Caso clínico: las consecuencias del conflicto parental en las unidades de salud mental infanto-juvenil

AUTORES

1. Isabel Pilar ROS-CARDO. Enfermera con Máster en Ciencias de la Enfermería en la Universidad Jaime I. CRP San Juan de Dios (Teruel). España.
2. Nerea MARTÍN-SANGÜESA. Enfermera con Experto en Geriatría y Longevidad para Enfermería en Universidad Antonio de Nebrija. CRP San Juan de Dios (Teruel). España.
3. Paula Nerea NAVARRO-PALACIO. Enfermera con Experto en Quirófano en Universidad Autónoma de Barcelona. CRP San Juan de Dios (Teruel). España.
4. Kevin Andrés DE MOYA-SANTOS. Enfermero Especialista en Salud Mental. CRP San Juan de Dios (Teruel). España.

RESUMEN

En las Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) se observa que el divorcio o separación de los padres supone un factor estresante en la infancia. Los niños con mayor riesgo de sufrir consecuencias perjudiciales para la salud mental son los expuestos a un alto nivel de conflictos interparentales después de la separación. Las investigaciones demuestran que la seguridad emocional y la eficacia de afrontamiento de los niños median el impacto de los conflictos en su salud mental. A través de la exposición del presente caso clínico se pone de manifiesto la importancia de actuación de la enfermera de salud mental en el acompañamiento de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Conflicto parental, niños, salud mental, diagnóstico de enfermería, enfermera salud mental.

ABSTRACT

In the Child and Adolescent Mental Health Units (USMIJ) it is observed that divorce or separation of parents is a stressor in childhood. Children most at risk of detrimental mental health consequences are those exposed to a high level of interparental conflict after separation. Research shows that children’s emotional safety and coping effectiveness mediate the impact of conflict on their mental health. Through the presentation of this clinical case, the importance of the mental health nurse in the accompaniment of these patients is highlighted.

KEY WORDS

Parental conflict, children, mental health, nursing diagnosis, mental health nurse. 

INTRODUCCIÓN

Según los datos publicados en el INE en julio del 2023, en España en el año 2022 hubo 81.302 divorcios, un 6,4% menos que en el año anterior. La custodia compartida fue otorgada en el 45,5% de los casos de divorcio de parejas con hijos, 2,3 puntos más que el año anterior¹. A nivel de Aragón, en el 2022 se experimentó un aumento en las disoluciones matrimoniales con respecto al año anterior. Hubo un total de 2.245 disoluciones, lo que representa un incremento del 6,6%².

La familia es considerada como la célula base de la sociedad por su papel en el cumplimiento de importantes funciones afectivas, educativas y socioeconómicas. Pero en la actualidad se ha visto afectada por el fenómeno del divorcio (uniones legales estables) o separación (uniones consensuales), donde la mayoría llegan a ser nocivos para cada uno de los miembros de la familia, causando mayor impacto en los hijos³.

Los conflictos parentales se refieren a las diferencias y desacuerdos que surgen entre padres en la crianza de sus hijos. Estos conflictos pueden abordar una variedad de temas, desde la disciplina y la educación hasta la gestión del tiempo y las decisiones financieras⁴.

El divorcio o separación de la pareja es un acontecimiento negativo que afecta en mayor medida a los hijos de la pareja y en los cuales pueden aparecer afectaciones en el área emocional, escolar, social y familiar³.

En la mayoría de estos casos, los menores acuden a las consultas de salud mental, donde el equipo formado por psiquiatra, psicólogo clínico, trabajadora social y enfermera valora y realiza un seguimiento de dichos pacientes. Las intervenciones van dirigidas a su afrontamiento adaptativo en respuesta a los eventos que puedan reforzar su seguridad emocional y su eficacia de afrontamiento. Las investigaciones demuestran que la seguridad emocional y la eficacia de afrontamiento de los niños median el impacto de los conflictos en su salud mental⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niña de 9 años derivada a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) en diciembre del 2022 por médico de atención primaria por tristeza. Previamente había sido tratada por el mismo motivo por una psicóloga privada (2020-2022). El caso ha sido abordado principalmente por enfermería excepto en una sesión, que fue atendida por el psicólogo clínico de la unidad. Desde que se inició su seguimiento se han realizado 20 visitas en total con visitas domiciliarias a ambos progenitores.

