Importancia de la enfermera referente para la implantación del programa de atención a la salud de las personas en centros residenciales

AUTORES

1. Vanessa Lafontana Gracia. Enfermera C.S. Grañén (Huesca). España.
2. Cristina Mateo Almudévar. Enfermera de planta H.S. Jorge (Huesca). España.
3. Nerea Moreno Apellaniz. Enfermera Servicio Aragonés de Salud (Huesca). España.
4. Sara Almazán Fernández. Enfermera de planta H.C.U. Lozano Blesa (Zaragoza). España.
5. Ana Becerril Marín. Enfermera de planta H.S. Jorge (Huesca). España.
6. Cristina Biarge Alcubierre. Enfermera Urgencias H.S. Jorge (Huesca). España.

RESUMEN

El Programa de Atención a la Salud de Personas en Centros Residenciales se implementó en Aragón en noviembre de 2022 como respuesta a la necesidad de mejorar la atención a los pacientes en residencias, especialmente tras la pandemia de COVID-19. Su objetivo es optimizar la comunicación entre los centros residenciales y los centros de salud, garantizando una atención continua, personalizada y adecuada para cada residente. Esto se logra a través de la inclusión de los residentes en programas de salud adecuados, el seguimiento continuo, y el registro detallado de las actividades realizadas.

El equipo de atención primaria (EAP) es responsable de la atención sanitaria de los residentes, coordinando esfuerzos con los profesionales de las residencias, ya sean contratados por la institución o no. Las enfermeras referentes juegan un papel clave en la organización y seguimiento del programa, asegurando la correcta implementación de actividades sanitarias, como la valoración integral de los residentes, el control de medicación, la prevención de caídas, y la colaboración con otros profesionales.

Además, se prioriza la formación del personal de atención directa y la mejora continua en la prestación de cuidados a las personas mayores y con discapacidades que habitan en los centros residenciales.

PALABRAS CLAVE

Atención primaria de salud, centros residenciales, enfermería, cuidado de la salud, enfermedades crónicas, promoción de la salud.

ABSTRACT

The Health Care Program for People in Residential Centers was implemented in Aragón in November 2022 in response to the need to improve care for patients in residential facilities, especially after the COVID-19 pandemic. Its goal is to optimize communication between residential centers and health centers, ensuring continuous, personalized, and appropriate care for each resident. This is achieved through the inclusion of residents in suitable health programs, continuous monitoring, and detailed recording of activities.

The Primary Care Team (EAP) is responsible for the healthcare of residents, coordinating efforts with the professionals from the residential facilities, whether contracted by the institution or not. Reference nurses play a key role in organizing and monitoring the program, ensuring the proper implementation of healthcare activities such as comprehensive assessments of residents, medication control, fall prevention, and collaboration with other professionals.

In addition, training for direct care staff is prioritized, along with continuous improvement in providing care for elderly individuals and those with disabilities living in residential centers.

KEY WORDS

Primary health care, residential facilities, nursing, health care, chronic diseases, health promotion.

DESARROLLO DEL TEMA

La epidemia Covid-19, ha puesto de manifiesto la necesidad de una atención más específica de los pacientes que viven en centros residenciales y la coordinación entre las distintas administraciones públicas. Por ese motivo, se desarrolla en Aragón, en noviembre de 2022, el Programa de Atención a la salud de personas en centros residenciales¹.

El objetivo es optimizar la comunicación entre el centro residencial y el centro de salud, mejorando la atención de los usuarios residenciales mediante su inclusión en programas adecuados, un seguimiento continuo y un registro detallado de las actividades para asegurar la continuidad de los cuidados. Además, se busca promover el uso de la plataforma Sircovid. También se ofrecerá apoyo formativo a través de sesiones específicas. Se proporcionará el contacto de la enfermera referente del centro para este programa. Se identificarán las áreas de mejora en la relación entre el EAP (Equipo de Atención Primaria) y el centro residencial, organizando reuniones entre las partes involucradas para abordar los problemas y buscar soluciones.

