Artículo monográfico. Heparina de bajo peso molecular

5 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Natalia Carrillo Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
  2. Ana Mª Sánchez Oliván. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
  3. María Sánchez Latorre. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
  4. Manuel Peinado Gallego. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
  5. Cristina Larramona Pueyo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.

 

RESUMEN

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son moléculas obtenidas a partir de heparinas no fraccionadas. Son una clase de fármacos anticoagulantes que se utilizan para la prevención y el tratamiento de la trombosis venosa (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) y del infarto de miocardio.

Actualmente en España hay 5 tipos de HBPM: enoxaparina, dalteparina, tinzaparina, bemiparina y nadroparina. Debido a que pueden administrarse por vía subcutánea permiten el tratamiento ambulatorio. Esto supone una ventaja frente a la administración de heparina no fraccionada, la cual requiere la hospitalización del paciente. El personal de enfermería es el encargado de realizar esta intervención

PALABRAS CLAVE

Heparina bajo peso molecular, coagulación, educación sanitaria, enfermería.

ABSTRACT

Low molecular weight heparins (LMWH) are molecules obtained from unfractionated heparins. They are a class of anticoagulant drugs used for the prevention and treatment of venous thrombosis (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) and myocardial infarction. Currently in Spain there are 5 types of LMWH: enoxaparin, dalteparin, tinzaparin, bemiparin and nadroparin. Because they can be administered subcutaneously, they allow for outpatient treatment. This is an advantage over unfractionated heparin, which requires hospitalisation. The nursing staff is in charge of performing this intervention.

KEY WORDS

Heparin low molecular weight, coagulation, health education, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La heparina de bajo peso molecular es un tipo de anticoagulante que se prepara a partir de la heparina no fraccionada. Es extraída de la mucosa intestinal porcina o de pulmones bovinos a través de la despolimerización química o enzimática. Una vez administrada se excreta por vía renal; y mientras más pequeño es el peso molecular, más lenta es su eliminación. Es el fármaco anticoagulante más ampliamente utilizado hoy en día. Desde su aparición es el tratamiento de elección para la prevención de la enfermedad tromboembólica (trombosis venosa o embolia pulmonar) después de una cirugía o una inmovilización. Las moléculas de heparina con pesos moleculares entre 4.000 y 6500 d reciben el nombre de heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Esta fracción tiene efecto inhibitorio sobre los factores de coagulación activados1,2.

Los factores de coagulación son todas aquellas proteínas originales de la sangre que participan y forman parte del coágulo sanguíneo. La formación de estos coágulos se va a lograr mediante 3 vías; la intrínseca, la extrínseca y la común. Son doce los factores de coagulación, nombrados con números romanos.

La cascada de coagulación consiste en una serie de pasos en los que una proteasa se escinde y posteriormente activa la siguiente en la secuencia. Dado que cada proteasa puede activar varias moléculas de la siguiente proteasa de la serie, esta cascada biológica se amplifica. El resultado de estas reacciones es la conversión de fibrinógeno, una proteína soluble, en hilos insolubles de fibrina. Junto a las plaquetas, los hilos fibrina son los que forman un coágulo de sangre estable3.

La antitrombina (AT), un inhibidor de la serina proteasa, es el principal inhibidor plasmático de las proteasas de la coagulación.​ Las heparinas de bajo peso molecular inhiben el proceso de coagulación uniéndose a la antitrombina mediante una secuencia de pentasacáridos. Esta unión conduce a un cambio conformacional de la AT que aumenta la velocidad a la que inhibe el factor de coagulación X). Una vez disociado, la HBPM es libre para unirse a otra molécula de antitrombina e inhibir más factor X. A diferencia de la AT activada por heparina, la AT activada por HBPM no puede inhibir la trombina (factor IIa), sino que solo puede inhibir el factor de coagulación Xa3,4.

Las HBPM tienen una farmacocinética y un efecto anticoagulante más predecible, su uso es generalmente más recomendable en pacientes con embolia pulmonar severa​ o para el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda. En comparación con la no intervención, el tratamiento profiláctico de pacientes médicos hospitalizados que utilizan HBPM reduce el riesgo de tromboembolismo venoso, en particular de la embolia pulmonar3.

Más recientemente, estos agentes han sido evaluados como anticoagulantes en síndrome coronario agudo (SCA) gestionado por intervención percutánea (PCI).

El uso de HBPM debe ser monitorizado en pacientes con peso extremo o con disfunción renal. También pueden ser utilizadas para mantener la permeabilidad de las cánulas y las derivaciones en pacientes con diálisis3,4.

Las HBPM están contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad a las heparinas, en aquellos con úlcera gastroduodenal aguda, hemorragia cerebral, alteraciones graves de la coagulación, trombopenia grave o traumatismos graves del sistema nervioso central (SNC), los ojos o los oídos.