A nivel familiar, sus padres están separados y la custodia la tiene su madre de 38 años. Su padre de 37 años de origen ecuatoriano, tiene visitas reguladas con la menor los fines de semana alternos. La menor reside con su madre y su abuela de 61 años de edad. Residía también con la menor su abuelo que falleció en abril del 2024 a los 72 años de edad. Su padre reside con su hermana de 42 años. Según refiere la menor cuando acude al domicilio duerme con su padre por no disponer de cuarto propio en el domicilio del mismo. Además, algunos fines de semana que tiene que ir con su padre, acuden con la pareja de su tía paterna que tiene dos hijos de 13 y 11 años con los cuales tiene custodia compartida. Cuando los hijos de la pareja de su tía no están, la menor duerme en el dormitorio de los mismos, pero si están le habilitan una zona donde dormir en el salón del domicilio.

La menor manifiesta problemas para expresar sus emociones cuando está con su padre, falta de credibilidad en lo que la niña expresa, formas inadecuadas de comunicación (gritos por parte del padre) y en general dejación de funciones por parte de éste hacia ella. Con la tía paterna, refiere que tiene una relación cordial y con la pareja de la tía manifiesta buena relación y que cuando está con él, realizan actividades lúdicas juntos como acudir al parque, dar un paseo, etc.

A nivel educativo, la menor está matriculada en 4º de Educación Primaria con unas notas notables y sobresalientes.

A nivel social, la menor tiene buenas relaciones de amistad entre iguales. Realiza actividades extraescolares de fútbol, baloncesto y catequesis.

Evolución:

Desde el inicio del seguimiento, la menor ha verbalizado esta problemática con su progenitor y que siente que él no pasa tiempo con ella durante las correspondientes visitas. Refiere que durante estancia en domicilio del padre hay cuidados escasos, durmiendo el padre durante todo el día y cuando él no puede cuidarla va a casa de la tía paterna con su pareja, siendo estos los cuidadores principales cuando se realizan las visitas al padre. Siente que la comunicación con el padre no es adecuada, que recibe malas contestaciones por su parte y que no es capaz de verbalizar sus problemas hacia él. Además, de no hacer actividades lúdicas con ella, teniendo que permanecer en la casa todo el fin de semana.

Desde hace unos meses, la menor presenta problemas fisiológicos sobre todo a nivel digestivo y emocional (ansiedad) a la hora de tener que ir con su padre los fines de semana. También, presenta  disminución del apetito y dificultad en la conciliación del sueño.

Estos síntomas físicos se presentan en contexto de anticipación de las visitas con el progenitor, durante la semana que precede a la visita del fin de semana, no apareciendo el resto de semanas. Respecto a los patrones de autocuidado es independiente y adecuada en la realización de los mismos.

Todo ello conlleva que se tengan que personar en el cuartel de su municipio para que testifiquen que la propia niña es la que no quiere ir. Todo ello, ha generado más situaciones de conflicto entre los padres y gran malestar en la menor.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Se realiza la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon:

1. Percepción/mantenimiento de la salud: Presenta conciencia de enfermedad en cuanto a la sensación de intenso malestar y la incapacidad funcional que conlleva, dificultades para la gestión del malestar e inestabilidad emocional. Refiere dolor abdominal los días previos a las visitas con su padre. No hábitos tóxicos.
2. Nutricional/metabólico: IMC bajo. Reconoce la disminución del apetito.
3. Eliminación: Enuresis secundaria.
4. Actividad/ejercicio: Realiza ejercicio en las actividades extraescolares como son el fútbol y baloncesto.
5. Sueño/descanso: Insomnio de conciliación. Duerme con la madre y un punto de luz.
6. Cognitivo/perceptivo: Discurso centrado en las dificultades en la relación con el progenitor con sensación de caos cognitivo. Refiere estar bien con la madre.
7. Autopercepción/autoconcepto: Sensación constante de tristeza.
8. Rol/relaciones: Buena relación con iguales. Red de apoyo familiar materna adecuada.
9. Sexualidad/Reproducción: Sin alteraciones.
10. Adaptación/tolerancia al estrés: Dificultades para la gestión del malestar e inestabilidad emocional.
11. Valores/creencias: Sin alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se elabora el plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) 2021-2023 para la formulación de diagnósticos, se establecen los resultados empleando la 6ª edición de la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Clasification)11 y las intervenciones utilizando la 7ª edición de la clasificación de intervenciones de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification). Los indicadores de resultados se acompañan de dos mediciones en el tiempo: una durante la valoración (PV) y otra al alta (PA). La puntuación se basa en una escala tipo Likert en la que 1 es la peor puntuación posible y 5 es la máxima puntuación posible.