El Equipo de Atención Primaria es el responsable final de la atención sanitaria de las personas que tienen como domicilio habitual un centro residencial o un centro de discapacidad. Por tanto, la atención sanitaria en residencias debe estar integrada dentro de la labor habitual del Equipo de Atención Primaria de los profesionales referentes, médico de familia y enfermera, que tienen asignadas como población. Por este motivo es muy importante que cada persona que vive en estos centros regularice su situación de asignación de médico de familia y enfermera del centro de salud correspondiente donde se ubica el centro residencial. Se llevarán a cabo las actuaciones sanitarias necesarias con el fin de proveer los cuidados avanzados en la atención clínica directa en el ámbito de la atención individual y comunitaria tanto en lo que se refiere a su gestión como en la planificación y desarrollo, de acuerdo a las necesidades de los residentes. Además, es necesario implantar las competencias vinculadas con la salud pública y comunitaria, relativas al diseño de programas de educación para la salud, vigilancia epidemiológica y medioambiental y atención en situaciones de emergencia. En relación a la atención a pacientes en el entorno residencial se consideran áreas prioritarias de atención sanitaria por parte del Equipo de Atención Primaria las orientadas a:

• Identificar las necesidades de salud de esta población y proporcionar la correcta respuesta a la atención de sus cuidados sanitarios.
• Responder eficazmente a las necesidades de esta población en relación con sus enfermedades crónicas prevalentes, las situaciones de discapacidad, de riesgo de enfermar y de fragilidad.
• Desarrollar estrategias de intervención centradas en la promoción de la salud comunitaria, la prevención de la enfermedad y la promoción de la autonomía personal.
• Garantizar la continuidad de la atención y los cuidados mediante la gestión efectiva y la coordinación de los recursos humanos y materiales disponibles.
• Coordinar el funcionamiento de los equipos multiprofesionales del centro de salud, de Salud Pública y de la propia entidad residencial. La prestación de la atención sanitaria dependerá de la existencia o no de profesionales sanitarios propios en los centros residenciales o de discapacidad:
• Si existen profesionales sanitarios contratados por la residencia, el EAP debe coordinarse con los profesionales del centro residencial para la atención a las personas que allí viven, en un entorno de colaboración y con las responsabilidades compartidas. Se definirá y protocolizará el modelo de colaboración profesional a desarrollar entre el personal propio del centro y el del EAP, que incluirá las acciones necesarias para garantizar la atención individualizada de personas residentes de acuerdo a sus necesidades de cuidados, la gestión y prestación de cuidados especializados y básicos, la gestión de casos, el modo de comunicación entre ambos equipos (tipo de información a intercambiar, vía de comunicación y periodicidad), los sistemas de información a compartir (SIRCOVID y HCE), la colaboración en la formación del personal de atención directa de la residencia y las medidas de prevención y acciones promotoras de salud orientadas a la vida cotidiana de las personas residentes.
• Si no existen profesionales contratados por la residencia la responsabilidad de la atención sanitaria corresponde al EAP, incluida la atención continuada en el horario de funcionamiento habitual del centro de salud sin perjuicio de que ésta se asuma por otros dispositivos fuera de ese horario (061 Aragón).

Para el desarrollo del “Programa de atención a la salud de personas en centros residenciales” es preciso la organización de todo el E.A.P.

• Los coordinadores de los centros de salud, médico y enfermera.

• Los profesionales del centro de salud (médico y enfermera) responsables de la prestación asistencial en las residencias de la zona.

• La enfermera referente de este programa en cada EAP con residencias en su zona de salud, que será la responsable de organizar la implantación, seguimiento y evaluación de las actividades incluidas en dicho programa. Funciones de la Enfermera referente del Programa de Atención a la Salud de Personas en Centros Residenciales en relación con los cuidados sanitarios:

• Obtener y proporcionar a los profesionales del EAP información de la estructura y el funcionamiento de los centros residenciales en la zona básica de salud.

• Analizar la situación de salud de los residentes del centro, número de personas residentes y necesidad de actividad programada en consulta presencial /no presencial con horario y agenda.

• Colaborar con el equipo referente de atención comunitaria del EAP para llevar a cabo acciones comunitarias en centros residenciales.

• Coordinar la puesta en marcha del “Programa de atención a la salud de personas en centros residenciales”.

• Coordinar las actuaciones necesarias dentro del EAP para la prestación de la atención sanitaria, control y seguimiento de la actividad de atención programada en centros residenciales, que incluye:

1. Valoración integral, donde se incluye la identificación de necesidades básicas como respiración, alimentación, eliminación, movilidad, higiene y cuidados de la piel, aprender y desarrollar valores y creencias².