Las HBPM pueden interactuar con otros fármacos que actúan sobre la hemostasia, como el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), otros anticoagulantes, los trombolíticos, etc. Deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática3,4.

Antídoto:

En situaciones clínicas en las que es necesario neutralizar el efecto antitrombótico de las HBPM, la protamina se utiliza para neutralizar la heparina al unirse a ella. Sin embargo, la protamina parece neutralizar solo parcialmente la actividad antifactor Xa de las HBPM. Debido a que el peso molecular de la heparina afecta su interacción con protamina, es probable que la falta de neutralización completa del antifactor Xa se deba a una reducción de la unión de la protamina a las porciones de las HBPM en la preparación. La protamina es un medicamento que requiere un alto nivel de precaución cuando se usa 3.

INDICACIONES:

Actualmente en España están comercializadas cinco heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Enoxaparina, Dalteparina, Bemiparina, Nadroparina y Tinzaparina. Aunque presentan algunas diferencias en cuanto a peso molecular, efecto Xa/IIa y método de fraccionamiento, no muestran diferencias relevantes en su actividad. Las indicaciones autorizadas en España para el uso de estas heparinas son las siguientes 3:

Enoxaparina:

Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general y en pacientes no quirúrgicos inmovilizados, cuya situación pueda definirse de riesgo moderado o elevado.

Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea en la hemodiálisis.

Tratamiento de la trombosis venosa establecida (con o sin embolia pulmonar).

Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, administrada conjuntamente con aspirina.

Tratamiento de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del segmento ST (IAMEST) incluyendo pacientes que van a ser tratados farmacológicamente o sometidos a Intervención Coronaria Percutánea (ICP) 4,5.

Dalteparina:

Tratamiento de la trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar.

Prevención de los coágulos del sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis y hemofiltración en los enfermos con insuficiencia renal crónica.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía.

Tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes no quirúrgicos inmovilizados, cuya situación pueda definirse como de riesgo moderado o elevado.

Prevención secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en pacientes oncológicos con trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar4,6.

Bemiparina:

Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida, con o sin embolismo pulmonar.

Prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes sometidos a cirugía general y ortopédica.

Prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes no quirúrgicos con riesgo elevado o moderado.

Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea durante la hemodiálisis.

Prevención secundaria de la recurrencia de tromboembolismo venoso en pacientes con trombosis venosa profunda y factores de riesgo transitorios4,7.

Nadroparina:

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica, asociada con cirugía general y cirugía ortopédica. Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes no quirúrgicos inmovilizados, cuya situación pueda definirse como de riesgo moderado o elevado.

Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea (CCE) en hemodiálisis. Tratamiento de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores con o sin embolia pulmonar.

Tratamiento de la angina inestable y el infarto de miocardio sin onda Q4,8.

Tinzaparina:

Tratamiento de la trombosis venosa y la enfermedad tromboembólica incluyendo la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar.

Prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes sometidos a cirugía general u ortopédica.

Prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes no quirúrgicos con riesgo elevado o moderado.

Prevención de la coagulación en el sistema extracorpóreo en los circuitos de hemodiálisis, en pacientes sin riesgo hemorrágico conocido.

Tratamiento prolongado del tromboembolismo venoso sintomático y prevención de recurrencias en pacientes con cáncer activo4,9.

EFECTOS ADVERSOS:

El efecto adverso más grave y frecuente son las hemorragias. El riesgo de hemorragia está relacionado con la dosis administrada (a mayor dosis mayor probabilidad), a esto se suma las características del paciente y sus comorbilidades asociadas, o uso de otros fármacos con riesgo hemorrágico. Las hemorragias más frecuentes suelen ser las gastrointestinales, seguidas de musculares, retroperitoneales y cerebrales, siempre en ese orden. En los casos de hemorragia grave puede ser necesaria la administración de sulfato de protamina para controlarlas1.

Otra complicación grave que puede aparecer es la trombocitopenia inducida por heparina, que suele aparecer entre los 5 y 21 días tras el inicio de la utilización del fármaco. Se recomienda llevar a cabo un recuento de plaquetas en el día de inicio del tratamiento con heparina y luego de forma regular hasta la finalización del mismo. Se debe sospechar cuando el número de plaquetas baja un 50% o el paciente sufre nuevos episodios de trombosis. Si la sospecha es alta, se debe suspender el tratamiento con heparina1,3.

Otro efecto secundario es la hiperpotasemia. La probabilidad de padecerla aumenta cuando lo hace la duración del tratamiento, es por ello que se recomienda monitorear los niveles de electrolitos séricos en pacientes de riesgo (pacientes renales, diabéticos, que hayan sufrido acidosis metabólica o tengan el potasio plasmático elevado)1.

Por último, la heparina puede causar osteoporosis sobre todo aquellos pacientes que la usan durante largos periodos de tiempo.