A continuación, se exponen los diagnósticos de enfermería más importantes y que se trabajaron con mayor insistencia, aunque también cabría mencionar que se podrían establecer otros diagnósticos relacionados con el patrón del sueño, autopercepción y rol-relaciones.

Diagnósticos de Enfermería:

00292 CONDUCTAS INEFICACES PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD

• NOC – 1302 AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS Indicador:
  • 130201 Identifica patrones de superación eficaces.
  • 130201 Identifica patrones de superación ineficaces.
  • 130212 Utiliza estrategias de superación efectivas.
  • 130215 Busca ayuda profesional de forma adecuada.
• NIC – 5230 MEJORAR EL AFRONTAMIENTO.
• NIC – 6610 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS.

00016 DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA

• NOC – 0503 ELIMINACIÓN URINARIA Indicadores:
  • 050331 Micción frecuente.
  • 050312 Incontinencia urinaria.
• NIC – 0590 MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA.

0095 INSOMNIO

• NOC – 0004 SUEÑO Indicadores:
  • 000401 Horas de sueño.
  • 000403 Patrón de sueño.
  • 000404 Calidad de sueño.
  • 000418 Duerme toda la noche.
  • 000406 Sueño interrumpido.
  • 000421 Dificultad para conciliar el sueño
• NIC – 1850 MEJORAR EL SUEÑO.

00146 ANSIEDAD

• NOC – 1402 AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD Indicadores:
  • 140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
  • 140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
  • 140208 Refiere disminución de la duración de los episodios.
  • 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de la ansiedad.
• NIC – 5820 DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD.
• NIC – 4860 TERAPIA DE REMINISCENCIA.
• NIC – 5900 DISTRACCIÓN.
• NIC – 4330 TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO.
• NIC-    5880 TÉCNICA DE RELAJACIÓN.
• NIC – 0200 FOMENTO DEL EJERCICIO.

00069 AFRONTAMIENTO INEFICAZ

• NOC – 1302 AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS Indicadores:
  • 130201 Identifica patrones de superación eficaces.
  • 130202 Identifica patrones de superación ineficaces.
  • 130215 Busca ayuda profesional de forma adecuada.
• NIC – 5340 PRESENCIA.
• NIC – 4920 ESCUCHA ACTIVA.
• NIC – 4480 FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD.
• NIC – 5390 POTENCIACIÓN DE LA AUTOCONCIENCIA.
• NIC – 4360 MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA.
• NIC – 5240 ASESORAMIENTO.
• NIC – 5270 APOYO EMOCIONAL.
• NIC – 6160 INTERVENCIÓN EN CASOS DE CRISIS.

RESULTADOS

La familia es muy importante para el desarrollo de los niños, siendo el divorcio un evento de vida con un alto nivel de estrés para toda la familia. Los niños dependen de los padres y se encuentran en desventaja durante el divorcio porque está fuera de su control, generando una variedad de afecciones de salud mental, incluidos trastornos emocionales y de conducta, bajo rendimiento escolar, depresión, ansiedad, ideación suicida, intento de suicidio, angustia, tabaquismo y abuso de sustancias. Respalda la importancia de la intervención temprana y el apoyo continuo para los niños y adolescentes afectados por el divorcio confirmando el aumento de problemas de salud mental en menores después del divorcio de los padres^5,6.