2. Control de la medicación y adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.

3. Valoración nutricional de todo paciente institucionalizado.

4. Valoración de seguridad del paciente incluido el riesgo de caídas.

5. Detección de problemas sociales y colaboración con trabajo social.

6. Gestión de casos: seguimiento tras el alta hospitalaria

7. El registro en historia clínica de las intervenciones sanitarias en residentes.

8. Proponer y revisar las agendas de atención presencial y no presencial programadas de personas en residencias.

9. Proponer indicadores de evaluación del programa en el Acuerdo de Gestión Clínica del EAP para evaluar los resultados de la atención sanitaria prestada y priorizar las áreas de mejora con todos los miembros del equipo de atención de la residencia del centro de salud.

10. Proporcionar las indicaciones necesarias sobre higiene, prevención y control de la infección y evaluar las condiciones individuales (sociales, contexto y capacidades) para llevar a cabo el aislamiento requerido³.

La tipología de los pacientes que residen en centros residenciales puede ser de varios tipos:

– Personas mayores autónomas e independientes.

– Personas mayores con pérdida de autonomía personal/fragilidad.

– Personas con multimorbilidad/Pacientes crónicos complejos.

– Personas con procesos demenciales (Alzheimer, demencias vasculares y otras) o con enfermedad mental o discapacidad intelectual con deterioro cognitivo.

– Personas con discapacidad física y/o sensorial y/o intelectual.

– Personas en fase final de vida.

Es muy importante la organización en la prestación de la asistencia sanitaria. Será prioritario identificar a la población residente. Cada persona que vive en una residencia debe tener actualizada su situación de asignación de médico/a y enfermero/a del centro de salud correspondiente a la Zona Básica de Salud en la que se encuentra la residencia.

Cada centro de salud debería organizar la atención sanitaria a las personas cuyo domicilio habitual es un centro residencial.

Contamos además con diferentes tipos de centros residenciales que condicionarán, a su vez, la organización de la asistencia. Dependiendo del modelo de prestación sanitaria tenemos:

– Residencias para personas mayores y personas con discapacidad con profesionales sanitarios contratados por la residencia.

– Residencias para personas mayores y personas con discapacidad sin profesionales sanitarios contratados por la residencia.

– Residencia para personas mayores y personas con discapacidad del IASS con profesionales sanitarios.

La enfermera referente de cada centro de salud deberá ser responsable de:

1. Coordinar la formación de apoyo a los trabajadores de la residencia sobre cuidados básicos, y los temas que se derivan de una actualización y nueva organización de acuerdo a la implantación del Programa de atención a personas mayores en centros residenciales.

2. Revisar periódicamente la actividad realizada para garantizar los cuidados de las personas residentes.

3. Proponer y revisar las agendas programadas para la atención de los residentes con los equipos del centro de salud responsables de la atención en centros residenciales, visibilizando el tipo y número de actos necesarios para llevar a cabo la atención a dichas personas.

4. Elaborar los informes de implantación y seguimiento del programa de atención a personas en residencias

BIBLIOGRAFÍA

1. Regato Pajares P, Villacañas Novillo E, López Higuera MJ, Acosta Benito MA. Atención Primaria y personas mayores en las residencias: propuestas de mejora tras la experiencia durante la pandemia. Rev Clin Med Fam [Internet]. 2023 [citado 2025 Jun 9];16(1):24-32. Disponible en: https://dx.doi.org/10.55783/rcmf.160105
2. Gobierno de Aragón. Libro del Programa de Atención a Enfermos Crónicos Dependientes. Zaragoza: Gobierno de Aragón; 2020. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/LIBRO%20Programa%20de%20Atencion%20a%20Enfermos%20Cronicos%20Dependientes.pdf/f3fb7d4b-3db9-cc72-16fe-d7c5017c6795
3. Gobierno de Aragón. Resolución de 18 de septiembre de 2020. Zaragoza: Gobierno de Aragón; 2020. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/2523242/resolucion18setp20+%282%29.pdf/1fd64745-56b4-deee-537a-109e952751b3?t=1664799620483