ENFERMERIA Y LA ADMINISTRACIÓN DE HBPM:

La administración subcutánea de heparina es una intervención de enfermería que se encuadra dentro de los problemas interdependientes, es decir enfermería interviene colaborando con otros profesionales de la salud, en este caso en la administración del tratamiento pautado por el facultativo. Los objetivos de esta intervención enfermera basada en el conocimiento y el juicio clínico, es asegurar una correcta absorción del fármaco, prevenir o detectar precozmente posibles complicaciones y minimizar los efectos adversos para asegurar la comodidad y seguridad del paciente. Por todo esto el personal de enfermería debería mantenerse al día en las mejores prácticas de esta técnica, para minimizar el riesgo de eventos adversos para sus pacientes.

La administración de HBPM puede producir complicaciones locales de diversa consideración: desde equimosis o hematomas superficiales, necrosis de piel y tejido subcutáneo, hasta importantes hematomas de pared con graves repercusiones hemodinámicas para el paciente11.

 

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN:

  • Presentar al paciente, comprobar su identidad y posibles alergias.
  • Informar al paciente y familia de la técnica que se va a realizar.
  • Preservar la intimidad del paciente.
  • Colocar al paciente en una posición cómoda, preferentemente decúbito supino.
  • Lavarse las manos y colocarse los guantes.
  • Elegir la zona de punción: optar por tejido subcutáneo de la pared abdominal por su mayor grosor y su menor actividad muscular. Otras localizaciones alternativas son la cara lateral externa y posterior de los brazos y la cara lateral y superior externa de los muslos. Si la dosis es cada 24 horas los días pares se administrará en el hemiabdomen derecho y los días impares en el izquierdo. Si es cada 12 horas alternar hemiabdomen derecho por la mañana y hemiabdomen izquierdo por la tarde. Evitar la inyección en zonas varicosas o con hematomas, lunares, cicatrices o tatuajes.
  • Desinfectar la zona con un antiséptico.
  • Retirar el capuchón de la jeringa precargada sin expulsar la burbuja de aire.
  • Coger un pliegue entre los dedos pulgar e índice con la mano no dominante, en pacientes obesos no es necesario.
  • Introducir la aguja formando un ángulo de 90º y sin soltar inyectar lentamente el contenido de la jeringa durante al menos 10 segundos. En personas delgadas puede introducirse la aguja con un ángulo de 45.
  • Extraer la aguja y soltar el pliegue.
  • No frotar ni masajear la zona de punción después de la inyección.
  • Activar el dispositivo de seguridad presionando el émbolo de la aguja.
  • Desechar la aguja en el contenedor de residuos punzantes.
  • Retirarse los guantes y lavarse las manos.

 

Otra de las competencias propias de la profesión enfermera es la educación sanitaria. Muchos pacientes tendrán que continuar en su domicilio con la administración de HBPM. El objetivo de enfermería será ofrecer la educación sanitaria necesaria para conseguir que el paciente conozca su enfermedad y que realice las acciones necesarias para el cumplimiento del tratamiento. Se le enseñará antes de que se vaya de alta hospitalaria el automanejo de las jeringas precargadas, así como a identificar los posibles efectos adversos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rojano R, Soto MJ. Compendio de enfermedad tromboembólica venosa. 2 ed. Barcelona: Elsevier; 2023.
  2. Agustí A, Alemany C, Lalueza P, Bosch M. Heparinas de bajo peso molecular. Boletín de Información Terapéutica de la Generalitat de Catalunya [Internet]. 2009 [citado 21 Feb 2024]; 21(8):43-48. Disponible en: https://docplayer.es/5948122-Heparinas-de-bajo-peso-molecular.html#google_vignette
  3. Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Guía de Enfermedad Tromboembólica Venosa [Internet]. 1 ed. Granada: Ediciones K&L; 2021. [citado 21 Feb 2024]. Disponible en : https://www.capitulodeflebologia.org/pdf/Guia-de-Enfermedad-Tromboembolica-Venosa.pdf#page=34
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  5. Clexane. Ficha técnica del medicamento. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS. Agencia española del medicamento y productos sanitarios (AEMPS) [citado 21 Feb 2024]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/62472/FichaTecnica_62472.html
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  8. Fraxiparina. Ficha técnica del medicamento. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS. Agencia española del medicamento y productos sanitarios (AEMPS) [citado 22 Feb 2024]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/58496/FichaTecnica_58496.html
  9. Innohep. Ficha técnica del medicamento. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS. Agencia española del medicamento y productos sanitarios (AEMPS) [citado 22 Feb 2024]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/77153/FichaTecnica_77153.html
  10. Páramo JA, Lozano ML, González JR, Mateo J. Estado actual del diagnóstico y tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Med Clin [Internet]. 2022 [Consultado 22 Feb 2024]; 158.2. Disponible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/HIT-Med-clin-2022%20(1).pdf

 

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