Revisando la literatura, se observa que las experiencias adversas en la infancia (ACEs) están relacionadas con problemas de salud mental en adolescentes, siendo necesario tratarlo con anterioridad para evitar trastornos de salud mental, siendo el divorcio parental un factor de riesgo importante. Por ello, se respalda la importancia de las intervenciones enfermeras para prevenir y abordar los problemas de salud mental en adolescentes que han experimentado ACEs⁶.

En el estudio de Tullius et al refuerza la importancia de la intervención temprana y el apoyo a los menores durante y después del proceso de divorcio. Resaltando la persistencia de los efectos del divorcio en la salud mental, lo que justifica la necesidad de un seguimiento a largo plazo⁷.

Hay varios estudios que relacionan el divorcio con el rendimiento académico, así como incluso el abandono escolar. También, el nivel educativo de los padres y los factores socioeconómicos influyen en su rendimiento. Es importante reconocer la complejidad del problema y la necesidad de considerar múltiples factores al diseñar intervenciones de actuación^8-9.

Tay-Karapas et al elaboraron un grupo experimental con un Programa Piloto de Adaptación de Adolescentes al Divorcio Parental (AAPPD) orientado a mejorar diversos indicadores de adaptación como la satisfacción vital, afecto positivo y afecto negativo. Reconoce la necesidad de evaluar múltiples dimensiones del bienestar subjetivo para comprender completamente la adaptación al divorcio, mostrando la efectividad de la intervención en la reducción del afecto negativo, lo que puede ser un objetivo relevante para las intervenciones enfermeras¹⁰.

En Alicante se realizó un estudio sobre el impacto del divorcio en la calidad de vida en niños entre 8 y 12 años. Demostrando que los niños con padres casados muestran mayor calidad de vida percibida que aquellos con padres divorciados. En cambio, cuando los niños presencian discusiones entre los padres después del divorcio, su calidad de vida es menor. Confirmando la existencia de diferencias significativas en la calidad de vida infantil en función de la estructura familiar, mostrando la relación entre la salud infantil percibida y la conflictividad entre los padres tras el divorcio. Haciendo especial hincapié en que los profesionales sanitarios proporcionen pautas a los padres que están inmersos en un proceso de ruptura de pareja para prevenir problemas de salud en los hijos y para facilitar a los niños una mejor adaptación a la nueva situación familiar¹¹.

CONCLUSIONES

En el caso clínico se observa que a lo largo del seguimiento en la USMIJ en este año y medio la menor ha sido atendida por más profesionales como psicólogo clínico y trabajadora social, pero en la mayor parte por la enfermera especialista en salud mental. Su evolución ha sido muy favorable desapareciendo la enuresis secundaria. Además, controlando el insomnio llegando a dormir en la actualidad sola sin necesidad de luz ni otras alternativas. También con el control de la ansiedad mediante técnicas de relajación y de afrontamiento de problemas.

En las consultas de enfermería de seguimiento de la paciente se realiza la escucha activa, se aportan técnicas de afrontamiento y de expresión de problemas hacia su padre. Tras inicio de las visitas con progenitor cambio de conductas como mostrar su negativa, pesadillas y enuresis que posteriormente mejoró. Además, se enseñan técnicas de relajación para disminuir síntomas previos a las visitas. También, se fueron abordando las pesadillas, dormir sola, la luz y finalmente, el no uso de medicación para conciliación del sueño.

Aunque en la actualidad las demandas por ambos progenitores son más de tipo burocrático por informes por problemas de custodia o permisos, que anteriormente afectan negativamente a la menor en todos los ámbitos, se observa que con el seguimiento de la enfermera en la unidad se muestra con mayor estabilidad emocional y mejoría afectiva. A pesar de todo ello, continúa en seguimiento en la unidad.

Los resultados confirman la importancia de la atención temprana y apoyo a niños para poder prevenir problemas de salud mental futuros. Haciendo especial hincapié de qué los profesionales sanitarios especializados proporcionan pautas a los padres divorciados para prevenir problemas de salud en los hijos, facilitando una mejor adaptación a la nueva situación familiar.

BIBLIOGRAFÍA

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