ver sangre roja brillante en el inodoro. Rara vez, es suficientemente intensa como para producir anemia ferropénica ².

Las hemorroides internas suelen ser reducibles pero cuando no lo son pueden estrangularse y los vasos pueden trombosarse, lo que lleva a una presentación muy dolorosa y sensible a la palpación².

COMPLICACIONES:

• Fluxión hemorroidal: presencia de hemorroides prolapsadas, con trombosis, edema y proceso infeccioso. La piel y/o mucosa pueden necrosarse y ulcerarse. Caracterizada por la induración externa y el dolor intenso².
• Anemia ferropénica: niveles bajos de hierro por las pérdidas de sangre/hemorragias típicas de las hemorroides. Manifestado por cansancio generalizado, malestar/presión en el pecho al respirar, etc².
• Trombosis hemorroidal: formación redondeada y tensa en el margen anal, de color violáceo y dolorosa consecuencia de la formación de trombos dentro del sistema vascular de las hemorroides². Es doloroso los primeros días, pero luego comienza a ceder espontáneamente. Puede evolucionar de dos maneras la induración²:
  • El trombo se retrae, quedando una pequeña induración externa asintomática. Persisten las hemorroides y pueden complicarse nuevamente.
  • La piel que recubre la trombosis se necrosa, y el trombo drena espontáneamente. Puede sangrar, persistiendo la hemorroide.

TRATAMIENTO ²:

El tratamiento inicial en las hemorroides es un tratamiento médico. Sin embargo, cuando una hemorroide no se reduce en un plazo de 24-48 horas, podría requerir una escisión para aliviar el dolor que origina la presión.

El tratamiento médico comprende agentes para ablandar las heces o un mayor aporte de fibra, baños de asiento 3-4 veces al día con agua fría, con o sin sales en agua tibia y analgésicos tópicos. También podemos añadir a dicho tratamiento supositorios o cremas de hidrocortisona, para reducir la reacción inflamatoria alrededor de las hemorroides internas y externas, y sustancias que incrementen el bolo intestinal, acompañado de ejercicio y una mayor ingesta de líquidos.

Hay que evitar pasar demasiado tiempo en el baño y se deben devolver las hemorroides prolapsadas a su posición original.

Cuando las medidas generales resultan infructuosas, suele requerirse un tratamiento quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas engloban ligadura con bandas de goma, escleroterapia mediante inyección, criocirugía, electrocoagulación, fotocoagulación y hemorroidectomía. La mayoría de los profesionales recomiendan como tratamiento quirúrgico de primera línea la ligadura con banda de goma.

BIBLIOGRAFÍA

1. Biblioteca Nacional de Medicina de los EE. UU.Fisura anal [Sede Web]. medlineplus.gov; 2018-[actualizada el 24 de mayo de 2016; acceso 17 de abril de 2018]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001130.htm
2. Doughty D B, Broadwell J. Trastornos Gastrointestinales. En: colección Mosby de Enfermería Clínica. Madrid: Mosby/ Doyma; 1995.
3. Brady JT, et al. Treatment for anal fissure: Is there a safe option? The American Journal of Surgery. 2017;214:623.